神經病護理護理規(guī)定_第1頁
神經病護理護理規(guī)定_第2頁
神經病護理護理規(guī)定_第3頁
神經病護理護理規(guī)定_第4頁
神經病護理護理規(guī)定_第5頁
已閱讀5頁,還剩33頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

付費下載

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

神經病護理護理規(guī)定一、概述

神經病護理是一項專業(yè)性強的醫(yī)療護理工作,旨在為患有神經系統(tǒng)疾病的患者提供全面、系統(tǒng)的照護。本規(guī)定旨在規(guī)范神經病護理的操作流程、護理標準及質量控制,確?;颊甙踩⑹孢m,并促進康復。神經病護理涉及病情監(jiān)測、生活管理、心理支持及并發(fā)癥預防等多個方面,需要護理人員具備扎實的專業(yè)知識和技能。

二、護理原則與要求

(一)護理原則

1.以患者為中心:根據(jù)患者的病情和需求,提供個性化、連續(xù)性的護理服務。

2.安全第一:嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,預防意外事件發(fā)生。

3.科學監(jiān)測:動態(tài)觀察患者病情變化,及時記錄并報告。

4.心理支持:關注患者情緒,提供心理疏導和安慰。

(二)護理要求

1.儀表整潔:護理人員需保持職業(yè)形象,佩戴工牌,著裝規(guī)范。

2.溝通規(guī)范:使用禮貌用語,耐心傾聽患者需求,保持良好溝通。

3.熟悉病情:護理人員應掌握患者病史、用藥情況及治療計劃。

4.技能培訓:定期進行專業(yè)技能培訓,提升護理水平。

三、具體護理操作

(一)病情監(jiān)測

1.生命體征監(jiān)測:每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,記錄異常情況。

2.神經功能評估:定期檢查患者的意識狀態(tài)、肢體運動、語言能力等。

3.癥狀觀察:注意抽搐、幻覺、認知障礙等神經癥狀的動態(tài)變化。

(二)生活護理

1.個人衛(wèi)生:協(xié)助患者進行口腔清潔、皮膚護理、更換衣物等。

2.飲食管理:根據(jù)醫(yī)囑調整飲食,確保營養(yǎng)均衡,避免嗆咳風險。

3.環(huán)境安全:保持病房整潔,移除障礙物,防滑防墜。

(三)用藥護理

1.用藥核對:嚴格執(zhí)行“三查七對”原則,確保用藥準確。

2.療效觀察:監(jiān)測藥物不良反應,如嗜睡、煩躁、肌張力異常等。

3.教育指導:向患者及家屬講解用藥注意事項及作用。

(四)心理護理

1.情緒安撫:通過溝通、陪伴等方式緩解患者焦慮、抑郁情緒。

2.認知訓練:針對認知障礙患者,開展記憶、注意力訓練。

3.社會支持:鼓勵患者參與康復活動,增強社會適應能力。

四、并發(fā)癥預防

(一)常見并發(fā)癥

1.壓瘡:長期臥床患者易發(fā)生皮膚破損,需定時翻身減壓。

2.靜脈血栓:鼓勵患者活動,穿戴彈力襪預防下肢血栓形成。

3.尿路感染:保持會陰清潔,必要時留置導尿并定期更換。

(二)預防措施

1.定期翻身:每2小時協(xié)助患者更換體位,骨突處墊軟枕。

2.活動指導:根據(jù)患者能力進行肢體主動或被動活動。

3.感染控制:嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,消毒醫(yī)療器械和接觸表面。

五、護理記錄與交接

(一)護理記錄

1.記錄內容:包括生命體征、用藥情況、癥狀變化、護理措施及患者反應。

2.書寫規(guī)范:字跡工整,數(shù)據(jù)準確,及時簽名并注明日期。

(二)交接流程

1.交班準備:整理當日護理要點,填寫交班本。

2.交班內容:匯報患者病情動態(tài)、特殊處理及注意事項。

3.簽收確認:接班護士核對無誤后簽字,確保信息完整。

六、質量控制與改進

(一)質量檢查

1.定期評估:每周組織護理質量檢查,包括操作規(guī)范性、記錄完整性。

2.患者反饋:收集患者及家屬意見,持續(xù)優(yōu)化護理服務。

(二)持續(xù)改進

1.問題分析:針對護理缺陷開展討論,制定改進措施。

2.培訓提升:定期組織案例分析、技能考核,提升團隊水平。

(續(xù))三、具體護理操作

(一)病情監(jiān)測(續(xù))

1.生命體征監(jiān)測:

體溫監(jiān)測:每日定時(如早、晚各一次)測量體溫,特殊情況(如發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn))隨時測量。使用體溫計前檢查是否在有效期內,確保溫度計清潔。測量方法根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇口溫、肛溫或腋溫(意識障礙者優(yōu)先選擇肛溫或耳溫,若條件允許)。記錄體溫數(shù)值、時間及伴隨癥狀(如寒戰(zhàn)、面色改變)。異常體溫需及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理,如物理降溫或藥物降溫,并觀察降溫效果。

脈搏監(jiān)測:觸摸患者手腕橈動脈或頸動脈,評估脈搏速率(次/分鐘)、節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則)和強度(強弱)。注意有無脈搏短絀(心率>脈率)。記錄監(jiān)測結果。對于心動過速、心動過緩或脈搏細弱等情況需特別關注,并報告醫(yī)生。

呼吸監(jiān)測:觀察患者胸廓起伏頻率(次/分鐘)、節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則)、深度(淺快或深慢)及有無呼吸困難、紫紺、咳嗽等。注意聽診呼吸音是否清晰。記錄呼吸頻率、節(jié)律及有無異常。對于呼吸衰竭風險高的患者,需密切監(jiān)測血氧飽和度(SpO2),目標SpO2通常維持在94%以上。

血壓監(jiān)測:使用符合標準的血壓計,選擇合適袖帶大小,確??`帶松緊適度(能放入一指)。測量時指導患者安靜休息5分鐘,取坐位或臥位,肱動脈與心臟處于同一水平。正確讀數(shù)并記錄收縮壓、舒張壓及測量時間。注意高血壓或低血壓的動態(tài)變化,定期測量。

意識狀態(tài)評估:使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)或其他適宜的評估工具,定期(如每4-6小時或遵醫(yī)囑)評估患者的意識水平,包括睜眼反應、言語反應和運動反應。記錄評分結果及變化。注意有無意識模糊、嗜睡、譫妄或昏迷的發(fā)生、發(fā)展。

2.神經功能評估:

