綜合醫(yī)院病案管理規(guī)范與流程在現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中，病案管理占據(jù)著至關(guān)重要的地位。它不僅是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的原始記錄，是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保支付以及衛(wèi)生政策制定的重要依據(jù)。一套科學(xué)、規(guī)范、高效的病案管理規(guī)范與流程，是綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、提升醫(yī)療服務(wù)水平、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的核心環(huán)節(jié)。本文將從規(guī)范與流程兩個(gè)維度，深入探討綜合醫(yī)院病案管理的實(shí)踐要點(diǎn)。一、病案管理的基本原則與重要性病案管理工作的開展，首先應(yīng)遵循以下基本原則：真實(shí)性是病案的生命，任何記錄都必須客觀反映診療過(guò)程；完整性要求病案內(nèi)容全面，不遺漏關(guān)鍵醫(yī)療行為和患者信息；及時(shí)性確保醫(yī)療記錄的時(shí)效性，為后續(xù)診療提供連貫依據(jù)；規(guī)范性則保證病案書寫和管理符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于理解和利用；安全性強(qiáng)調(diào)對(duì)患者隱私的保護(hù)和病案資料的妥善保管。這些原則共同構(gòu)成了病案管理的基石，其最終目標(biāo)是為了保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，同時(shí)也為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)學(xué)進(jìn)步貢獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持。二、綜合醫(yī)院病案管理規(guī)范（一）病案書寫規(guī)范病案書寫是病案管理的源頭，其質(zhì)量直接決定了病案的價(jià)值。規(guī)范的病案書寫應(yīng)做到：*內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確：如實(shí)記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、執(zhí)行情況及病情變化。避免主觀臆斷，數(shù)據(jù)務(wù)必核實(shí)。*格式統(tǒng)一規(guī)范：嚴(yán)格按照國(guó)家及醫(yī)院規(guī)定的病案書寫基本規(guī)范及各?？茣鴮懸髨?zhí)行，項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰（手寫時(shí)），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。*記錄及時(shí)完整：門（急）診病歷應(yīng)即時(shí)完成；住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄，日常病程記錄按要求及時(shí)書寫；手術(shù)記錄、搶救記錄等關(guān)鍵記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。*術(shù)語(yǔ)運(yùn)用恰當(dāng)：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化、模糊不清或易產(chǎn)生歧義的表述。*簽名清晰可辨：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在完成記錄后，必須簽署全名，并注明日期和時(shí)間，以示負(fù)責(zé)。（二）病案收集與整理規(guī)范病案的收集與整理是確保病案完整性和有序性的關(guān)鍵步驟。*及時(shí)收集：患者出院或離院后，相關(guān)科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將全部病案資料（包括醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄等）完整、準(zhǔn)確地移交病案管理部門。*逐項(xiàng)核對(duì)：病案管理人員接收病案時(shí)，需仔細(xì)核對(duì)患者基本信息、住院號(hào)、科室、出院日期等，檢查病案資料是否齊全，有無(wú)缺頁(yè)、漏項(xiàng)。*規(guī)范整理：按照病案歸檔順序，對(duì)病案資料進(jìn)行系統(tǒng)排列、裝訂。對(duì)于檢查報(bào)告單等零散資料，應(yīng)分類粘貼，確保整齊有序。對(duì)于電子病案，應(yīng)確保所有電子文檔均已正確上傳、關(guān)聯(lián)。（三）病案保管與安全規(guī)范病案是醫(yī)院的重要檔案和信息資源，其保管與安全至關(guān)重要。*庫(kù)房要求：病案庫(kù)房應(yīng)具備適宜的溫度、濕度，保持通風(fēng)良好，避免陽(yáng)光直射、潮濕和高溫。配備必要的防火、防盜、防蟲、防鼠、防霉變?cè)O(shè)施。*分類存放：病案應(yīng)按照一定的規(guī)則（如年度、科室、疾病分類等）進(jìn)行分類、編號(hào)、排架，便于檢索。*嚴(yán)格保密：病案內(nèi)容涉及患者隱私，必須嚴(yán)格遵守保密制度。非經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自查閱、復(fù)制、摘抄、拍攝、公布病案內(nèi)容。*借閱管理：建立嚴(yán)格的病案借閱制度，明確借閱范圍、權(quán)限和程序。借閱者需履行登記手續(xù)，限期歸還。病案原則上不得帶出指定借閱區(qū)域，確需帶出應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格審批并確保安全。*定期清點(diǎn)：對(duì)庫(kù)存病案應(yīng)定期進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)，確保賬物相符，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（四）電子病案管理規(guī)范隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病案已成為主流。其管理除遵循上述基本原則外，還需特別注意：*系統(tǒng)安全：確保電子病案系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，具備完善的權(quán)限管理、操作日志記錄、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改或泄露。