醫(yī)用心臟輔助設(shè)備臨床應(yīng)用指南引言近年來，隨著心血管疾病診療水平的提高，終末期心力衰竭患者數(shù)量持續(xù)增加，心臟移植作為治療終末期心衰的金標(biāo)準(zhǔn)，其應(yīng)用受到供體短缺的嚴(yán)重限制。在此背景下，醫(yī)用心臟輔助設(shè)備（以下簡稱“心臟輔助設(shè)備”）作為一種重要的替代或過渡治療手段，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。本指南旨在結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外最新研究進(jìn)展與臨床實踐經(jīng)驗，對心臟輔助設(shè)備的臨床應(yīng)用提供系統(tǒng)性指導(dǎo)，以規(guī)范其使用流程，提高治療效果，保障患者安全。一、心臟輔助設(shè)備的分類與基本原理心臟輔助設(shè)備種類繁多，根據(jù)其血流動力學(xué)效應(yīng)、輔助部位及使用時長可大致分為以下幾類：（一）按血流動力學(xué)效應(yīng)及輔助部位分類1.左心室輔助裝置（LVAD）：主要用于輔助左心室功能，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的類型。其通過將左心房或左心室的血液引流至泵體，再由泵驅(qū)動血液進(jìn)入主動脈，從而減輕左心室負(fù)荷，增加體循環(huán)灌注。2.右心室輔助裝置（RVAD）：用于輔助右心室功能，通常在左心輔助后出現(xiàn)右心功能不全，或因右心衰竭為主的疾?。ㄈ绶蝿用}高壓、右室心梗）時應(yīng)用。3.雙心室輔助裝置（BiVAD）：同時輔助左、右心室，適用于雙心室功能嚴(yán)重受損的患者。（二）按使用時長及場景分類1.短期輔助裝置：如主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO，雖主要用于呼吸支持，但其對循環(huán)的輔助作用不容忽視）、經(jīng)皮心室輔助裝置（pVAD）等。這類裝置通常用于心臟術(shù)后低心排、心源性休克等急性循環(huán)衰竭的短期支持，等待心臟功能恢復(fù)或為后續(xù)治療（如心臟移植、中長期輔助）爭取時間。2.中長期輔助裝置：主要指植入式心室輔助裝置（IVAD），通常用于等待心臟移植的過渡治療（BridgetoTransplantation,BTT）、心肌功能恢復(fù)的過渡治療（BridgetoRecovery,BTR），部分患者也可作為終末期心衰的目的地治療（DestinationTherapy,DT）。各類設(shè)備的基本原理均基于機械力量替代或輔助心臟泵血功能，改善全身血流灌注，為受損心肌的恢復(fù)、其他器官功能的維護(hù)或后續(xù)治療創(chuàng)造條件。二、臨床應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥心臟輔助設(shè)備的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，個體化評估患者情況。1.短期輔助裝置適應(yīng)癥：*心源性休克（如急性心肌梗死并發(fā)心源性休克、重癥病毒性心肌炎、心臟術(shù)后低心排綜合征等）經(jīng)藥物治療效果不佳，需維持血流動力學(xué)穩(wěn)定者。*高危PCI或心臟手術(shù)患者的預(yù)防性支持。*作為心臟移植或中長期輔助裝置植入前的過渡支持。2.中長期輔助裝置適應(yīng)癥：*終末期心力衰竭患者，藥物治療無效，預(yù)期生存期短，適合心臟移植，但供體等待時間較長（BTT）。*急性重癥心力衰竭患者，經(jīng)短期輔助后心臟功能未恢復(fù)，但評估仍有恢復(fù)可能（BTR）。*不適合心臟移植的終末期心力衰竭患者，作為DT以改善生活質(zhì)量，延長生存期。（二）禁忌癥1.絕對禁忌癥：*嚴(yán)重的不可逆性腦損傷。*無法控制的嚴(yán)重感染（如敗血癥）。*多器官功能衰竭已達(dá)終末期，預(yù)計無法通過心臟輔助逆轉(zhuǎn)。*嚴(yán)重凝血功能障礙，無法進(jìn)行抗凝治療。*患者或其家屬拒絕接受心臟輔助治療或不配合后續(xù)治療及隨訪。2.相對禁忌癥：*高齡（具體年齡界限需結(jié)合患者整體狀況評估）。*嚴(yán)重外周血管疾病，影響裝置植入或血管通路建立。*慢性腎功能不全，需長期透析但無移植計劃者（部分情況可作為相對適應(yīng)癥）。*嚴(yán)重肺部疾病（如重度COPD），預(yù)計術(shù)后呼吸機依賴。*未控制的糖尿病及其他嚴(yán)重代謝性疾病。*精神心理障礙，無法配合治療。相對禁忌癥并非絕對不能應(yīng)用，需由多學(xué)科團(tuán)隊綜合評估潛在獲益與風(fēng)險后決定。