感覺功能:系統(tǒng)檢查患者的痛覺、溫覺、觸覺及本體感覺。使用針尖、棉簽、溫度計等工具,輕觸患者四肢及面部皮膚,詢問有無感覺異常(如麻木、疼痛、過敏感)。特別關注腦卒中或神經損傷患者的偏癱側。

運動功能:評估患者的肌力、肌張力及協(xié)調能力。檢查各關節(jié)的主動和被動活動范圍(ROM),觀察有無肌力減退、肌張力增高(痙攣)或降低(軟癱)。使用徒手肌力評定法(MMT)評估0-5級肌力。評估精細動作、步態(tài)及平衡能力。

cranialnerves(顱神經)評估:依次檢查嗅神經、視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經(感覺、運動)、面神經、前庭蝸神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經。例如,檢查動眼神經時,觀察瞳孔對光反射、調節(jié)反射及眼球各方向運動;檢查面神經時,評估面部表情對稱性、鼓氣、皺眉等。

腦膜刺激征:在患者無劇烈頭痛、嘔吐或意識障礙加重的情況下,輕柔檢查是否有頸強直、Kernig征(屈髖伸膝)和Brudzinski征(屈頸時出現(xiàn)下肢屈曲)。

3.癥狀觀察:

抽搐發(fā)作:密切觀察有無癲癇發(fā)作,包括全面強直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作,意識喪失、全身抽搐)、部分性發(fā)作(意識障礙或無意識障礙,局部肌肉抽動)等。記錄發(fā)作持續(xù)時間、頻率、類型、誘因及發(fā)作后狀態(tài)(如嗜睡、肢體無力)。發(fā)作時確?;颊甙踩ㄒ崎_周圍硬物、保護頭部),立即記錄,并遵醫(yī)囑給予止癇藥物。

精神癥狀:觀察患者有無幻覺(視幻覺、聽幻覺、觸幻覺)、妄想(被害妄想、關系妄想等)、注意力不集中、記憶力下降、情緒波動(易怒、淡漠)、行為異常(沖動、刻板動作)等。詳細記錄癥狀表現(xiàn)、發(fā)生時間及對環(huán)境和自身的影響。

認知功能:評估患者的記憶力(近期、遠期)、注意力、計算力、語言理解與表達能力、執(zhí)行功能(如判斷、計劃)等??墒褂煤唵蔚膯柧砘蛉粘;舆M行評估,如詢問時間地點、復述數(shù)字、簡單計算、命名物體等。

(二)生活護理(續(xù))

1.個人衛(wèi)生:

口腔護理:每日至少兩次,必要時增加次數(shù),協(xié)助或指導患者刷牙、漱口。對于無法自行護理者,使用生理鹽水或漱口水棉簽清潔口腔,特別注意牙齦、頰黏膜、舌面及義齒。觀察口腔黏膜有無潰瘍、感染或出血。

皮膚護理:每日檢查全身皮膚,特別是骨突處(枕骨、骶尾部、足跟)、受壓部位及潮濕區(qū)域。保持皮膚清潔干燥,可使用溫水擦浴,避免使用刺激性強的沐浴露。對于臥床患者,每2小時協(xié)助翻身一次,按摩骨突處及受壓部位,預防壓瘡。及時更換汗?jié)窕蛭廴镜囊挛?、床單、被套。修剪指甲,防止抓傷?/p>

會陰護理:每日清潔會陰部,對于留置導尿管的患者,需嚴格執(zhí)行無菌操作,定時(如每4-6小時)沖洗膀胱,保持尿管通暢,觀察尿液顏色、性狀及量。更換尿墊,保持床鋪清潔干燥。

肢體護理:協(xié)助患者進行肢體被動活動,每日至少兩次,每個關節(jié)進行屈伸、內收外展等動作,防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。對于偏癱患者,注意防止關節(jié)攣縮和異常姿勢。

2.飲食管理:

營養(yǎng)評估:評估患者的營養(yǎng)狀況、飲食習慣及吞咽功能。記錄每日攝入量,監(jiān)測體重變化。

膳食選擇:根據(jù)醫(yī)囑和患者病情(如高血壓、糖尿病、腦卒中恢復期),提供合適的膳食種類(如流質、半流質、軟食、普通食)。確保食物多樣化,營養(yǎng)均衡。選擇柔軟、易咀嚼、易吞咽的食物,避免油炸、過硬、過冷、過熱、產氣或刺激性食物。

進食協(xié)助:對于吞咽困難或意識障礙患者,需喂食時采取合適的體位(如坐位或半臥位,頭部前傾),使用合適的餐具。少量多次喂食,每次喂入后用勺背或棉簽輕輕刺激咽部,鼓勵患者做吞咽動作,觀察有無嗆咳。進食后協(xié)助清潔口腔。

水份管理:遵醫(yī)囑控制飲水量,尤其對于有水腫、心力衰竭或腎功能不全的患者。鼓勵少量多次飲水,避免一次性大量飲用。

3.環(huán)境安全:

環(huán)境布置:保持病房整潔、明亮、安靜。地面防滑,通道暢通無障礙。床旁物品擺放有序,避免雜亂。

安全措施:對于意識障礙、躁動不安或行走不穩(wěn)的患者,使用床欄、約束帶(需嚴格遵醫(yī)囑并定時松解,注意觀察皮膚)等安全裝置。地面鋪設防滑墊。移除房間內易碎、尖銳物品。確保呼叫器處于良好工作狀態(tài)。

防跌倒:評估患者跌倒風險,采取預防措施。如:地面干燥無水漬,使用助行器,穿防滑鞋,起身或改變體位時動作緩慢,必要時他人陪伴。

(三)用藥護理(續(xù))

1.用藥核對:

“三查七對”原則:在發(fā)藥前、發(fā)藥時、服藥后(或喂藥后)進行核對。核對時必須做到:核對患者信息(床號、姓名)、藥品名稱、劑型、劑量、用法、時間、濃度(如需稀釋)、有效期。確保“七對”內容準確無誤。

特殊藥品管理:對于麻醉藥品、精神藥品、高危藥品(如胰島素、強心苷類),需另作記錄,雙人核對,專冊登記,確保賬物相符。

給藥途徑核對:根據(jù)醫(yī)囑核對藥品的給藥途徑(口服、注射、靜脈輸液等),確保使用正確的工具和設備。

2.療效觀察:

預期療效:了解所用藥品的預期作用,以便觀察和評估。如降壓藥是否使血壓達標,抗癲癇藥是否減少發(fā)作頻率,神經恢復藥物是否改善神經功能。

不良反應監(jiān)測:密切觀察患者用藥后有無不良反應。常見不良反應及對應藥品示例:

