2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作政策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，以下哪項(xiàng)通常不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.符合規(guī)定的藥品費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于維護(hù)參保人員基礎(chǔ)信息（如姓名、性別、身份證號(hào)、參保狀態(tài)等）的主要功能模塊是？A.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核B.參保登記與信息管理C.待遇支付與結(jié)算D.數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計(jì)分析3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)申報(bào)，在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，通常首先進(jìn)入哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.待遇支付B.審核C.申報(bào)提交D.對(duì)賬4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，系統(tǒng)在計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額時(shí)，通常依據(jù)哪個(gè)核心參數(shù)？A.醫(yī)生處方B.藥品價(jià)格C.參保人員等級(jí)D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（目錄內(nèi)費(fèi)用）5.參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用，在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)，首要步驟是？A.直接提交費(fèi)用明細(xì)B.完成異地就醫(yī)備案信息的錄入或確認(rèn)C.選擇正確的報(bào)銷(xiāo)比例D.支付個(gè)人自付部分6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于需要單獨(dú)審批的特殊治療項(xiàng)目，操作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何處理？A.直接按常規(guī)流程申報(bào)B.提交特殊審批申請(qǐng)，待審批通過(guò)后繼續(xù)C.忽略該流程，直接錄入費(fèi)用D.需要主管領(lǐng)導(dǎo)手動(dòng)添加項(xiàng)目代碼7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化手段中，以下哪項(xiàng)功能不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的常規(guī)監(jiān)管范疇？A.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)的實(shí)時(shí)監(jiān)控B.參保人員就醫(yī)頻次異常行為分析C.自動(dòng)生成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度考核報(bào)告D.對(duì)個(gè)人社保賬戶進(jìn)行實(shí)時(shí)交易流水監(jiān)控8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，關(guān)于系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，以下說(shuō)法正確的是？A.所有操作人員都可以訪問(wèn)和修改所有數(shù)據(jù)B.不同角色的用戶擁有不同的操作權(quán)限和數(shù)據(jù)訪問(wèn)范圍C.權(quán)限設(shè)置主要是為了提升系統(tǒng)運(yùn)行速度D.用戶權(quán)限與實(shí)際工作崗位無(wú)關(guān)9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)上報(bào)送月度結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，通常需要包含哪些核心內(nèi)容？A.參保人員名單B.發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)項(xiàng)目代碼、醫(yī)保目錄內(nèi)/外標(biāo)識(shí)、報(bào)銷(xiāo)比例等C.醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表D.醫(yī)生處方復(fù)印件10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作規(guī)范要求，對(duì)于系統(tǒng)操作日志，以下哪項(xiàng)處理方式是不合規(guī)的？A.定期備份操作日志B.對(duì)關(guān)鍵操作進(jìn)行詳細(xì)記錄C.允許操作人員自行刪除操作日志D.定期對(duì)操作日志進(jìn)行審計(jì)二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度的原則？A.大數(shù)法則B.公平原則C.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則D.公開(kāi)透明原則E.因病施治原則2.醫(yī)保信息化平臺(tái)“參保登記與信息管理”模塊通常支持哪些操作？A.新增城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員信息B.變更在職職工醫(yī)保參保人員信息（如單位、工資基數(shù)）C.注銷(xiāo)已死亡或遷出的參保人員D.生成特定群體的參保人員名單E.核銷(xiāo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)提交醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，需要確保費(fèi)用明細(xì)中包含哪些關(guān)鍵信息？A.參保人員身份信息B.就醫(yī)日期、科室、醫(yī)生C.使用的藥品/診療項(xiàng)目名稱(chēng)及代碼D.收費(fèi)金額及醫(yī)保目錄內(nèi)/外分類(lèi)標(biāo)識(shí)E.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及編碼4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，可能涉及哪些功能環(huán)節(jié)？A.核對(duì)參保人員異地就醫(yī)備案信息B.根據(jù)就醫(yī)地政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)比例C.扣除參保人員異地就醫(yī)個(gè)人賬戶資金D.生成異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算清單E.手動(dòng)錄入?yún)⒈Ｈ藛T備案原因5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，以下哪些情況可能觸發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行智能審核或人工干預(yù)？A.費(fèi)用金額異常偏高B.使用了非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目C.同一參保人員在短時(shí)間內(nèi)多次就醫(yī)D.收費(fèi)項(xiàng)目與臨床診斷不符E.參保人員超過(guò)報(bào)銷(xiāo)限額6.醫(yī)保信息化平臺(tái)用戶權(quán)限管理的重要性體現(xiàn)在哪些方面？A.