病歷質(zhì)控技能題目及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆，所以B選項錯誤。A、C、D選項均符合病歷書寫基本要求。2.首次病程記錄應當在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，這是為了及時對患者的病情進行分析和制定診療計劃，所以選B。3.入院記錄應在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，以便全面記錄患者入院時的基本情況和病情，故答案為C。4.手術(shù)記錄應當在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，準確記錄手術(shù)的過程和情況，所以選C。5.死亡記錄應當在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄患者死亡的相關(guān)情況，因此答案是C。6.下列哪項不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是記述患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史，所以選C。7.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，有助于對患者病情進行進一步評估和指導治療，答案為B。8.上級醫(yī)師查房記錄書寫內(nèi)容不包括（）A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務B.對病情的分析和診療意見C.患者社會關(guān)系D.對下級醫(yī)師的指示答案：C解析：上級醫(yī)師查房記錄主要包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務，對病情的分析和診療意見以及對下級醫(yī)師的指示等。患者社會關(guān)系與病情分析和診療無關(guān)，不屬于上級醫(yī)師查房記錄書寫內(nèi)容，故答案是C。9.下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診申請單應簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見應包括會診醫(yī)師對病情的分析和診療意見D.急會診時，會診醫(yī)師可以不書寫會診記錄答案：D解析：急會診時，會診醫(yī)師也應當在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，所以D選項錯誤。A、B、C選項關(guān)于會診記錄的描述均正確。10.出院記錄應當在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療情況，答案選C。11.下列哪種情況不需要進行疑難病例討論（）A.入院三日內(nèi)未明確診斷的病例B.病情復雜，涉及多系統(tǒng)疾病的病例C.普通感冒患者D.治療效果不佳，病情進展與預期不符的病例答案：C解析：疑難病例討論主要針對診斷不明確、病情復雜、治療效果不佳等情況的病例。普通感冒患者病情相對簡單，一般不需要進行疑難病例討論，所以選C。12.手術(shù)風險評估表應在（）填寫。A.術(shù)前B.術(shù)中C.術(shù)后D.出院時答案：A解析：手術(shù)風險評估表應在術(shù)前填寫，以便對手術(shù)可能存在的風險進行評估和防范，答案是A。13.輸血治療同意書的簽訂需醫(yī)患雙方，如果患者無自主意識，應當由（）簽字。A.直系親屬B.患者單位負責人C.經(jīng)治醫(yī)師D.科室主任答案：A解析：如果患者無自主意識，輸血治療同意書應當由直系親屬簽字，以保障患者的權(quán)益和治療的合法性，所以選A。14.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯誤的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管B.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)保管，也可以由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷查閱、復制制度D.病歷可以外借，但需辦理相關(guān)手續(xù)答案：D解析：病歷嚴禁外借，以保證病歷的安全性和完整性，所以D選項錯誤。A、B、C選項關(guān)于病歷保管的描述均正確。15.下列哪項不屬于病歷中的客觀資料（）A.體溫、脈搏、呼吸、血壓B.實驗室檢查結(jié)果C.患者的主觀感受D.影像學檢查報告答案：C解析：客觀資料是指通過各種檢查和觀察獲得的資料，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、實驗室檢查結(jié)果、影像學檢查報告等?；颊叩闹饔^感受屬于主觀資料，不屬于客觀資料，所以選C。16.病歷中關(guān)于過敏史的記錄，以下哪種表述正確（）A.無藥物過敏史B.無明顯藥物過敏史C.未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史D.以上表述均可答案：A解析：病歷中過敏史的記錄應明確表述為“無藥物過敏史”，“無明顯藥物過敏史”和“未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史”表述不夠準確和規(guī)范，所以選A。17.病程記錄中，日常病程記錄至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.5答案：C解析：病程記錄中，日常病程記錄至少3天記錄一次，以便及時反映患者病情的變化和診療情況，答案是C。18.下列關(guān)于搶救記錄的描述，正確的是（）A.搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記B.搶救記錄只需記錄搶救結(jié)果C.搶救記錄不需要記錄用藥情況D.搶救記錄可以由實習醫(yī)師單獨完成答案：A解析：搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，以保證記錄的準確性和完整性。搶救記錄需要詳細記錄搶救過程、用藥情況等，且不能由實習醫(yī)師單獨完成，所以A選項正確，B、C、D選項錯誤。19.下列哪項不屬于手術(shù)同意書的內(nèi)容（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風險C.患者的宗教信仰D.替代醫(yī)療方案答案：C解析：手術(shù)同意書的內(nèi)容主要包括手術(shù)名稱、手術(shù)風險、替代醫(yī)療方案等?；颊叩淖诮绦叛雠c手術(shù)本身并無直接關(guān)聯(lián)，不屬于手術(shù)同意書的內(nèi)容，所以選C。20.病歷中關(guān)于既往史的記錄，應不包括（）A.既往的健康狀況B.過去曾患過的疾病C.外傷史D.近期的飲食情況答案：D解析：既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括既往的健康狀況、過去曾患過的疾病、外傷史等。