頭痛、頭暈、嗜睡:常見于降壓藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥。

口干、便秘、視物模糊:常見于抗膽堿能藥物。

惡心、嘔吐:常見于某些抗生素、降壓藥。

皮疹、過敏反應:任何藥物均有可能,需立即停藥并報告。

肝腎功能損害:長期使用某些藥物(如某些抗生素、免疫抑制劑)需定期監(jiān)測肝腎功能指標。

記錄與報告:詳細記錄患者用藥情況及不良反應,及時報告醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)囑調整治療方案。

3.教育指導:

用藥知識:向患者及家屬解釋所用藥品的名稱、作用、用法、用量、注意事項(如是否需要隨餐服用、是否需要避光、有無藥物相互作用等)。

不良反應識別:告知可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法,如出現(xiàn)何種情況需立即就醫(yī)。

依從性指導:強調按時按量服藥的重要性,指導如何正確儲存藥品(如避光、陰涼干燥),提醒忘記服藥時的處理方法(遵醫(yī)囑,切勿隨意補服)。

藥物相互作用:告知患者避免自行服用其他藥物(包括非處方藥、保健品)或飲酒,如必須服用,需告知醫(yī)生,以防不良藥物相互作用。

(四)心理護理(續(xù))

1.情緒安撫:

建立信任關系:通過真誠、耐心、尊重的態(tài)度與患者溝通,傾聽其心聲,表達關心和理解,建立良好的護患關系。

溝通技巧:使用簡潔、清晰、溫和的語言,注意非語言溝通(如眼神交流、微笑、觸摸手臂等)。根據(jù)患者的認知水平和情緒狀態(tài)調整溝通方式。避免爭論、批評或強迫患者。

轉移注意力:對于焦慮、恐懼或煩躁的患者,可通過聊天、聽音樂、看視頻、閱讀等方式轉移其注意力,減輕負面情緒。

提供支持:給予患者情感支持,鼓勵其表達感受,肯定其積極方面,幫助其樹立信心。根據(jù)情況,可聯(lián)系家屬陪伴,給予患者情感支持。

2.認知訓練:

目標設定:根據(jù)患者的認知障礙類型(如記憶力下降、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙)和程度,設定個體化的訓練目標。

記憶力訓練:采用聯(lián)想記憶法、地點記憶法、復述法、提醒法等。制作簡單的提示卡或日程表。進行定向力訓練(時間、地點、人物、自身)。進行短期記憶和長期記憶的針對性練習。

注意力訓練:進行數(shù)字劃消、聽指令、找不同等注意力集中和持續(xù)性的練習。創(chuàng)造安靜、干擾少的訓練環(huán)境。

執(zhí)行功能訓練:設計簡單的計劃、排序、分類、問題解決等任務,幫助患者改善執(zhí)行功能??山Y合日常生活活動進行訓練。

訓練頻率與方式:認知訓練應循序漸進,多次短時,保持趣味性,避免過度疲勞。可一對一進行,也可小組形式(若條件允許且患者愿意)。

3.社會支持:

鼓勵社交:在條件允許且安全的情況下,鼓勵患者與家人、朋友或病友交流互動,參與病房或社區(qū)組織的康復活動、興趣小組等。

家屬溝通:與家屬保持良好溝通,向家屬解釋患者病情及心理狀態(tài),指導家屬如何更好地支持患者,共同參與患者的康復過程。

角色適應:幫助患者適應疾病帶來的角色變化,調整生活目標和期望值,學習新的應對方式。

信息提供:向患者及家屬提供疾病相關信息、康復資源(如康復機構、支持團體)、社區(qū)服務等,幫助他們更好地應對疾病。

(續(xù))四、并發(fā)癥預防(續(xù))

(一)常見并發(fā)癥(續(xù))

1.壓瘡(壓力性損傷):

高風險因素:評估患者是否存在內在因素(如長期臥床、年老體弱、營養(yǎng)不良、意識障礙、使用鎮(zhèn)靜劑)和外在因素(如不良姿勢、皮膚潮濕、摩擦力、剪切力)。使用Braden量表等工具進行風險評估。

預防措施:除了前面提到的定時翻身(每2小時一次,骨突處可增加次數(shù))、使用減壓用具(如氣墊床、水墊)、保持皮膚清潔干燥、選擇合適的衣物和床單外,還需注意:

體位擺放:避免長時間受壓,對于側臥位,可在兩膝間夾入枕頭,使膝關節(jié)微屈;對于坐位,使用靠背支架,保持臀部離開床面。

皮膚清潔:保持皮膚清潔,避免使用刺激性化學清潔劑。

營養(yǎng)支持:改善患者營養(yǎng)狀況,增加蛋白質和維生素攝入。

早期識別:密切觀察皮膚有無紅斑、壓痕、硬結等早期壓瘡跡象,一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。

2.深靜脈血栓(DVT):

高危因素:包括臥床不動、下肢制動、年老、肥胖、惡性腫瘤、遺傳因素、使用某些藥物(如激素)等。

預防措施:除了前面提到的鼓勵活動外,還需:

主動與被動活動:指導或協(xié)助患者進行踝泵運動(用力勾腳尖)、股四頭肌收縮(繃緊大腿肌肉)、深呼吸(促進肺循環(huán))等。對于完全臥床患者,需定期進行下肢被動活動,如屈膝、屈髖、踝關節(jié)運動,按摩小腿肌肉。

彈力襪或壓力Stockings:根據(jù)醫(yī)囑為患者穿戴梯度壓力彈力襪或壓力Stockings,促進下肢血液回流。

抗凝治療:遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預防血栓形成,并監(jiān)測藥物療效和出血風險。

抬高患肢:指導患者臥床時抬高患肢(高于心臟水平),促進血液回流。

3.肺部感染(墜積性肺炎):

高危因素:意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長期臥床、使用鎮(zhèn)靜劑、誤吸風險高等。

預防措施:除了前面提到的保持呼吸道通暢、鼓勵有效咳嗽外,還需:

體位引流:對于臥床患者,可采取頭高腳低位或根據(jù)病灶部位調整體位,利用重力促進分泌物排出。

霧化吸入:遵醫(yī)囑給予霧化吸入(如生理鹽水、祛痰藥物),稀釋痰液,便于咳出。

口腔護理:保持口腔清潔,減少口腔細菌定植,預防吸入性肺炎。

呼吸訓練:指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練。

誤吸預防:對于吞咽困難患者,進食時采取坐位或半臥位,進食速度放慢,少量多餐。喂食后保持頭部抬高一段時間。

4.泌尿系統(tǒng)感染(UTI):

