急性呼吸窘迫綜合癥護(hù)理操作與考題急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）作為臨床急危重癥之一，其病情進(jìn)展迅速，病死率較高，對護(hù)理工作提出了極高的要求。護(hù)理人員不僅需要具備扎實的專業(yè)知識，更要擁有精準(zhǔn)的操作技能和敏銳的病情觀察能力，才能為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理，改善預(yù)后。本文將圍繞ARDS的護(hù)理操作要點進(jìn)行闡述，并附以相關(guān)考題，旨在提升護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)。一、護(hù)理操作要點（一）呼吸支持與氣道管理呼吸支持是ARDS治療的核心，護(hù)理工作貫穿始終。對于需要機(jī)械通氣的患者，首先要確保人工氣道的妥善固定，每班檢查導(dǎo)管深度，聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，防止脫管或移位。氣囊壓力的監(jiān)測至關(guān)重要，維持適宜的氣囊壓力（通常為25-30cmH?O），既能有效封閉氣道，保證通氣效果，又能減少對氣管黏膜的壓迫損傷。吸痰操作需嚴(yán)格無菌，動作輕柔、迅速，避免過度刺激氣道導(dǎo)致痙攣或氣壓傷。選擇合適型號的吸痰管，吸痰前給予純氧吸入片刻，吸痰過程中密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，一旦出現(xiàn)心律失常或氧飽和度驟降，應(yīng)立即停止操作并給予吸氧。對于痰液黏稠者，可遵醫(yī)囑進(jìn)行氣道濕化，如使用加熱濕化器或氣管內(nèi)滴入濕化液，但需注意濕化量和溫度，避免過度濕化或溫度不當(dāng)對氣道造成損傷。機(jī)械通氣參數(shù)的監(jiān)測與記錄是護(hù)士的重要職責(zé)。密切關(guān)注潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力（包括峰壓和平臺壓）、PEEP水平及吸入氧濃度（FiO?）等。平臺壓的控制尤為關(guān)鍵，一般建議維持在30cmH?O以下，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣道壓力異常升高或降低時，應(yīng)及時排查原因，如痰液堵塞、導(dǎo)管扭曲、人機(jī)對抗等，并協(xié)助醫(yī)生處理。（二）循環(huán)功能維護(hù)與液體管理ARDS患者常伴有循環(huán)功能不穩(wěn)定，液體管理是一個復(fù)雜且關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。護(hù)理人員需準(zhǔn)確記錄出入量，包括每小時尿量、引流量、嘔吐量及補(bǔ)液量等，為醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案提供依據(jù)。在保證組織器官灌注的前提下，通常采取限制性液體策略，以減輕肺水腫，改善氧合。但需警惕過度限制液體導(dǎo)致的低血容量性休克，因此需動態(tài)監(jiān)測患者的血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）、尿量及皮膚灌注情況。血管活性藥物的應(yīng)用是循環(huán)支持的重要手段。護(hù)士應(yīng)熟練掌握藥物的配制方法、常用劑量及輸注速度，使用微量泵精確輸注。在用藥過程中，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，防止血壓波動過大。同時，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如心律失常、肢體缺血等。（三）感染控制與預(yù)防感染是ARDS的常見誘因，也是導(dǎo)致病情加重和死亡的重要因素。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程是預(yù)防感染的基礎(chǔ)。吸痰、氣管切開護(hù)理、靜脈置管等操作必須嚴(yán)格無菌。加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后均需按照規(guī)范洗手或使用速干手消毒劑。呼吸機(jī)管路的管理也不容忽視。定期更換呼吸機(jī)管路（通常每周一次，污染時及時更換），冷凝水應(yīng)及時傾倒，避免反流至患者氣道。抬高床頭30°-45°，可有效減少胃內(nèi)容物反流和誤吸的風(fēng)險，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率?？谇蛔o(hù)理每日至少進(jìn)行兩次，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，以保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染及VAP。（四）營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，營養(yǎng)支持對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護(hù)胃腸道黏膜屏障，減少腸道菌群移位，降低感染風(fēng)險。一般在血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的耐受情況，如有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，監(jiān)測胃殘余量，根據(jù)情況調(diào)整喂養(yǎng)速度和量。對于不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時一次，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。保持皮膚清潔干燥，及時更換床單位。對于躁動患者，適當(dāng)約束，防止意外拔管，但需注意約束的松緊度，避免造成皮膚損傷。做好泌尿系統(tǒng)護(hù)理，保持尿管通暢，定期更換尿袋，預(yù)防尿路感染。（五）病情觀察與心理護(hù)理ARDS患者病情變化快，密切的病情觀察是及時發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整治療方案的關(guān)鍵。除了常規(guī)的生命體征監(jiān)測外，重點觀察患者的呼吸形態(tài)、頻率、節(jié)律、深度，口唇、甲床有無發(fā)紺，血氧飽和度、動脈血氣分析結(jié)果的變化。