《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》(2025版)一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。我國RA的患病率約為0.32%-0.36%，可發(fā)生于任何年齡，以30-50歲為發(fā)病高峰，女性發(fā)病率高于男性。本病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)的RA診斷和治療建議，以提高RA的診療水平，改善患者的預(yù)后。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）晨僵：早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間至少1小時，活動后可緩解，晨僵時間長短與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正相關(guān)。（2）疼痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛是RA最常見的癥狀，多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。最常受累的關(guān)節(jié)為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，其次為足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。（3）關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。（4）關(guān)節(jié)畸形：多見于晚期患者，由于關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)周圍組織的破壞，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，如手指的天鵝頸樣畸形、紐扣花樣畸形，腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。（5）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，影響患者的日常生活和工作能力。根據(jù)關(guān)節(jié)功能受損程度，可將其分為四級：-Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。-Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限。-Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限。-Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘等部位。結(jié)節(jié)大小不一，質(zhì)硬，無壓痛，呈對稱性分布。（2）類風(fēng)濕血管炎：可累及全身任何一個器官，如皮膚缺血潰瘍、指（趾）端壞死、鞏膜炎等。（3）肺：可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、胸膜炎、肺結(jié)節(jié)樣改變等。肺間質(zhì)病變是RA常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，患者可出現(xiàn)干咳、氣短等癥狀，肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。（4）心臟：可累及心包、心肌和心內(nèi)膜，以心包炎最為常見，患者可出現(xiàn)胸痛、心包摩擦音等癥狀。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)感覺型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)炎等，患者可表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、無力等癥狀。（6）血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)貧血、血小板增多等，貧血多為正細(xì)胞正色素性貧血，與慢性炎癥有關(guān)。（7）干燥綜合征：約30%-40%的RA患者可合并干燥綜合征，患者可出現(xiàn)口干、眼干等癥狀。（二）實驗室檢查1.一般檢查（1）血常規(guī)：可出現(xiàn)貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血，活動期患者血小板可增多。（2）血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：是反映RA病情活動的重要指標(biāo)，其水平升高往往提示疾病處于活動期。2.自身抗體檢查（1）類風(fēng)濕因子（RF）：是診斷RA的重要血清學(xué)指標(biāo)之一，可分為IgM型、IgG型和IgA型。臨床上常用的檢測方法是檢測IgM型RF，其陽性率約為70%-80%，但RF特異性較差，在其他自身免疫性疾病、感染性疾病及部分正常人中也可出現(xiàn)陽性。（2）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗-CCP抗體）：對RA的診斷具有較高的特異性，其陽性率約為60%-70%，且抗-CCP抗體陽性患者往往預(yù)后較差，更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。（3）抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）：這些抗體對RA的診斷也有一定的特異性，與抗-CCP抗體聯(lián)合檢測可提高RA診斷的準(zhǔn)確性。（4）抗Sa抗體、抗RA33抗體等：對RA的診斷也有一定的參考價值，但臨床應(yīng)用相對較少。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查是診斷RA的常用方法，對監(jiān)測關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬，隨后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)侵蝕、骨質(zhì)疏松等改變。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等畸形。2.超聲檢查可清晰顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織、滑膜、肌腱、韌帶等結(jié)構(gòu)的病變情況，對早期滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生等病變的診斷具有較高的敏感性。此外，超聲檢查還可用于引導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺和藥物注射治療。3.磁共振成像（MRI）對軟組織和骨髓病變的顯示優(yōu)于X線和超聲檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、骨髓水腫、滑膜增厚等病變，對于判斷RA的病情活動和預(yù)后具有重要價值。4.關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)造影可顯示關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的病變情況，但為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用較少。關(guān)節(jié)鏡檢查可直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變情況，并可取滑膜組織進(jìn)行病理檢查，有助于明確診斷和判斷病情。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床上常用的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)為2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：|項目|評分||-|-||關(guān)節(jié)受累情況（0-5分）|累及1個中大關(guān)節(jié)，0分；累及2-10個中大關(guān)節(jié)，1分；累及1-3個小關(guān)節(jié)，2分；累及4-10個小關(guān)節(jié)，3分；累及超過10個關(guān)節(jié)（至少1個小關(guān)節(jié)），5分||血清學(xué)（0-3分）|RF和抗-CCP抗體均陰性，0分；RF或抗-CCP抗體低滴度陽性，2分；RF或抗-CCP抗體高滴度陽性，3分||急性期反應(yīng)物（0-1分）|ESR和CRP均正常，0分；ESR或CRP異常，1分||癥狀持續(xù)時間（0-1分）|<6周，0分；≥6周，1分|總得分≥6分可診斷為RA。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了早期診斷的重要性，對于癥狀不典型的患者，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。三、鑒別診斷（一）骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關(guān)節(jié)組織的最常見的關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年人，好發(fā)于膝、髖、手的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)和活動頻繁關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者一般無晨僵或晨僵時間較短（<30分鐘），關(guān)節(jié)疼痛多在活動后加重，休息后緩解，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。X線檢查可見關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄以承重部位明顯。實驗室檢查RF、抗-CCP抗體等自身抗體陰性。（二）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于血尿酸水平升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的炎癥反應(yīng)。