高危因素:留置導尿管、膀胱功能障礙、免疫力低下、會陰部衛(wèi)生不佳等。

預防措施:除了前面提到的保持會陰清潔、定時沖洗膀胱(如適用)、鼓勵多飲水(如不限制飲水)外,還需:

導尿管護理:嚴格執(zhí)行無菌操作,保持尿管通暢,避免不必要的導管移除和重新插入。定期評估留置導尿的必要性,盡早拔管。

排尿觀察:觀察患者排尿情況,如尿量、顏色、氣味。鼓勵患者進行間歇性導尿(如適用)。

膀胱功能訓練:對于非完全性尿潴留患者,可指導其進行盆底肌鍛煉(Kegel運動)和排尿訓練。

(二)預防措施(續(xù))

1.壓瘡預防(續(xù)):

減壓設備:根據(jù)患者體重、體表面積和風險等級選擇合適的減壓床墊,如泡沫床墊、水墊、氣墊床等。定期檢查設備功能是否正常。

皮膚保護劑:對于易損皮膚,可使用皮膚保護膜、防摩擦貼等保護性產品。

健康教育:向患者及家屬講解壓瘡預防的重要性及方法。

2.DVT預防(續(xù)):

間歇充氣加壓裝置(IPC):對于無法活動或活動受限的患者,遵醫(yī)囑使用IPC進行下肢加壓,促進靜脈回流。

生活方式指導:鼓勵患者戒煙,避免久坐久站,適當進行體育鍛煉(在病情允許范圍內)。

3.肺部感染預防(續(xù)):

免疫接種:根據(jù)患者情況,建議接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等,減少感染機會。

環(huán)境消毒:保持病房空氣流通,定期進行空氣和物體表面消毒。

4.UTI預防(續(xù)):

留置導尿管相關UTI(CAUTI)預防:嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,導尿操作前進行充分消毒,避免不必要的尿管拔插,保持會陰部清潔干燥,規(guī)范進行膀胱沖洗(如需要)。

(續(xù))五、護理記錄與交接

(一)護理記錄(續(xù))

1.記錄介質與方式:護理記錄可在護理記錄單上手寫,或使用電子病歷系統(tǒng)進行記錄。無論何種方式,均需確保記錄的及時性、準確性、完整性、客觀性和規(guī)范性。

2.記錄內容(補充):

護理措施:詳細記錄執(zhí)行的具體護理操作、時間、劑量、效果及患者反應。如:遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml,靜脈滴注,速度60滴/分鐘,患者輸液過程中訴輕微頭痛?;颍簠f(xié)助患者翻身拍背,每2小時一次,拍背范圍覆蓋肺部,患者皮膚無紅腫。

病情變化:詳細描述患者病情的動態(tài)變化,包括癥狀的加重或減輕、新出現(xiàn)的癥狀、生命體征的變化、治療效果及不良反應等。如:患者意識由昏睡轉為嗜睡,躁動不安,考慮可能與藥物調整有關。

患者反應:記錄患者的情緒、心理狀態(tài)、對治療護理的依從性、提出的需求或疑問等。如:患者情緒低落,主訴“感覺非常無助”,需加強心理支持。或:患者拒絕遵醫(yī)囑服藥,解釋藥物作用后同意服藥。

特殊事件:記錄發(fā)生的特殊事件,如患者跌倒、發(fā)生不良反應、進行特殊搶救等,包括時間、經過、處理措施、結果及改進措施等。如:09:15患者從床上滑落至地面,表現(xiàn)為右下肢疼痛,無紅腫畸形,已協(xié)助起身,觀察無活動障礙,床旁增加防滑警示標識,加強巡視。

醫(yī)囑執(zhí)行情況:記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行者、患者反應及效果。如有疑問或未執(zhí)行原因,需注明。

交接內容:記錄交班時需要特別關注的患者情況或需要交接的事項。

3.書寫規(guī)范(補充):

語言簡潔:使用專業(yè)、簡潔、書面的語言,避免口語化表達。語句通順,無錯別字。

數(shù)據(jù)準確:記錄的數(shù)值、時間、劑量等必須準確無誤。

客觀描述:以客觀事實為依據(jù),避免主觀臆斷和評價。

簽名日期:記錄者需簽名并注明記錄日期和時間。

隱私保護:注意保護患者隱私,記錄內容不得外泄。

(二)交接流程(續(xù))

1.交接準備:

環(huán)境準備:選擇安靜、光線充足、干擾少的場所進行交接班。整理好需要交接的物品(如病歷、記錄單、治療用品等)。

人員準備:由值班護士組織,接班護士提前到達,交接班醫(yī)生(如需要)也應參與。

知識準備:接班護士應提前熟悉所接患者的病情、治療計劃、護理重點等。

2.交班內容(補充):

危重患者:優(yōu)先交接危重患者,包括病情現(xiàn)狀、生命體征、治療用藥、特殊護理措施、目前存在的問題及需重點關注的事項。

一般患者:簡要交接病情變化、治療用藥情況、主要護理措施及效果。

治療與護理:交接當日已執(zhí)行和未完成的醫(yī)囑、治療(如輸液、檢查、治療)、護理操作(如翻身、拍背、用藥指導)等。

物品與設備:交接物品(如藥品、敷料、儀器)的數(shù)量、有效期、設備運行情況等。

特殊事項:交接需要跨夜處理的特殊問題、患者及家屬的特殊要求、需要協(xié)調處理的事項等。

患者反應與需求:交接患者及家屬的情緒、主要訴求及已提供的幫助。

3.交接方式:

口頭交接:由交班護士系統(tǒng)、清晰地口頭匯報,接班護士認真傾聽、提問,如有疑問及時提出。

書面交接:在護理記錄單上記錄交接內容,或使用電子病歷的交接功能。交接內容應與口頭匯報一致。

4.確認與記錄:

口頭確認:交接雙方在口頭交接完成后,應共同確認交接事項無誤。

書面簽收:在交班記錄上簽名確認。電子病歷則在系統(tǒng)中確認完成交接。

交接后跟進:接班護士接班后,應盡快熟悉患者情況,并在工作中觀察交接事項的落實情況。

(續(xù))六、質量控制與改進

(一)質量檢查(續(xù))

1.檢查主體:可由護士長、護理部主任、質量控制小組或資深護士定期進行檢查。

2.檢查方法:

