病歷唯一標識管理實施方案及經(jīng)驗分享——構建以患者為中心的數(shù)據(jù)基石在醫(yī)療信息化飛速發(fā)展的今天，病歷作為記錄患者診療全過程的核心載體，其規(guī)范化、標準化管理對于提升醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、促進數(shù)據(jù)共享與利用具有舉足輕重的意義。而病歷唯一標識（UniqueMedicalRecordIdentifier,UMRI）作為貫穿患者診療活動、關聯(lián)各項醫(yī)療數(shù)據(jù)的“生命線”，其管理的科學性與有效性直接關系到醫(yī)院信息系統(tǒng)的整體效能和患者信息的準確性與完整性。本文結合筆者在多家醫(yī)療機構參與相關項目的實踐經(jīng)驗，從實施方案與經(jīng)驗教訓兩方面，探討如何構建一套行之有效的病歷唯一標識管理體系。一、病歷唯一標識管理的實施方案病歷唯一標識管理體系的建設是一項系統(tǒng)工程，涉及組織架構、制度流程、技術平臺和人員培訓等多個層面，需要統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施。（一）明確建設目標與基本原則建設目標：旨在通過建立統(tǒng)一、規(guī)范、穩(wěn)定的患者唯一標識機制，實現(xiàn)患者信息在院內(nèi)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通、準確關聯(lián)與高效共享，消除信息孤島，提升醫(yī)療服務效率，保障醫(yī)療安全，為臨床決策支持、醫(yī)院運營管理、區(qū)域醫(yī)療協(xié)同及醫(yī)學科研提供高質量的數(shù)據(jù)基礎?；驹瓌t：1.唯一性原則：確保每一位在院接受診療的患者擁有且僅擁有一個唯一的標識。2.穩(wěn)定性原則：標識一旦分配，應保持長期穩(wěn)定，避免頻繁變更。3.通用性原則：標識應能被院內(nèi)所有信息系統(tǒng)識別和使用，并盡可能符合國家或行業(yè)標準，為未來區(qū)域互聯(lián)奠定基礎。4.安全性原則：標識本身及關聯(lián)的患者信息需嚴格保密，防止泄露與濫用。5.可擴展性原則：設計應考慮未來業(yè)務發(fā)展和技術升級的需求，具備良好的擴展能力。（二）組織保障與頂層設計1.成立專項工作組：由醫(yī)院分管領導牽頭，信息科、醫(yī)務科、質控科、病案科、護理部以及各臨床科室代表共同組成項目工作組，明確各部門職責與分工，定期召開協(xié)調會議，解決項目推進中的問題。2.制定總體建設規(guī)劃：結合醫(yī)院實際情況，明確UMRI建設的階段目標、實施路徑、時間節(jié)點和資源投入。3.建立健全管理制度與操作規(guī)范：包括患者唯一標識的分配、使用、變更、注銷、查詢等各環(huán)節(jié)的管理規(guī)定，以及與之配套的應急預案。（三）唯一標識規(guī)則制定標識規(guī)則的制定是UMRI管理的核心環(huán)節(jié)。1.標識類型選擇：可采用國家統(tǒng)一分配的標識符（如醫(yī)?？ㄌ枴⑸矸葑C號作為主索引關鍵字），或結合醫(yī)院自身情況，采用內(nèi)部生成的唯一編碼（如患者主索引EMPI號）。推薦以身份證號為基礎，輔以院內(nèi)生成的唯一編碼作為系統(tǒng)內(nèi)部流轉和關聯(lián)的主要標識，以應對無身份證號或身份信息不全的特殊患者。2.編碼規(guī)則設計：若采用院內(nèi)編碼，需考慮編碼的長度、構成（如分區(qū)段表示不同含義）、校驗機制等，確保其唯一性和防錯性。避免使用純數(shù)字且長度較短的編碼，以防重碼和易于猜測。3.患者主索引（EMPI）建設：EMPI是實現(xiàn)患者唯一標識的關鍵技術手段，通過建立集中的患者信息數(shù)據(jù)庫，對患者的基本信息（姓名、性別、出生日期、身份證號、聯(lián)系電話等）進行統(tǒng)一管理、查重、匹配和合并，確保為每一位患者分配唯一的EMPI號，并以此為紐帶關聯(lián)其所有醫(yī)療記錄。（四）系統(tǒng)改造與對接1.核心業(yè)務系統(tǒng)改造：對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等核心業(yè)務系統(tǒng)進行改造，使其支持UMRI的錄入、存儲、傳輸和關聯(lián)查詢。所有新建系統(tǒng)必須將UMRI作為患者信息的必填項和關鍵字段。2.建立統(tǒng)一的患者信息服務接口：提供標準化的患者信息查詢、新增、修改接口，供各業(yè)務系統(tǒng)調用，確保各系統(tǒng)獲取的患者信息一致。