近期的飲食情況不屬于既往史內(nèi)容，所以選D。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.文字工整，字跡清晰D.表述準確，語句通順答案：ABCD解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，同時要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，ABCD選項均符合病歷書寫基本要求。2.以下屬于病歷中主觀資料的有（）A.患者的主訴B.患者的現(xiàn)病史C.患者的家族史D.患者的個人史答案：ABCD解析：主觀資料是指患者的主訴、現(xiàn)病史、家族史、個人史等，都是患者自己描述或提供的信息，所以ABCD選項均屬于主觀資料。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。上級醫(yī)師查房意見一般在上級醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)，不屬于首次病程記錄內(nèi)容，所以選ABC。4.病歷中需要醫(yī)患雙方簽字的文件有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、病危（重）通知書等涉及醫(yī)療風險和患者權(quán)益的文件，都需要醫(yī)患雙方簽字，以明確雙方的責任和義務，所以ABCD選項均正確。5.下列關(guān)于病歷修改的描述，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨B.修改病歷應當注明修改時間，修改人簽名C.上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任D.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得修改答案：ABC解析：已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷如果存在錯誤，在符合規(guī)定的情況下也是可以修改的，但要按照規(guī)定的程序進行修改，所以D選項錯誤。A、B、C選項關(guān)于病歷修改的描述均正確。6.會診記錄應包括（）A.會診申請單B.會診醫(yī)師對病情的分析C.會診醫(yī)師的診療意見D.會診醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務答案：ABCD解析：會診記錄應包括會診申請單，以及會診醫(yī)師對病情的分析、診療意見，同時要注明會診醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務等信息，ABCD選項均正確。7.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務B.患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息C.診療經(jīng)過、死亡原因D.討論意見答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄應包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務，患者基本信息，診療經(jīng)過、死亡原因以及討論意見等內(nèi)容，ABCD選項均正確。8.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）A.手術(shù)日期、時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過D.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理答案：ABCD解析：手術(shù)記錄的內(nèi)容包括手術(shù)日期、時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷，手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名，麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等，ABCD選項均正確。9.病歷中可能涉及的知情同意書有（）A.特殊檢查、特殊治療同意書B.手術(shù)同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD解析：病歷中可能涉及特殊檢查、特殊治療同意書，手術(shù)同意書，輸血治療同意書，病危（重）通知書等知情同意書，ABCD選項均正確。10.下列關(guān)于病歷保管期限的描述，正確的有（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷的保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.電子病歷的保管期限按照紙質(zhì)病歷的保管期限執(zhí)行D.醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)實際情況自行縮短病歷保管期限答案：ABC解析：醫(yī)療機構(gòu)必須按照規(guī)定的保管期限保管病歷，不能自行縮短病歷保管期限，所以D選項錯誤。A、B、C選項關(guān)于病歷保管期限的描述均正確。三、判斷題1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的鋼筆，不能使用鉛筆，因為鉛筆字跡容易模糊和修改，不符合病歷書寫的要求。2.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）答案：正確解析：實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，需要經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，以保證病歷的質(zhì)量和準確性。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）答案：錯誤解析：搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，而不是24小時，以保證記錄的及時性和準確性。4.手術(shù)同意書只需患者本人簽字即可，不需要家屬簽字。（）答案：錯誤解析：如果患者具有完全民事行為能力，手術(shù)同意書一般由患者本人簽字；但如果患者無自主意識或病情嚴重等情況下，應當由直系親屬簽字。所以手術(shù)同意書不一定只需患者本人簽字，也可能需要家屬簽字。5.病歷中的診斷必須使用中文，不能使用外文。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，所以并不是完全不能使用外文。6.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)師代寫。