查閱記錄:隨機抽查或系統(tǒng)檢查護理記錄的完整性、規(guī)范性、及時性。

現(xiàn)場觀察:觀察護理操作是否規(guī)范、符合流程,患者環(huán)境是否安全、整潔,護患溝通是否有效。

患者訪談:隨機訪談患者或家屬,了解其對護理服務的滿意度及意見。

指標分析:分析壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、感染發(fā)生率等護理質量指標。

3.檢查重點(補充):

核心制度落實:檢查各項護理核心制度(如查對制度、消毒隔離制度、患者身份識別制度等)的執(zhí)行情況。

專科護理規(guī)范:檢查神經病??谱o理技術的執(zhí)行是否符合規(guī)范要求。

患者安全措施:檢查患者安全相關措施(如防跌倒、防壓瘡、防誤吸、防DVT等)的落實情況。

護理文件書寫質量:檢查護理記錄的及時性、準確性、完整性、規(guī)范性。

(二)持續(xù)改進(續(xù))

1.問題分析:

根本原因分析(RCA):對于發(fā)生的護理缺陷或不良事件,組織相關人員(如當事護士、護士長、質控人員等)進行根本原因分析,找出問題的根本原因,而不僅僅是表面現(xiàn)象。

數(shù)據(jù)驅動:利用質量檢查收集的數(shù)據(jù)、患者反饋、不良事件報告等,識別護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和質量問題。

魚骨圖或其他工具:可使用魚骨圖、5Why分析法等工具輔助進行問題分析。

2.制定改進措施:

針對性:改進措施應針對問題分析得出的根本原因,具有針對性。

可操作性:措施應具體、明確、可執(zhí)行。

多部門協(xié)作:必要時,需跨部門(如與醫(yī)生、康復師、后勤等)協(xié)作,共同制定和實施改進措施。

制定改進計劃:明確改進目標、具體措施、責任人、完成時限、預期效果等,形成書面改進計劃。

3.實施與監(jiān)控:

責任落實:將改進措施分配給具體責任人,確保措施得到有效執(zhí)行。

過程監(jiān)控:定期跟蹤改進措施的執(zhí)行進度,及時發(fā)現(xiàn)問題并調整。

效果評估:在措施實施一段時間后,評估改進效果,看是否達到了預期目標??赏ㄟ^數(shù)據(jù)對比(如改進前后不良事件發(fā)生率對比)、患者滿意度調查等方式進行評估。

4.效果反饋與標準化:

總結經驗:對于有效的改進措施,總結經驗,形成標準化流程或制度,在全科室或更大范圍內推廣。

持續(xù)改進文化:鼓勵全體護理人員積極參與質量改進活動,形成持續(xù)學習和持續(xù)改進的良好氛圍。

PDCA循環(huán):將質量改進過程視為一個不斷循環(huán)的PDCA(Plan-Do-Check-Act,計劃-執(zhí)行-檢查-處理)過程,持續(xù)推動護理質量提升。

一、概述

神經病護理是一項專業(yè)性強的醫(yī)療護理工作,旨在為患有神經系統(tǒng)疾病的患者提供全面、系統(tǒng)的照護。本規(guī)定旨在規(guī)范神經病護理的操作流程、護理標準及質量控制,確保患者安全、舒適,并促進康復。神經病護理涉及病情監(jiān)測、生活管理、心理支持及并發(fā)癥預防等多個方面,需要護理人員具備扎實的專業(yè)知識和技能。

二、護理原則與要求

(一)護理原則

1.以患者為中心:根據(jù)患者的病情和需求,提供個性化、連續(xù)性的護理服務。

2.安全第一:嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,預防意外事件發(fā)生。

3.科學監(jiān)測:動態(tài)觀察患者病情變化,及時記錄并報告。

4.心理支持:關注患者情緒,提供心理疏導和安慰。

(二)護理要求

1.儀表整潔:護理人員需保持職業(yè)形象,佩戴工牌,著裝規(guī)范。

2.溝通規(guī)范:使用禮貌用語,耐心傾聽患者需求,保持良好溝通。

3.熟悉病情:護理人員應掌握患者病史、用藥情況及治療計劃。

4.技能培訓:定期進行專業(yè)技能培訓,提升護理水平。

三、具體護理操作

(一)病情監(jiān)測

1.生命體征監(jiān)測:每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,記錄異常情況。

2.神經功能評估:定期檢查患者的意識狀態(tài)、肢體運動、語言能力等。

3.癥狀觀察:注意抽搐、幻覺、認知障礙等神經癥狀的動態(tài)變化。

(二)生活護理

1.個人衛(wèi)生:協(xié)助患者進行口腔清潔、皮膚護理、更換衣物等。

2.飲食管理:根據(jù)醫(yī)囑調整飲食,確保營養(yǎng)均衡,避免嗆咳風險。

3.環(huán)境安全:保持病房整潔,移除障礙物,防滑防墜。

(三)用藥護理

1.用藥核對:嚴格執(zhí)行“三查七對”原則,確保用藥準確。

2.療效觀察:監(jiān)測藥物不良反應,如嗜睡、煩躁、肌張力異常等。

3.教育指導:向患者及家屬講解用藥注意事項及作用。

(四)心理護理

1.情緒安撫:通過溝通、陪伴等方式緩解患者焦慮、抑郁情緒。

2.認知訓練:針對認知障礙患者,開展記憶、注意力訓練。

3.社會支持:鼓勵患者參與康復活動,增強社會適應能力。

四、并發(fā)癥預防

(一)常見并發(fā)癥

1.壓瘡:長期臥床患者易發(fā)生皮膚破損,需定時翻身減壓。

2.靜脈血栓:鼓勵患者活動,穿戴彈力襪預防下肢血栓形成。

3.尿路感染:保持會陰清潔,必要時留置導尿并定期更換。

(二)預防措施

1.定期翻身:每2小時協(xié)助患者更換體位,骨突處墊軟枕。

2.活動指導:根據(jù)患者能力進行肢體主動或被動活動。

3.感染控制:嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,消毒醫(yī)療器械和接觸表面。

五、護理記錄與交接

(一)護理記錄

1.記錄內容:包括生命體征、用藥情況、癥狀變化、護理措施及患者反應。

2.書寫規(guī)范:字跡工整,數(shù)據(jù)準確,及時簽名并注明日期。

(二)交接流程

1.交班準備:整理當日護理要點,填寫交班本。

2.交班內容:匯報患者病情動態(tài)、特殊處理及注意事項。

3.簽收確認:接班護士核對無誤后簽字,確保信息完整。

六、質量控制與改進

(一)質量檢查

1.定期評估:每周組織護理質量檢查,包括操作規(guī)范性、記錄完整性。

2.患者反饋:收集患者及家屬意見,持續(xù)優(yōu)化護理服務。

(二)持續(xù)改進

1.問題分析:針對護理缺陷開展討論,制定改進措施。

2.培訓提升:定期組織案例分析、技能考核,提升團隊水平。

(續(xù))三、具體護理操作

(一)病情監(jiān)測(續(xù))