3.數(shù)據(jù)遷移與清洗：對于歷史數(shù)據(jù)，需進行全面梳理、清洗和比對，將原有不同標識體系下的患者記錄準確關聯(lián)到新的UMRI下。這是一項工作量巨大且復雜的任務，需要制定詳細的數(shù)據(jù)遷移方案和校驗機制。（五）數(shù)據(jù)質量管理與監(jiān)控1.建立數(shù)據(jù)質量標準：明確患者基本信息（如姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）的采集規(guī)范和質量要求。2.引入數(shù)據(jù)校驗機制：在患者信息錄入環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)自動校驗（如身份證號合法性校驗、重復信息提示）和人工審核相結合的方式，確保數(shù)據(jù)準確性。3.持續(xù)數(shù)據(jù)監(jiān)控與改進：定期對UMRI的使用情況、患者信息的完整性和準確性進行監(jiān)控分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，并持續(xù)優(yōu)化數(shù)據(jù)采集流程。（六）試點運行與全面推廣1.選擇試點科室：選取部分有代表性的臨床科室進行試點運行，收集反饋意見，及時調整和優(yōu)化方案。2.分階段推廣：在試點成功的基礎上，逐步在全院范圍內(nèi)推廣應用UMRI。3.效果評估：在推廣過程中及完成后，對UMRI管理體系的運行效果進行評估，包括數(shù)據(jù)質量提升、工作效率改善、醫(yī)療安全保障等方面。（七）培訓與宣傳對全院醫(yī)護人員、技術人員及管理人員進行系統(tǒng)培訓，使其充分理解UMRI的重要性，熟練掌握相關制度、操作流程和系統(tǒng)使用方法。通過院內(nèi)宣傳欄、內(nèi)網(wǎng)、會議等多種形式進行宣傳，營造良好的實施氛圍。二、實施過程中的經(jīng)驗與思考UMRI管理體系的建設并非一蹴而就，在實踐中會遇到各種挑戰(zhàn)，以下結合經(jīng)驗談談幾點關鍵的體會：1.數(shù)據(jù)治理是基石，歷史數(shù)據(jù)遷移是難點：許多醫(yī)院在實施UMRI前，不同系統(tǒng)間患者信息存在重復、不一致、不完整等問題。歷史數(shù)據(jù)的清洗、查重和合并是項目成功的關鍵，也是最耗費人力和時間的環(huán)節(jié)。建議投入足夠資源，引入專業(yè)的數(shù)據(jù)治理工具和經(jīng)驗豐富的咨詢團隊，制定細致的匹配規(guī)則和容錯機制，同時輔以人工復核，確保數(shù)據(jù)遷移的準確性。2.EMPI建設的復雜性與重要性：EMPI的算法優(yōu)劣直接影響患者匹配的準確率。單純依靠身份證號匹配雖然簡單，但在實際操作中，會遇到患者忘帶身份證、使用別名、身份證號錯誤或重復（罕見但存在）等情況。因此，EMPI系統(tǒng)需要具備基于多字段（姓名、出生日期、性別、地址、電話等）的模糊匹配和權重計算能力，并支持人工干預和規(guī)則持續(xù)優(yōu)化。3.跨部門協(xié)作與溝通的重要性：UMRI的實施涉及醫(yī)院多個部門和幾乎所有業(yè)務流程。信息科固然是技術實現(xiàn)的主導者，但更需要醫(yī)務、病案、臨床科室的深度參與和緊密配合。早期的需求調研、流程梳理、制度制定，都離不開各部門的積極貢獻。良好的溝通機制和高層領導的堅定支持，是推動項目順利進行的有力保障。4.循序漸進，小步快跑：UMRI的實施是一個持續(xù)優(yōu)化的過程。建議采用迭代的方式，先實現(xiàn)核心系統(tǒng)的貫通，再逐步擴展到其他系統(tǒng)；先解決主要問題，再完善細節(jié)。在試點階段充分暴露和解決問題，再全面推廣，可有效降低風險。5.重視用戶體驗與培訓：新的標識體系和操作流程可能會給一線醫(yī)護人員帶來短暫的不便。系統(tǒng)設計應盡可能考慮操作便捷性，減少不必要的錄入步驟。同時，持續(xù)、有效的培訓至關重要，不僅要培訓系統(tǒng)操作，更要培訓UMRI管理的理念和制度要求，讓使用者真正理解其價值，主動配合。6.安全與隱私保護常抓不懈：UMRI關聯(lián)了患者的所有敏感醫(yī)療信息，其安全管理是重中之重。必須建立嚴格的權限控制、操作日志審計和數(shù)據(jù)加密機制，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。三、結語病歷唯一標識管理是醫(yī)院信息化建設邁向精細化、智能化的重要一步，它不