醫(yī)?；鹋嘤?xùn)課件匯報人：XX目錄01醫(yī)保基金概述02醫(yī)?；鸬倪\作03醫(yī)?；鸨O(jiān)管04醫(yī)?；鹦畔⒒ㄔO(shè)05醫(yī)保基金的未來趨勢06醫(yī)?；鹋嘤?xùn)重點醫(yī)保基金概述01基金的定義與作用基金作用保障參保者醫(yī)療權(quán)益，促進醫(yī)療資源合理分配。基金定義醫(yī)?；鹩糜谥Ц夺t(yī)保費用。0102醫(yī)?；鸬膩碓?1個人企業(yè)繳費個人和企業(yè)按一定比例繳納費用。02政府補助撥款政府通過財政撥款給予補助?；鸬墓芾碓瓌t合法性原則管理須遵守國家法律法規(guī)，保障基金權(quán)益。獨立性原則基金獨立于其他資金管理，確保使用專項安全。醫(yī)保基金的運作02基金的籌集方式01現(xiàn)收現(xiàn)付制當期收繳，當期支付02積累制長期積累，應(yīng)對風(fēng)險03混合制結(jié)合前兩者，平衡收支基金的支付流程參保人在定點機構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保平臺計算待遇并撥付。即時結(jié)算流程統(tǒng)籌基金報銷符合條件醫(yī)療費用，分擔(dān)風(fēng)險。統(tǒng)籌基金報銷個人賬戶支付門診、住院等自付費用。個人賬戶支付010203基金的風(fēng)險控制01收支預(yù)算管理科學(xué)編制年度預(yù)算，確保收支平衡，略有結(jié)余02智能監(jiān)控應(yīng)用實施大數(shù)據(jù)監(jiān)控，實現(xiàn)事前提醒、事中控制、事后追責(zé)03風(fēng)險預(yù)警管理加強風(fēng)險識別研判，科學(xué)設(shè)置警戒線，實行分級監(jiān)測醫(yī)保基金監(jiān)管03監(jiān)管體系介紹智能監(jiān)控大數(shù)據(jù)實時監(jiān)管制度建設(shè)完善監(jiān)管法規(guī)體系聯(lián)動內(nèi)控多部門協(xié)同監(jiān)管監(jiān)管法規(guī)與政策核心法規(guī)《醫(yī)保基金監(jiān)管條例》最新政策推行智能監(jiān)控，強化監(jiān)管效能違規(guī)案例分析冒名就醫(yī)騙保醫(yī)院違規(guī)收費01村民郭某冒名就醫(yī)，騙取醫(yī)?；?，被處以罰款并暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。02揚州五臺山醫(yī)院違規(guī)收費，被追回醫(yī)?；鸩⒇?zé)令整改。醫(yī)?；鹦畔⒒ㄔO(shè)04信息化管理的重要性信息化手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管，提高審核速度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。提升監(jiān)管效率通過大數(shù)據(jù)分析，精準掌握醫(yī)?；鹗褂们闆r，為政策制定提供科學(xué)依據(jù)。數(shù)據(jù)精準分析信息系統(tǒng)功能介紹記錄參保人員信息及繳費記錄。01參保管理功能實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)直接費用結(jié)算。02費用結(jié)算功能信息安全與隱私保護采用門禁、監(jiān)控等措施，限制對醫(yī)保系統(tǒng)物理訪問。物理安全防護對醫(yī)保信息加密存儲與傳輸，防止數(shù)據(jù)泄露。數(shù)據(jù)加密技術(shù)醫(yī)?；鸬奈磥碲厔?5改革方向與目標推動醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)全民覆蓋，提升醫(yī)保公平性。全民覆蓋統(tǒng)籌01加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，利用智能技術(shù)提升監(jiān)管效能。強化基金監(jiān)管02技術(shù)創(chuàng)新在醫(yī)保中的應(yīng)用利用AI技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)?；鸬拇┩甘奖O(jiān)管，精準打擊欺詐騙保行為。AI智慧監(jiān)管01大數(shù)據(jù)平臺支撐醫(yī)保信息互聯(lián)互通，提升基金使用效能和風(fēng)險防控能力。大數(shù)據(jù)管理02面臨的挑戰(zhàn)與機遇面臨主要挑戰(zhàn)監(jiān)管壓力大增迎來新的機遇監(jiān)管科技賦能醫(yī)?；鹋嘤?xùn)重點06培訓(xùn)對象與內(nèi)容培訓(xùn)醫(yī)保結(jié)算、合規(guī)使用等內(nèi)容，增強服務(wù)意識。醫(yī)護人員培訓(xùn)醫(yī)保政策、基金監(jiān)管等內(nèi)容，提升管理能力。醫(yī)保管理人員培訓(xùn)方法與手段線上授課利用網(wǎng)絡(luò)平臺，進行遠程教學(xué)，方便學(xué)員隨時隨地學(xué)習(xí)。實操演練通過模擬醫(yī)?；鸸芾韴鼍?，讓學(xué)員進行實操，加深