1.生命體征監(jiān)測:

體溫監(jiān)測:每日定時(如早、晚各一次)測量體溫,特殊情況(如發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn))隨時測量。使用體溫計前檢查是否在有效期內,確保溫度計清潔。測量方法根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇口溫、肛溫或腋溫(意識障礙者優(yōu)先選擇肛溫或耳溫,若條件允許)。記錄體溫數(shù)值、時間及伴隨癥狀(如寒戰(zhàn)、面色改變)。異常體溫需及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理,如物理降溫或藥物降溫,并觀察降溫效果。

脈搏監(jiān)測:觸摸患者手腕橈動脈或頸動脈,評估脈搏速率(次/分鐘)、節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則)和強度(強弱)。注意有無脈搏短絀(心率>脈率)。記錄監(jiān)測結果。對于心動過速、心動過緩或脈搏細弱等情況需特別關注,并報告醫(yī)生。

呼吸監(jiān)測:觀察患者胸廓起伏頻率(次/分鐘)、節(jié)律(規(guī)則或不規(guī)則)、深度(淺快或深慢)及有無呼吸困難、紫紺、咳嗽等。注意聽診呼吸音是否清晰。記錄呼吸頻率、節(jié)律及有無異常。對于呼吸衰竭風險高的患者,需密切監(jiān)測血氧飽和度(SpO2),目標SpO2通常維持在94%以上。

血壓監(jiān)測:使用符合標準的血壓計,選擇合適袖帶大小,確??`帶松緊適度(能放入一指)。測量時指導患者安靜休息5分鐘,取坐位或臥位,肱動脈與心臟處于同一水平。正確讀數(shù)并記錄收縮壓、舒張壓及測量時間。注意高血壓或低血壓的動態(tài)變化,定期測量。

意識狀態(tài)評估:使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)或其他適宜的評估工具,定期(如每4-6小時或遵醫(yī)囑)評估患者的意識水平,包括睜眼反應、言語反應和運動反應。記錄評分結果及變化。注意有無意識模糊、嗜睡、譫妄或昏迷的發(fā)生、發(fā)展。

2.神經功能評估:

感覺功能:系統(tǒng)檢查患者的痛覺、溫覺、觸覺及本體感覺。使用針尖、棉簽、溫度計等工具,輕觸患者四肢及面部皮膚,詢問有無感覺異常(如麻木、疼痛、過敏感)。特別關注腦卒中或神經損傷患者的偏癱側。

運動功能:評估患者的肌力、肌張力及協(xié)調能力。檢查各關節(jié)的主動和被動活動范圍(ROM),觀察有無肌力減退、肌張力增高(痙攣)或降低(軟癱)。使用徒手肌力評定法(MMT)評估0-5級肌力。評估精細動作、步態(tài)及平衡能力。

cranialnerves(顱神經)評估:依次檢查嗅神經、視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經(感覺、運動)、面神經、前庭蝸神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經。例如,檢查動眼神經時,觀察瞳孔對光反射、調節(jié)反射及眼球各方向運動;檢查面神經時,評估面部表情對稱性、鼓氣、皺眉等。

腦膜刺激征:在患者無劇烈頭痛、嘔吐或意識障礙加重的情況下,輕柔檢查是否有頸強直、Kernig征(屈髖伸膝)和Brudzinski征(屈頸時出現(xiàn)下肢屈曲)。

3.癥狀觀察:

抽搐發(fā)作:密切觀察有無癲癇發(fā)作,包括全面強直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作,意識喪失、全身抽搐)、部分性發(fā)作(意識障礙或無意識障礙,局部肌肉抽動)等。記錄發(fā)作持續(xù)時間、頻率、類型、誘因及發(fā)作后狀態(tài)(如嗜睡、肢體無力)。發(fā)作時確?;颊甙踩ㄒ崎_周圍硬物、保護頭部),立即記錄,并遵醫(yī)囑給予止癇藥物。

精神癥狀:觀察患者有無幻覺(視幻覺、聽幻覺、觸幻覺)、妄想(被害妄想、關系妄想等)、注意力不集中、記憶力下降、情緒波動(易怒、淡漠)、行為異常(沖動、刻板動作)等。詳細記錄癥狀表現(xiàn)、發(fā)生時間及對環(huán)境和自身的影響。

認知功能:評估患者的記憶力(近期、遠期)、注意力、計算力、語言理解與表達能力、執(zhí)行功能(如判斷、計劃)等。可使用簡單的問卷或日?;舆M行評估,如詢問時間地點、復述數(shù)字、簡單計算、命名物體等。

(二)生活護理(續(xù))

1.個人衛(wèi)生:

口腔護理:每日至少兩次,必要時增加次數(shù),協(xié)助或指導患者刷牙、漱口。對于無法自行護理者,使用生理鹽水或漱口水棉簽清潔口腔,特別注意牙齦、頰黏膜、舌面及義齒。觀察口腔黏膜有無潰瘍、感染或出血。

皮膚護理:每日檢查全身皮膚,特別是骨突處(枕骨、骶尾部、足跟)、受壓部位及潮濕區(qū)域。保持皮膚清潔干燥,可使用溫水擦浴,避免使用刺激性強的沐浴露。對于臥床患者,每2小時協(xié)助翻身一次,按摩骨突處及受壓部位,預防壓瘡。及時更換汗?jié)窕蛭廴镜囊挛铩⒋矄?、被套。修剪指甲,防止抓傷?/p>

會陰護理:每日清潔會陰部,對于留置導尿管的患者,需嚴格執(zhí)行無菌操作,定時(如每4-6小時)沖洗膀胱,保持尿管通暢,觀察尿液顏色、性狀及量。更換尿墊,保持床鋪清潔干燥。

肢體護理:協(xié)助患者進行肢體被動活動,每日至少兩次,每個關節(jié)進行屈伸、內收外展等動作,防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。對于偏癱患者,注意防止關節(jié)攣縮和異常姿勢。

2.飲食管理:

