醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)匯報(bào)人：XX04醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)01醫(yī)保政策概述05醫(yī)保違規(guī)行為02醫(yī)保覆蓋范圍06醫(yī)保政策更新03醫(yī)保支付方式目錄01醫(yī)保政策概述醫(yī)保政策定義職工醫(yī)保與居民醫(yī)保醫(yī)保類(lèi)型醫(yī)保是保障公民醫(yī)療需求的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)保制度簡(jiǎn)介醫(yī)保政策目的提供醫(yī)療保障，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保障居民健康完善醫(yī)療體系，確保醫(yī)療服務(wù)可及性。提升醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保政策重要性醫(yī)保政策確保民眾獲得必要醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)全民健康。保障民眾健康通過(guò)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，減輕民眾因病致貧的經(jīng)濟(jì)壓力。減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)02醫(yī)保覆蓋范圍參保人員范圍未就業(yè)居民、學(xué)生兒童等居民醫(yī)保范圍覆蓋所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工職工醫(yī)保范圍醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目診療檢查費(fèi)用包括診療、檢查、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。住院相關(guān)費(fèi)用涵蓋病房、床位、護(hù)理等住院產(chǎn)生的費(fèi)用。藥品目錄覆蓋01甲類(lèi)藥品臨床必需，醫(yī)保全額報(bào)銷(xiāo)02乙類(lèi)藥品療效好但價(jià)高，部分自付03談判藥品大幅降價(jià)納入，減輕負(fù)擔(dān)03醫(yī)保支付方式門(mén)診支付流程對(duì)準(zhǔn)攝像頭，人臉識(shí)別支付刷臉支付掃處方單二維碼繳費(fèi)掃碼支付自助機(jī)支付插醫(yī)?？ǎ雌聊恢敢Ц蹲≡褐Ц读鞒虜y帶醫(yī)?？?，窗口登記并繳押金。入院登記繳費(fèi)按醫(yī)保政策，扣除醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用。住院費(fèi)用扣除提交材料，窗口結(jié)算，現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。出院結(jié)算報(bào)銷(xiāo)異地就醫(yī)結(jié)算直接結(jié)算方式憑醫(yī)保碼/卡結(jié)算手工結(jié)算方式回參保地申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)04醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)組成職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)全額計(jì)入。個(gè)人繳納部分單位繳費(fèi)部分按比例劃入。單位繳納劃入個(gè)人賬戶(hù)使用門(mén)診住院支付支付門(mén)診、住院個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。購(gòu)藥疫苗體檢購(gòu)藥、疫苗及體檢費(fèi)用支付。個(gè)人賬戶(hù)管理個(gè)人及單位繳費(fèi)劃入資金來(lái)源01支付醫(yī)療購(gòu)藥等費(fèi)用使用范圍02超兩千元可劃入家庭賬戶(hù)家庭共濟(jì)0305醫(yī)保違規(guī)行為違規(guī)行為類(lèi)型冒用醫(yī)保憑證，轉(zhuǎn)賣(mài)藥品獲利個(gè)人違規(guī)行為虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，串換藥品結(jié)算機(jī)構(gòu)違規(guī)行為處罰措施01責(zé)令改正要求違規(guī)主體立即停止并糾正行為。02追回醫(yī)?；饘?duì)造成損失的情況，要求限期退回金額。防范與教育定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員合規(guī)意識(shí)。強(qiáng)化合規(guī)培訓(xùn)01精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，建立并完善內(nèi)部管理制度。建立防御機(jī)制0206醫(yī)保政策更新最新政策動(dòng)態(tài)醫(yī)保按病種付費(fèi)將每?jī)赡陝?dòng)態(tài)調(diào)整一次，以適應(yīng)臨床變化。按病種付費(fèi)調(diào)整新規(guī)明確特例單議受理渠道，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用新藥耗新技術(shù)。特例單議機(jī)制政策調(diào)整影響簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，異地就醫(yī)結(jié)算更便捷。優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程取消戶(hù)籍限制，覆蓋更多群體。擴(kuò)大參保范圍適應(yīng)政策變化了解新政策