觀察意識狀態(tài)，警惕缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的意識障礙。監(jiān)測體溫變化，判斷有無感染征象。ARDS患者因病情危重、呼吸困難、氣管插管無法言語等原因，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、絕望等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)給予患者充分的理解和關(guān)懷，用非語言溝通方式（如眼神、手勢）與患者交流，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受。向患者解釋治療措施的目的和意義，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不必要的刺激。二、典型考題與解析（一）單選題1.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，強(qiáng)調(diào)使用肺保護(hù)性通氣策略，其核心是限制：A.潮氣量B.呼吸頻率C.吸氣壓D.PEEP水平答案：A解析：肺保護(hù)性通氣策略的核心是采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）通氣，以避免肺泡過度膨脹和氣道壓力過高，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的發(fā)生。雖然吸氣壓（尤其是平臺壓）的控制也非常重要，通常目標(biāo)平臺壓<30cmH?O，但實現(xiàn)這一目標(biāo)的主要手段之一就是限制潮氣量。PEEP水平的設(shè)置則是為了維持肺泡開放，改善氧合，并非限制。2.護(hù)理ARDS患者時，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），下列哪項措施不正確？A.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生B.抬高床頭30°-45°C.每日更換呼吸機(jī)管路D.及時傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水答案：C解析：目前不推薦常規(guī)每日更換呼吸機(jī)管路，因為頻繁更換反而可能增加污染機(jī)會。通常建議每周更換一次，或在管路明顯污染時及時更換。其他選項均為預(yù)防VAP的有效措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生是基礎(chǔ)；抬高床頭可減少反流誤吸；及時傾倒冷凝水可防止細(xì)菌滋生和反流。（二）多選題1.ARDS患者行機(jī)械通氣時，護(hù)士應(yīng)重點監(jiān)測哪些指標(biāo)以評估通氣和氧合效果？A.潮氣量B.氣道峰壓和平臺壓C.血氧飽和度（SpO?）D.動脈血氣分析E.呼吸頻率答案：A,B,C,D,E解析：潮氣量是通氣量的基礎(chǔ)；氣道峰壓和平臺壓反映氣道阻力和肺順應(yīng)性，過高提示肺損傷風(fēng)險；SpO?是床旁實時監(jiān)測氧合的重要指標(biāo)；動脈血氣分析是評估氧合（PaO?、SaO?）和酸堿平衡（pH、PaCO?）的金標(biāo)準(zhǔn)；呼吸頻率可反映患者的呼吸驅(qū)動和通氣需求，機(jī)械通氣時也需關(guān)注是否與人機(jī)同步。2.對于ARDS患者的液體管理，以下哪些描述是正確的？A.通常采用限制性液體策略B.需動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、尿量C.中心靜脈壓（CVP）可作為液體管理的參考指標(biāo)D.應(yīng)嚴(yán)格限制所有液體攝入，以盡快消除肺水腫E.液體管理目標(biāo)是在保證器官灌注的前提下減輕肺水腫答案：A,B,C,E解析：ARDS患者液體管理的原則是在保證有效循環(huán)血量和器官灌注的前提下，盡量減少肺內(nèi)液體潴留，即限制性液體策略，而非“嚴(yán)格限制所有液體攝入”，后者可能導(dǎo)致組織低灌注和器官功能損害。動態(tài)監(jiān)測生命體征、尿量、CVP等指標(biāo)有助于評估容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體調(diào)整。（三）簡答題1.簡述ARDS患者行機(jī)械通氣時，設(shè)置和調(diào)整PEEP的目的和注意事項。參考答案：目的：*增加功能殘氣量，防止肺泡塌陷，改善肺順應(yīng)性。*提高氧合，降低吸入氧濃度，減少氧中毒風(fēng)險。*減輕肺內(nèi)分流。注意事項：*個體化設(shè)置PEEP，以達(dá)到最佳氧合（通常SpO?>90%，F(xiàn)iO?<60%）且對循環(huán)影響最小為宜。*逐漸增加或降低PEEP水平，觀察氧合、血壓、心率及氣道壓力的變化。*過高的PEEP可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹，增加氣道壓力，影響靜脈回流，降低心輸出量，甚至導(dǎo)致氣壓傷。*密切監(jiān)測血氣分析和血流動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)PEEP調(diào)整。2.簡述ARDS患者營養(yǎng)支持的原則和護(hù)理要點。參考答案：原則：早期、足量、均衡，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理要點：*早期啟動：血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。*途徑選擇：常用鼻胃管或鼻腸管（尤其對于有反流高風(fēng)險者）。*營養(yǎng)制劑選擇：根據(jù)患者情況選擇合適的配方，如高蛋白、高脂肪、低碳水化合物配方，以適應(yīng)高代謝狀態(tài)和減少二氧化碳生成。*監(jiān)測與調(diào)整：密切觀察患者耐受情況，如腹脹、腹瀉、嘔吐、胃殘余量（通常每4-6小時監(jiān)測一次，若>200ml需警惕反流風(fēng)險，考慮減慢速度或使用促胃腸動力藥）。*預(yù)防并發(fā)癥：如誤吸、腹瀉、便秘、管飼綜合征等。抬高床頭，定時監(jiān)測胃殘余量，保持喂養(yǎng)管通暢。*評估效果：定期監(jiān)測體重、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果，調(diào)整營養(yǎng)方案。三、總結(jié)ARDS的護(hù)理是一項系統(tǒng)而復(fù)雜的工作，需要護(hù)理人員具備扎實的專業(yè)知識、精湛的操作技能和高度的責(zé)任心。從