好發(fā)于男性，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及其他關(guān)節(jié)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，多在夜間發(fā)作，疼痛在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。關(guān)節(jié)局部皮膚紅腫、發(fā)熱，可伴有高尿酸血癥。關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，這是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。RF、抗-CCP抗體等自身抗體陰性。（三）強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)，多見于青年男性。患者常出現(xiàn)下腰部疼痛、僵硬，活動后可緩解，疼痛可向上發(fā)展至胸椎和頸椎。骶髂關(guān)節(jié)X線檢查可見骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合等改變。HLA-B27陽性率較高，RF陰性。（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，但關(guān)節(jié)癥狀一般較輕，較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形?；颊叱０橛忻娌考t斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、蛋白尿等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等多種自身抗體陽性。四、治療（一）治療目標(biāo)RA的治療目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度，控制關(guān)節(jié)炎癥，防止關(guān)節(jié)破壞和畸形，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。臨床緩解的定義為無明顯的炎癥活動癥狀和體征，可采用簡化疾病活動指數(shù)（SDAI）、臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）等評估工具進(jìn)行判斷。（二）治療原則1.早期治療：一旦確診RA，應(yīng)盡早開始治療，以控制病情進(jìn)展，減少關(guān)節(jié)破壞和畸形的發(fā)生。2.聯(lián)合用藥：由于單一藥物治療往往難以達(dá)到理想的治療效果，因此常采用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合治療，以發(fā)揮不同藥物的協(xié)同作用，提高療效。3.個體化治療：根據(jù)患者的病情、年齡、性別、藥物不良反應(yīng)等因素，制定個體化的治療方案。4.功能鍛煉：在藥物治療的同時，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以保持關(guān)節(jié)的活動度和肌肉力量，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。（三）藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。NSAIDs是治療RA最常用的藥物之一，可迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，但不能控制病情進(jìn)展。常用的NSAIDs包括布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等。使用NSAIDs時應(yīng)注意以下幾點：（1）根據(jù)患者的個體情況選擇合適的藥物，避免同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs，以免增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。（2）注意藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）、肝腎功能損害、心血管事件等。有胃腸道潰瘍、出血病史，肝腎功能不全，心血管疾病等患者應(yīng)慎用。（3）NSAIDs一般需要使用1-2周才能達(dá)到最大療效，如使用一段時間后癥狀無明顯改善，應(yīng)考慮更換藥物。2.改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是治療RA的關(guān)鍵藥物，能夠延緩或阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，改善患者的預(yù)后。常用的DMARDs包括：（1）甲氨蝶呤（MTX）：是治療RA的首選DMARDs藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤和嘧啶的合成，從而抑制細(xì)胞增殖和免疫反應(yīng)。MTX一般采用每周一次口服或注射的給藥方式，初始劑量為7.5-15mg/周，可根據(jù)病情逐漸增加劑量。MTX的不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制、口腔潰瘍等，使用期間應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。（2）來氟米特（LEF）：通過抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，阻斷嘧啶的從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞的活化和增殖。LEF的用法為10-20mg/d口服，不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、肝損害、脫發(fā)、皮疹等。（3）柳氮磺吡啶（SSZ）：可抑制腸道內(nèi)的細(xì)菌生長，減少抗原的產(chǎn)生，從而減輕炎癥反應(yīng)。SSZ的用法為1-3g/d，分2-3次口服，不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。（4）羥氯喹（HCQ）：具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，可減少自身抗體的產(chǎn)生。HCQ的用法為200-400mg/d，分1-2次口服，不良反應(yīng)相對較少，主要有視網(wǎng)膜病變、胃腸道反應(yīng)等，使用期間應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。（5）艾拉莫德：是一種新型的DMARDs藥物，可抑制核因子-κB（NF-κB）的活性，減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。艾拉莫德的用法為25mg，每日2次口服，不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、白細(xì)胞減少等。（6）生物DMARDs：是一類針對特定細(xì)胞因子或細(xì)胞表面分子的靶向治療藥物，具有起效快、療效好等優(yōu)點。常用的生物DMARDs包括：-腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：如依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗等，通過與TNF-α結(jié)合，阻斷其生物學(xué)活性，從而減輕炎癥反應(yīng)。TNF-α拮抗劑的不良反應(yīng)主要有感染、過敏反應(yīng)、注射部位反應(yīng)等，使用前應(yīng)排除結(jié)核、肝炎等感染性疾病。-白細(xì)胞介素-6（IL-6）拮抗劑：如托珠單抗，通過阻斷IL-6與其受體的結(jié)合，抑制炎癥反應(yīng)。托珠單抗的不良反應(yīng)主要有感染、血脂升高、肝酶升高等。-其他生物DMARDs：如阿巴西普、利妥昔單抗等，分別作用于T細(xì)胞共刺激信號通路和B淋巴細(xì)胞，可用于治療對傳統(tǒng)DMARDs治療效果不佳的RA患者。3.糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，但長期使用會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、感染等。糖皮質(zhì)激素一般不作為RA的首選治療藥物，主要用于以下情況：（1）病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，或有血管炎、肺間質(zhì)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的患者。（2）在DMARDs起效前的過渡治療，以快速控制病情。（3）局部關(guān)節(jié)注射，可用于緩解單個關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)的炎癥。使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)遵循小劑量、短療程的原則，一般潑尼松劑量不超過10mg/d，病情控制后應(yīng)逐漸減量至停藥。（四）手術(shù)治療對于經(jīng)正規(guī)藥物治療無效，關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的患者，可考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)置換術(shù)、滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。手術(shù)治療可以改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)也存在一定的風(fēng)險，如感染、出血、神經(jīng)損傷等，術(shù)前應(yīng)充分評估患者的病情和身體狀況。（五）康復(fù)治療康復(fù)治療是RA綜合治療的重要組成部分，包括物理治療、運動療法、職業(yè)療法等。物理治療如熱敷、冷敷、按摩、針灸等，可緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)。運動療法包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、有氧運動等，有助于保持關(guān)節(jié)的活動度和肌肉力量，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。職業(yè)療法可幫助患者調(diào)