營養(yǎng)評估:評估患者的營養(yǎng)狀況、飲食習慣及吞咽功能。記錄每日攝入量,監(jiān)測體重變化。

膳食選擇:根據(jù)醫(yī)囑和患者病情(如高血壓、糖尿病、腦卒中恢復期),提供合適的膳食種類(如流質、半流質、軟食、普通食)。確保食物多樣化,營養(yǎng)均衡。選擇柔軟、易咀嚼、易吞咽的食物,避免油炸、過硬、過冷、過熱、產氣或刺激性食物。

進食協(xié)助:對于吞咽困難或意識障礙患者,需喂食時采取合適的體位(如坐位或半臥位,頭部前傾),使用合適的餐具。少量多次喂食,每次喂入后用勺背或棉簽輕輕刺激咽部,鼓勵患者做吞咽動作,觀察有無嗆咳。進食后協(xié)助清潔口腔。

水份管理:遵醫(yī)囑控制飲水量,尤其對于有水腫、心力衰竭或腎功能不全的患者。鼓勵少量多次飲水,避免一次性大量飲用。

3.環(huán)境安全:

環(huán)境布置:保持病房整潔、明亮、安靜。地面防滑,通道暢通無障礙。床旁物品擺放有序,避免雜亂。

安全措施:對于意識障礙、躁動不安或行走不穩(wěn)的患者,使用床欄、約束帶(需嚴格遵醫(yī)囑并定時松解,注意觀察皮膚)等安全裝置。地面鋪設防滑墊。移除房間內易碎、尖銳物品。確保呼叫器處于良好工作狀態(tài)。

防跌倒:評估患者跌倒風險,采取預防措施。如:地面干燥無水漬,使用助行器,穿防滑鞋,起身或改變體位時動作緩慢,必要時他人陪伴。

(三)用藥護理(續(xù))

1.用藥核對:

“三查七對”原則:在發(fā)藥前、發(fā)藥時、服藥后(或喂藥后)進行核對。核對時必須做到:核對患者信息(床號、姓名)、藥品名稱、劑型、劑量、用法、時間、濃度(如需稀釋)、有效期。確?!捌邔Α眱热轀蚀_無誤。

特殊藥品管理:對于麻醉藥品、精神藥品、高危藥品(如胰島素、強心苷類),需另作記錄,雙人核對,專冊登記,確保賬物相符。

給藥途徑核對:根據(jù)醫(yī)囑核對藥品的給藥途徑(口服、注射、靜脈輸液等),確保使用正確的工具和設備。

2.療效觀察:

預期療效:了解所用藥品的預期作用,以便觀察和評估。如降壓藥是否使血壓達標,抗癲癇藥是否減少發(fā)作頻率,神經恢復藥物是否改善神經功能。

不良反應監(jiān)測:密切觀察患者用藥后有無不良反應。常見不良反應及對應藥品示例:

頭痛、頭暈、嗜睡:常見于降壓藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥。

口干、便秘、視物模糊:常見于抗膽堿能藥物。

惡心、嘔吐:常見于某些抗生素、降壓藥。

皮疹、過敏反應:任何藥物均有可能,需立即停藥并報告。

肝腎功能損害:長期使用某些藥物(如某些抗生素、免疫抑制劑)需定期監(jiān)測肝腎功能指標。

記錄與報告:詳細記錄患者用藥情況及不良反應,及時報告醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)囑調整治療方案。

3.教育指導:

用藥知識:向患者及家屬解釋所用藥品的名稱、作用、用法、用量、注意事項(如是否需要隨餐服用、是否需要避光、有無藥物相互作用等)。

不良反應識別:告知可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法,如出現(xiàn)何種情況需立即就醫(yī)。

依從性指導:強調按時按量服藥的重要性,指導如何正確儲存藥品(如避光、陰涼干燥),提醒忘記服藥時的處理方法(遵醫(yī)囑,切勿隨意補服)。

藥物相互作用:告知患者避免自行服用其他藥物(包括非處方藥、保健品)或飲酒,如必須服用,需告知醫(yī)生,以防不良藥物相互作用。

(四)心理護理(續(xù))

1.情緒安撫:

建立信任關系:通過真誠、耐心、尊重的態(tài)度與患者溝通,傾聽其心聲,表達關心和理解,建立良好的護患關系。

溝通技巧:使用簡潔、清晰、溫和的語言,注意非語言溝通(如眼神交流、微笑、觸摸手臂等)。根據(jù)患者的認知水平和情緒狀態(tài)調整溝通方式。避免爭論、批評或強迫患者。

轉移注意力:對于焦慮、恐懼或煩躁的患者,可通過聊天、聽音樂、看視頻、閱讀等方式轉移其注意力,減輕負面情緒。

提供支持:給予患者情感支持,鼓勵其表達感受,肯定其積極方面,幫助其樹立信心。根據(jù)情況,可聯(lián)系家屬陪伴,給予患者情感支持。

2.認知訓練:

目標設定:根據(jù)患者的認知障礙類型(如記憶力下降、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙)和程度,設定個體化的訓練目標。

記憶力訓練:采用聯(lián)想記憶法、地點記憶法、復述法、提醒法等。制作簡單的提示卡或日程表。進行定向力訓練(時間、地點、人物、自身)。進行短期記憶和長期記憶的針對性練習。

注意力訓練:進行數(shù)字劃消、聽指令、找不同等注意力集中和持續(xù)性的練習。創(chuàng)造安靜、干擾少的訓練環(huán)境。

執(zhí)行功能訓練:設計簡單的計劃、排序、分類、問題解決等任務,幫助患者改善執(zhí)行功能??山Y合日常生活活動進行訓練。

訓練頻率與方式:認知訓練應循序漸進,多次短時,保持趣味性,避免過度疲勞。可一對一進行,也可小組形式(若條件允許且患者愿意)。

3.社會支持:

鼓勵社交:在條件允許且安全的情況下,鼓勵患者與家人、朋友或病友交流互動,參與病房或社區(qū)組織的康復活動、興趣小組等。

家屬溝通:與家屬保持良好溝通,向家屬解釋患者病情及心理狀態(tài),指導家屬如何更好地支持患者,共同參與患者的康復過程。

角色適應:幫助患者適應疾病帶來的角色變化,調整生活目標和期望值,學習新的應對方式。

信息提供:向患者及家屬提供疾病相關信息、康復資源(如康復機構、支持團體)、社區(qū)服務等,幫助他們更好地應對疾病。

(續(xù))四、并發(fā)癥預防(續(xù))

(一)常見并發(fā)癥(續(xù))

1.壓瘡(壓力性損傷):