三、術(shù)前評估與患者選擇心臟輔助設(shè)備植入術(shù)前，需由心臟內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、影像科、心理科等多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行全面評估，以選擇最合適的患者和裝置類型。（一）評估內(nèi)容1.心臟功能評估：通過體格檢查、心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影、心肌核素顯像等明確心衰原因、程度、心肌存活情況及有無合并冠心病等。2.其他器官功能評估：*肺功能：動脈血氣分析、肺功能檢查、胸部影像學(xué)，評估肺部感染、肺高壓程度。*肝功能：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血功能等。*腎功能：血肌酐、尿素氮、尿量、尿蛋白，評估是否存在腎功能不全及可逆性。*神經(jīng)系統(tǒng)：頭顱CT或MRI排除嚴(yán)重腦損傷或腦血管疾病。3.感染評估：詳細(xì)排查有無潛在感染灶，如皮膚、呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染等。4.凝血功能評估：血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原等，評估出血和血栓風(fēng)險。5.社會心理評估：患者及家屬對治療的理解程度、心理承受能力、家庭支持情況及經(jīng)濟(jì)承受能力。（二）患者選擇原則選擇患者時應(yīng)遵循個體化原則，權(quán)衡利弊。核心在于評估患者通過心臟輔助治療后是否能獲得顯著的生存獲益和生活質(zhì)量改善。對于預(yù)期壽命短、并發(fā)癥風(fēng)險極高、生活質(zhì)量難以改善的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。四、操作與管理流程（一）多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作心臟輔助設(shè)備的應(yīng)用涉及多學(xué)科領(lǐng)域，必須建立以心臟?？漆t(yī)師為核心，包括重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、護(hù)理、藥學(xué)、康復(fù)等專業(yè)人員組成的多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），共同負(fù)責(zé)患者的評估、治療方案制定、手術(shù)實施、術(shù)后管理及長期隨訪。（二）植入技術(shù)要點不同類型裝置的植入技術(shù)差異較大。短期輔助裝置如IABP、部分pVAD可經(jīng)皮穿刺置入；ECMO需建立動靜脈通路；中長期植入式裝置則需外科手術(shù)植入。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團(tuán)隊完成，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，選擇合適的血管通路或手術(shù)切口，確保裝置功能正常啟動。（三）術(shù)后管理術(shù)后管理是心臟輔助治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括以下方面：1.血流動力學(xué)監(jiān)測與調(diào)控：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、心輸出量等指標(biāo)，根據(jù)患者情況調(diào)整輔助裝置參數(shù)（如轉(zhuǎn)速、流量），維持理想的血流動力學(xué)狀態(tài)，避免容量過負(fù)荷或過低。2.抗凝管理：心臟輔助裝置作為異物，易導(dǎo)致血栓形成，抗凝治療至關(guān)重要。常用藥物包括肝素、華法林、新型口服抗凝藥等，需根據(jù)裝置類型、患者凝血功能及出血風(fēng)險個體化調(diào)整抗凝強度，目標(biāo)INR或ACT值需參照具體裝置要求和患者情況。同時，密切監(jiān)測出血并發(fā)癥。3.感染預(yù)防與控制：嚴(yán)格無菌操作，合理使用抗生素，加強導(dǎo)管護(hù)理和傷口護(hù)理，監(jiān)測體溫、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)并處理感染。4.器官功能支持與維護(hù)：*腎功能：監(jiān)測尿量、血肌酐，維持有效腎灌注，預(yù)防急性腎損傷，必要時行腎臟替代治療。*肝功能：監(jiān)測肝功能指標(biāo)，改善肝臟血流灌注，避免藥物性肝損傷。*呼吸功能：保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，改善氧合，逐步脫離呼吸機支持。*神經(jīng)系統(tǒng)：密切觀察意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征，預(yù)防腦卒中等并發(fā)癥。