*身份認(rèn)證與授權(quán)：嚴(yán)格執(zhí)行電子簽名認(rèn)證，確保操作人員身份可追溯。根據(jù)崗位職責(zé)分配不同的系統(tǒng)操作權(quán)限。*數(shù)據(jù)規(guī)范：電子病案數(shù)據(jù)的錄入應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化，便于數(shù)據(jù)挖掘和利用。*長(zhǎng)期保存：電子病案數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期、安全存儲(chǔ)，并符合國(guó)家關(guān)于電子檔案保存的相關(guān)規(guī)定，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)遷移和驗(yàn)證，確保數(shù)據(jù)的可讀性和完整性。三、綜合醫(yī)院病案管理流程（一）入院與建立病案1.患者入院：患者辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處根據(jù)患者信息（姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)等）為其分配唯一的住院號(hào)。2.建立病案：病案管理部門或相關(guān)科室根據(jù)住院號(hào)為患者建立新的病案（紙質(zhì)或電子），錄入或粘貼患者基本信息。電子病案系統(tǒng)自動(dòng)生成病案首頁(yè)等基礎(chǔ)信息。（二）住院期間病案形成與流轉(zhuǎn)1.病案書寫：住院醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情和診療工作開展情況，及時(shí)、規(guī)范地書寫和錄入各類醫(yī)療文書。2.資料收集：各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單由相關(guān)科室及時(shí)送達(dá)病房或通過(guò)信息系統(tǒng)傳輸至電子病案，由護(hù)士或指定人員負(fù)責(zé)核對(duì)、整理后歸入病案。3.內(nèi)部流轉(zhuǎn)：在院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科等情況下，病案（或電子訪問(wèn)權(quán)限）應(yīng)隨患者及時(shí)流轉(zhuǎn)，并做好交接記錄。（三）出院病案的回收、整理與質(zhì)控1.出院通知：患者辦理出院手續(xù)后，住院處應(yīng)及時(shí)通知病案管理部門。2.病案回收：病案管理部門在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到科室回收出院病案，雙方核對(duì)無(wú)誤后簽字確認(rèn)。3.初步整理與檢查：病案管理人員對(duì)回收的病案進(jìn)行初步整理，檢查資料是否齊全、有無(wú)明顯缺陷。4.終末質(zhì)量控制：由醫(yī)院質(zhì)控部門或病案管理部門組織專業(yè)人員，按照病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出院病案進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范性、完整性、邏輯性及醫(yī)療核心制度的執(zhí)行記錄等。對(duì)不合格病案，通知相關(guān)科室限期整改。（四）病案的歸檔與存儲(chǔ)1.編碼與錄入：質(zhì)控合格的病案，由病案管理人員按照國(guó)際疾病分類（ICD）和手術(shù)操作分類（ICPM/ICD-PCS）進(jìn)行疾病編碼和手術(shù)操作編碼，并將相關(guān)信息錄入病案管理系統(tǒng)。2.有序歸檔：紙質(zhì)病案按照編號(hào)順序或年度、科室等方式在病案庫(kù)房?jī)?nèi)有序排架存放。電子病案則完成最終審核后，歸入電子檔案庫(kù)。3.存儲(chǔ)環(huán)境維護(hù)：定期檢查病案庫(kù)房的溫濕度、消防、安防設(shè)施，確保病案存儲(chǔ)安全。（五）病案的借閱與利用1.借閱申請(qǐng)與審批：因臨床研究、教學(xué)、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保審核、公檢法調(diào)閱等原因需借閱病案時(shí)，借閱單位或個(gè)人需填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。2.登記與借閱：病案管理人員核對(duì)借閱人身份及審批手續(xù)，登記借閱病案的編號(hào)、借閱日期、借閱用途、預(yù)計(jì)歸還日期等信息后，方可借出病案（或授權(quán)電子訪問(wèn)）。3.限期歸還與催還：借閱病案應(yīng)按期歸還。逾期未還的，病案管理部門應(yīng)及時(shí)催還。4.利用規(guī)范：借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病案內(nèi)容，不得轉(zhuǎn)借他人。復(fù)制病案資料需經(jīng)批準(zhǔn)，并遵守保密規(guī)定。5.歸還與核查：病案歸還時(shí)，管理人員需仔細(xì)檢查病案是否完整無(wú)損，確認(rèn)無(wú)誤后注銷借閱記錄，將病案放回原處。（六）病案的銷毀對(duì)于超過(guò)規(guī)定保存年限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的病案，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院制定的病案銷毀制度進(jìn)行處理。1.鑒定與審批：由病案管理部門會(huì)同檔案管理部門、醫(yī)療管理部門對(duì)擬銷毀病案進(jìn)行鑒定，列出銷毀清單，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。2.監(jiān)銷與記錄：銷毀病案時(shí)，應(yīng)有兩人以上負(fù)責(zé)監(jiān)銷，并對(duì)銷毀過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括銷毀病案的數(shù)量、銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式及監(jiān)銷人簽名等，相關(guān)記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存。電子病案的銷毀需確保數(shù)據(jù)徹底刪除且無(wú)法恢復(fù)。結(jié)語(yǔ)綜合醫(yī)院的病案管理是一項(xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，它貫穿于醫(yī)療