高風險因素:評估患者是否存在內在因素(如長期臥床、年老體弱、營養(yǎng)不良、意識障礙、使用鎮(zhèn)靜劑)和外在因素(如不良姿勢、皮膚潮濕、摩擦力、剪切力)。使用Braden量表等工具進行風險評估。

預防措施:除了前面提到的定時翻身(每2小時一次,骨突處可增加次數(shù))、使用減壓用具(如氣墊床、水墊)、保持皮膚清潔干燥、選擇合適的衣物和床單外,還需注意:

體位擺放:避免長時間受壓,對于側臥位,可在兩膝間夾入枕頭,使膝關節(jié)微屈;對于坐位,使用靠背支架,保持臀部離開床面。

皮膚清潔:保持皮膚清潔,避免使用刺激性化學清潔劑。

營養(yǎng)支持:改善患者營養(yǎng)狀況,增加蛋白質和維生素攝入。

早期識別:密切觀察皮膚有無紅斑、壓痕、硬結等早期壓瘡跡象,一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。

2.深靜脈血栓(DVT):

高危因素:包括臥床不動、下肢制動、年老、肥胖、惡性腫瘤、遺傳因素、使用某些藥物(如激素)等。

預防措施:除了前面提到的鼓勵活動外,還需:

主動與被動活動:指導或協(xié)助患者進行踝泵運動(用力勾腳尖)、股四頭肌收縮(繃緊大腿肌肉)、深呼吸(促進肺循環(huán))等。對于完全臥床患者,需定期進行下肢被動活動,如屈膝、屈髖、踝關節(jié)運動,按摩小腿肌肉。

彈力襪或壓力Stockings:根據(jù)醫(yī)囑為患者穿戴梯度壓力彈力襪或壓力Stockings,促進下肢血液回流。

抗凝治療:遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預防血栓形成,并監(jiān)測藥物療效和出血風險。

抬高患肢:指導患者臥床時抬高患肢(高于心臟水平),促進血液回流。

3.肺部感染(墜積性肺炎):

高危因素:意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長期臥床、使用鎮(zhèn)靜劑、誤吸風險高等。

預防措施:除了前面提到的保持呼吸道通暢、鼓勵有效咳嗽外,還需:

體位引流:對于臥床患者,可采取頭高腳低位或根據(jù)病灶部位調整體位,利用重力促進分泌物排出。

霧化吸入:遵醫(yī)囑給予霧化吸入(如生理鹽水、祛痰藥物),稀釋痰液,便于咳出。

口腔護理:保持口腔清潔,減少口腔細菌定植,預防吸入性肺炎。

呼吸訓練:指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練。

誤吸預防:對于吞咽困難患者,進食時采取坐位或半臥位,進食速度放慢,少量多餐。喂食后保持頭部抬高一段時間。

4.泌尿系統(tǒng)感染(UTI):

高危因素:留置導尿管、膀胱功能障礙、免疫力低下、會陰部衛(wèi)生不佳等。

預防措施:除了前面提到的保持會陰清潔、定時沖洗膀胱(如適用)、鼓勵多飲水(如不限制飲水)外,還需:

導尿管護理:嚴格執(zhí)行無菌操作,保持尿管通暢,避免不必要的導管移除和重新插入。定期評估留置導尿的必要性,盡早拔管。

排尿觀察:觀察患者排尿情況,如尿量、顏色、氣味。鼓勵患者進行間歇性導尿(如適用)。

膀胱功能訓練:對于非完全性尿潴留患者,可指導其進行盆底肌鍛煉(Kegel運動)和排尿訓練。

(二)預防措施(續(xù))

1.壓瘡預防(續(xù)):

減壓設備:根據(jù)患者體重、體表面積和風險等級選擇合適的減壓床墊,如泡沫床墊、水墊、氣墊床等。定期檢查設備功能是否正常。

皮膚保護劑:對于易損皮膚,可使用皮膚保護膜、防摩擦貼等保護性產品。

健康教育:向患者及家屬講解壓瘡預防的重要性及方法。

2.DVT預防(續(xù)):

間歇充氣加壓裝置(IPC):對于無法活動或活動受限的患者,遵醫(yī)囑使用IPC進行下肢加壓,促進靜脈回流。

生活方式指導:鼓勵患者戒煙,避免久坐久站,適當進行體育鍛煉(在病情允許范圍內)。

3.肺部感染預防(續(xù)):

免疫接種:根據(jù)患者情況,建議接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等,減少感染機會。

環(huán)境消毒:保持病房空氣流通,定期進行空氣和物體表面消毒。

4.UTI預防(續(xù)):

留置導尿管相關UTI(CAUTI)預防:嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,導尿操作前進行充分消毒,避免不必要的尿管拔插,保持會陰部清潔干燥,規(guī)范進行膀胱沖洗(如需要)。

(續(xù))五、護理記錄與交接

(一)護理記錄(續(xù))

1.記錄介質與方式:護理記錄可在護理記錄單上手寫,或使用電子病歷系統(tǒng)進行記錄。無論何種方式,均需確保記錄的及時性、準確性、完整性、客觀性和規(guī)范性。

2.記錄內容(補充):

護理措施:詳細記錄執(zhí)行的具體護理操作、時間、劑量、效果及患者反應。如:遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml,靜脈滴注,速度60滴/分鐘,患者輸液過程中訴輕微頭痛?;颍簠f(xié)助患者翻身拍背,每2小時一次,拍背范圍覆蓋肺部,患者皮膚無紅腫。

病情變化:詳細描述患者病情的動態(tài)變化,包括癥狀的加重或減輕、新出現(xiàn)的癥狀、生命體征的變化、治療效果及不良反應等。如:患者意識由昏睡轉為嗜睡,躁動不安,考慮可能與藥物調整有關。

患者反應:記錄患者的情緒、心理狀態(tài)、對治療護理的依從性、提出的需求或疑問等。如:患者情緒低落,主訴“感覺非常無助”,需加強心理支持。或:患者拒絕遵醫(yī)囑服藥,解釋藥物作用后同意服藥。

特殊事件:記錄發(fā)生的特殊事件,如患者跌倒、發(fā)生不良反應、進行特殊搶救等,包括時間、經過、處理措施、結果及改進措施等。如:09:15患者從床上滑落至地面,表現(xiàn)為右下肢疼痛,無紅腫畸形,已協(xié)助起身,觀察無活動障礙,床旁增加防滑警示標識,加強巡視。

醫(yī)囑執(zhí)行情況:記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行者、患者反應及效果。如有疑問或未執(zhí)行原因,需注明。

交接內容:記錄交班時需要特別關注的患者情況或需要交

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論