5.營養(yǎng)支持：早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)需求，促進(jìn)康復(fù)。6.并發(fā)癥的早期識別與處理：常見并發(fā)癥包括出血、血栓形成與栓塞、感染、裝置故障、右心衰竭、溶血等。需密切觀察，及時診斷并采取相應(yīng)治療措施。7.患者教育與康復(fù)訓(xùn)練：對患者及家屬進(jìn)行裝置相關(guān)知識教育，指導(dǎo)日常護(hù)理和注意事項。在病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，改善患者活動能力和生活質(zhì)量。五、并發(fā)癥的識別與處理心臟輔助設(shè)備應(yīng)用過程中，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，需高度警惕并妥善處理。（一）出血是最常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于手術(shù)切口、消化道、顱內(nèi)等部位。原因包括抗凝治療、裝置對血液成分的破壞、手術(shù)創(chuàng)傷等。處理原則：密切監(jiān)測出血征象，調(diào)整抗凝方案，必要時補充血制品，對于嚴(yán)重出血需手術(shù)探查或介入治療。（二）血栓形成與栓塞可導(dǎo)致腦卒中、肢體缺血、臟器梗死等嚴(yán)重后果。預(yù)防是關(guān)鍵，需嚴(yán)格抗凝。一旦發(fā)生，需評估血栓位置和大小，調(diào)整抗凝強度，必要時考慮溶栓或手術(shù)取栓。（三）感染包括切口感染、bloodstreaminfection、感染性心內(nèi)膜炎等。重在預(yù)防，一旦發(fā)生，需根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時移除感染相關(guān)導(dǎo)管或裝置。（四）裝置故障雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生可能危及生命。包括泵故障、電池耗盡、管路堵塞或斷裂等。需定期檢查裝置功能，確保電源供應(yīng)，患者及家屬需掌握應(yīng)急處理措施。（五）右心衰竭在左心輔助裝置植入后較常見，與術(shù)前右心功能狀態(tài)、肺動脈高壓、容量負(fù)荷等因素有關(guān)。處理包括優(yōu)化容量管理、應(yīng)用血管活性藥物、必要時加用右心輔助裝置。（六）溶血由于血液流經(jīng)裝置時受到機械剪切力作用所致，表現(xiàn)為血紅蛋白尿、貧血等。輕度溶血可觀察，嚴(yán)重時需調(diào)整裝置參數(shù)或考慮更換裝置。六、療效評估與撤機策略（一）療效評估定期對心臟輔助治療效果進(jìn)行評估，包括：1.臨床癥狀：心功能改善情況，如呼吸困難、乏力等癥狀緩解程度。2.血流動力學(xué)指標(biāo)：心輸出量、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等恢復(fù)情況。3.器官功能：肝、腎、肺等重要器官功能恢復(fù)情況。4.心臟功能：通過心臟超聲等檢查評估心肌收縮力、心臟大小等，判斷心臟功能是否恢復(fù)或是否適合心臟移植。5.生活質(zhì)量：患者活動能力、生活自理能力及精神心理狀態(tài)的改善。（二）撤機策略對于以心臟功能恢復(fù)為目標(biāo)（BTR）的患者，當(dāng)評估心臟功能明顯恢復(fù)，能夠滿足機體代謝需求時，可考慮逐步降低輔助裝置支持強度，嘗試撤機。撤機過程需在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行，包括逐步減少輔助流量/轉(zhuǎn)速，觀察血流動力學(xué)、血氣、心率、血壓等指標(biāo)變化，必要時進(jìn)行負(fù)荷試驗。撤機后仍需密切觀察心臟功能變化。對于BTT患者，當(dāng)獲得合適供體心臟時，即可進(jìn)行心臟移植手術(shù)，同時移除輔助裝置。七、總結(jié)與展望心臟輔助設(shè)備已成為治療重癥心力衰竭不可或缺的重要手段，顯著改善了部分患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。然而，其臨床應(yīng)用仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如并發(fā)癥的防治、長期耐用性、費用高昂及供體器官短缺等問題。未來，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟輔助設(shè)備將朝著小型化、便攜化、低并發(fā)癥、高耐用性及智能化方向發(fā)展。同時，需進(jìn)一步加強多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)