第一節(jié)病史一、概念：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。二、問(wèn)診的重要性：?jiǎn)栐\是病史采集的主要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。通過(guò)問(wèn)診也為隨后對(duì)病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。問(wèn)診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關(guān)心、細(xì)致體貼。系統(tǒng)的問(wèn)診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，讓病人建立信任感，為進(jìn)一步的診療打下一個(gè)良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。CompanyLogo問(wèn)診內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史CompanyLogo（一）一般項(xiàng)目包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期時(shí)間、記錄日期時(shí)間、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。CompanyLogo（二）主訴定義：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。即癥狀或（和）體征加時(shí)間。CompanyLogo主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間；如：“咽痛、高熱２天”；“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”；“活動(dòng)后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余”。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明，盡量用病人描述的癥狀，如“多飲、多食、多尿、消瘦1年”；不用醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語(yǔ)，如“患糖尿病1年”。體檢發(fā)現(xiàn)對(duì)無(wú)癥狀，診斷資料和入院目的十分明確的，也可用診斷用語(yǔ)，如“患白細(xì)胞3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天”。如果癥狀較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史歸納出更能反應(yīng)疾病特征的主訴。CompanyLogo（三）現(xiàn)病史

即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)?？砂匆韵碌膬?nèi)容和程序詢問(wèn)。

CompanyLogo（三）現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時(shí)間：起病急與緩；例如腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔起病急驟，肺結(jié)核、腫瘤起病緩慢；起病相關(guān)因素如休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生?；疾r(shí)間即起病至就診或入院時(shí)間，根據(jù)起病時(shí)間長(zhǎng)短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時(shí)、分記錄；多種癥狀應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序記錄。如心悸3個(gè)月，夜間呼吸困難2周，下肢浮腫3天。CompanyLogo（三）現(xiàn)病史2、主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。

例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短于1分鐘，不會(huì)超過(guò)15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會(huì)超過(guò)5分鐘。

如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。

CompanyLogo（三）現(xiàn)病史3、病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。

例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過(guò)程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。CompanyLogo（三）現(xiàn)病史4、病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困難應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。CompanyLogo（三）現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)，或提示出現(xiàn)并發(fā)癥。

因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個(gè)癥狀無(wú)法判斷是哪種疾病，必須要問(wèn)清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性胰腺炎或急性膽道感染的可能。但是當(dāng)某一癥狀按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

CompanyLogo（三）現(xiàn)病史6、診治經(jīng)過(guò)：患者在本次就診前曾到過(guò)那些醫(yī)療單位就診？接受過(guò)何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么病？用過(guò)什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。7、病程中的一般情況：應(yīng)記述患病后到入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面評(píng)估患者病情的輕重，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。

CompanyLogo（四）既往史

包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷、手術(shù)、輸血、預(yù)防接種、過(guò)敏，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。記錄順序按時(shí)間先后記錄。如對(duì)冠心病和腦血管意外病人應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)高血壓病史等；對(duì)于肝大的患者，應(yīng)了解是否有過(guò)黃疸。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。CompanyLogo系統(tǒng)回顧作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無(wú)因果關(guān)系。

系統(tǒng)回顧通常包括八大系統(tǒng)1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)3）消化系統(tǒng)4）泌尿系統(tǒng)5）造血系統(tǒng)6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝7）神經(jīng)精神系統(tǒng)8）肌肉骨骼系統(tǒng)。CompanyLogo（五）個(gè)人史主要包括以下幾個(gè)方面：1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時(shí)間（疫源地？）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛(ài)好等。2、職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無(wú)不潔性交、淋病等。CompanyLogo（六）婚姻史

未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、夫妻關(guān)系等。CompanyLogo（七）月經(jīng)史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。CompanyLogo（八）生育史

妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。子女情況。CompanyLogo（九）家族史詢問(wèn)父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對(duì)已經(jīng)死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。CompanyLogoThankYou!1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。21