（）答案：錯誤解析：上級醫(yī)師查房記錄應當由上級醫(yī)師本人或在上級醫(yī)師指導下由下級醫(yī)師書寫，不能由實習醫(yī)師代寫，以保證查房記錄的專業(yè)性和準確性。7.會診記錄可以不另頁書寫。（）答案：錯誤解析：會診記錄應另頁書寫，以保證病歷的規(guī)范性和清晰性。8.死亡記錄和死亡病例討論記錄可以合并書寫。（）答案：錯誤解析：死亡記錄和死亡病例討論記錄是兩份不同的病歷文件，有不同的內(nèi)容和要求，不能合并書寫。9.手術(shù)風險評估表只需要評估手術(shù)的技術(shù)風險。（）答案：錯誤解析：手術(shù)風險評估表需要評估手術(shù)的多方面風險，包括患者的身體狀況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、麻醉風險等，而不僅僅是手術(shù)的技術(shù)風險。10.病歷可以隨意復制給任何人員。（）答案：錯誤解析：醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷查閱、復制制度，病歷復制需要按照規(guī)定的程序和要求進行，不能隨意復制給任何人員，以保護患者的隱私和病歷的安全性。四、簡答題1.簡述病歷書寫的重要性。(1).病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、治療的重要依據(jù)。(2).病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平評價的重要資料，通過對病歷的檢查和分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。(3).病歷是醫(yī)學教育和科研的寶貴素材，對于培養(yǎng)醫(yī)學生和開展醫(yī)學研究具有重要意義。(4).病歷是醫(yī)療糾紛處理和法律訴訟的重要證據(jù)，在醫(yī)療糾紛和法律訴訟中，病歷可以為判斷醫(yī)療行為的合法性和合理性提供依據(jù)。(5).病歷是醫(yī)院管理的重要信息來源，醫(yī)院可以通過對病歷的統(tǒng)計和分析，了解醫(yī)療資源的利用情況，制定合理的管理政策。2.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。(1).病例特點：包括患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實驗室及影像學檢查結(jié)果等，提煉出患者病情的主要特點。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出初步診斷及診斷依據(jù)，對可能的鑒別診斷進行分析，闡述鑒別要點。(3).診療計劃：根據(jù)患者的病情和診斷，制定具體的診療措施，包括進一步檢查項目、治療方案、護理要求等。3.簡述手術(shù)同意書應包含的內(nèi)容。(1).患者基本信息：如姓名、性別、年齡、住院號等。(2).手術(shù)名稱：明確手術(shù)的具體名稱。(3).手術(shù)目的：說明進行手術(shù)的原因和預期達到的效果。(4).手術(shù)風險：詳細列出手術(shù)可能存在的風險和并發(fā)癥，如出血、感染、損傷周圍組織器官等。(5).替代醫(yī)療方案：介紹除手術(shù)外的其他可能的治療方法及其優(yōu)缺點。(6).醫(yī)患雙方簽字：患者或其授權(quán)代理人簽字表示同意手術(shù)，醫(yī)師簽字表示已向患者或其授權(quán)代理人充分說明手術(shù)相關(guān)情況。4.簡述病歷質(zhì)控的主要內(nèi)容。(1).病歷書寫規(guī)范：檢查病歷是否按照規(guī)定的格式、字體、用筆等要求書寫，文字是否工整、清晰，語句是否通順，表述是否準確。(2).病歷內(nèi)容完整性：審查病歷各項內(nèi)容是否齊全，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室及影像學檢查結(jié)果、診斷、治療過程、醫(yī)囑等。(3).診斷準確性：評估診斷是否明確、合理，診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷是否恰當。(4).治療合理性：檢查治療方案是否符合診療規(guī)范和患者的實際情況，用藥是否合理、安全，手術(shù)操作是否規(guī)范等。(5).記錄及時性：查看病歷各項記錄是否在規(guī)定的時間內(nèi)完成，如首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄等。(6).知情同意書：檢查手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書等知情同意書是否齊全，簽字是否規(guī)范，內(nèi)容是否完整。(7).病歷保管：檢查病歷的保管是否符合規(guī)定，是否存在丟失、損壞等情況。5.簡述如何保證病歷的真實性。(1).加強醫(yī)務人員教育：通過培訓和宣傳，使醫(yī)務人員充分認識到病歷真實性的重要性，增強其法律意識和職業(yè)道德觀念。(2).規(guī)范病歷書寫行為：嚴格按照病歷書寫規(guī)范進行書寫，如實記錄患者的病情和診療過程，不得隨意篡改、偽造病歷。(3).建立審核制度：設(shè)立專門的病歷審核崗位，對病歷進行定期或不定期的審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。(4).加強監(jiān)督管理：醫(yī)院應加強對病歷書寫和管理的監(jiān)督，對違反病歷真實性規(guī)定的行為進行嚴肅處理。(5).利用信息技術(shù)：采用電子病歷系統(tǒng)，通過設(shè)置權(quán)限、記錄修改痕跡等方式，保證病歷的原始性和可追溯性。6.簡述病歷中現(xiàn)病史的書寫要點。(1).起病情況與患病的時間：記錄起病的緩急、患病的具體時間或大致時間段。(2).主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素、緩解因素等。(3).病情的發(fā)展與演變：描述病情是逐漸加重、減輕還是穩(wěn)定，有無出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀的變化。(4).伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷有重要意義。(5).診療經(jīng)過：包括在本次就診前接受過的檢查、診斷、治療措施及治療效果等。(6).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等變化情況。7.簡述上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求。(1).查房醫(yī)師信息：記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務。(2).對病情的分析：包括對患者目前病情的評估，對診斷和鑒別診斷的進一步分析，對病情發(fā)展的判斷等。(3).診療意見：提出下一步的治療方案、檢查項目、調(diào)整用藥等具體意見。(4).對下級醫(yī)師的指示：如要求下級醫(yī)師注意觀察的事項、需要完成的工作等。(5).記錄時間：準確記錄查房的時間。8.簡述