保證數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露B.提高操作效率，避免無(wú)關(guān)操作C.明確責(zé)任，便于問(wèn)題追溯D.簡(jiǎn)化系統(tǒng)維護(hù)工作E.確保操作合規(guī)性7.醫(yī)保信息化平臺(tái)可能支持的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能包括哪些？A.按區(qū)域統(tǒng)計(jì)醫(yī)?；鹬С銮闆rB.分析不同病種的醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成C.統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)人次及費(fèi)用D.監(jiān)測(cè)個(gè)人參保賬戶基金使用情況E.生成醫(yī)保政策執(zhí)行效果評(píng)估報(bào)告8.以下哪些屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中需要遵守的安全規(guī)范？A.定期修改密碼，并設(shè)置復(fù)雜度要求B.不隨意下載和安裝不明來(lái)源的軟件C.對(duì)接觸到的敏感信息（如身份證號(hào)）不隨意談?wù)揇.離開(kāi)工作崗位時(shí)及時(shí)退出系統(tǒng)登錄狀態(tài)E.將個(gè)人賬號(hào)密碼告知他人使用三、判斷題1.所有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品，其費(fèi)用都可以100%納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，只要提交了發(fā)票和處方，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)按全額報(bào)銷(xiāo)。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于參保人員的門(mén)診慢性病、特殊病費(fèi)用，通常需要額外的備案或?qū)徟鞒獭＃ǎ?.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，如果審核未通過(guò)，該機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)操作權(quán)限可能會(huì)被暫時(shí)凍結(jié)。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)記錄的操作日志僅用于記錄操作時(shí)間，無(wú)法用于審計(jì)和問(wèn)題追溯。（）6.異地就醫(yī)備案通常只需要在參保地醫(yī)保部門(mén)辦理一次，就可以在全國(guó)范圍內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。（）7.醫(yī)保基金的使用管理規(guī)則在信息化平臺(tái)操作中是不需要嚴(yán)格遵守的，主要依靠人工審核。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別并攔截重復(fù)提交的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用申報(bào)。（）9.不同等級(jí)的醫(yī)保參保人員，其享受的醫(yī)保待遇和報(bào)銷(xiāo)比例是完全相同的。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全管理是單一部門(mén)（如信息科）的責(zé)任，與業(yè)務(wù)部門(mén)無(wú)關(guān)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)申報(bào)的主要步驟和注意事項(xiàng)。2.解釋什么是醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算？簡(jiǎn)述其基本流程和醫(yī)保信息化平臺(tái)在其中的作用。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何確保系統(tǒng)用戶權(quán)限設(shè)置的合理性和安全性？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶忻鞔_規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用通常不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。2.B解析：參保登記與信息管理模塊是醫(yī)保信息化平臺(tái)中負(fù)責(zé)維護(hù)參保人員基礎(chǔ)信息的核心功能。3.C解析：申報(bào)提交是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)保信息化平臺(tái)的第一個(gè)正式操作環(huán)節(jié)。4.D解析：計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額的核心依據(jù)是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，即目錄內(nèi)費(fèi)用的規(guī)定支付金額。5.B解析：異地就醫(yī)的首要前提是完成備案，系統(tǒng)操作需先確認(rèn)備案信息。6.B解析：特殊治療項(xiàng)目需要履行審批手續(xù)，操作人員需按規(guī)定提交申請(qǐng)等待審批。7.D解析：個(gè)人社保賬戶交易流水監(jiān)控通常由銀行或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，非醫(yī)保平臺(tái)常規(guī)監(jiān)管范疇。8.B解析：權(quán)限管理旨在根據(jù)崗位職責(zé)分配不同權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全和操作合規(guī)。9.B解析：結(jié)算數(shù)據(jù)的核心是詳細(xì)費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保相關(guān)標(biāo)識(shí)，用于精確計(jì)算結(jié)算金額。10.C解析：操作日志是重要的審計(jì)依據(jù)，不允許操作人員自行刪除。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：大數(shù)法則、公平、權(quán)責(zé)對(duì)等、公開(kāi)透明、因病施治都是醫(yī)保制度的基本原則。2.A,B,C,D解析：E選項(xiàng)屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理范疇，不屬于參保人員信息管理。3.A,B,C,D解析：這些信息是費(fèi)用申報(bào)必需的，用于精確識(shí)別參保人、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用明細(xì)和醫(yī)保結(jié)算。4.A,B,C,D解析：E選項(xiàng)通常由參保地或就醫(yī)地部門(mén)完成，非平臺(tái)操作環(huán)節(jié)。5.A,B,C,D,E解析：這些情況都是系統(tǒng)智能審核或觸發(fā)人工干預(yù)的常見(jiàn)原因。6.A,B,C,E解析：D選項(xiàng)是系統(tǒng)維護(hù)工作的一部分，E選項(xiàng)是合規(guī)性的保障，均非權(quán)限管理核心體現(xiàn)。7.A,B,C,D,E解析：這些都是醫(yī)保信息化平臺(tái)可能具備的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能。8.A,B,C,D解析：E選項(xiàng)明顯違反了賬號(hào)安全規(guī)定。三、判斷題1.×解析：目錄內(nèi)藥品費(fèi)用并非全額報(bào)銷(xiāo)，需按規(guī)定比例支付，并可能存在起付線、封頂線。2.×解析：報(bào)銷(xiāo)需符合政策規(guī)定（如目錄、限額、診療范圍等），非全額報(bào)銷(xiāo)。3.√解析：慢性病、特殊病通常需要備案或?qū)徟拍馨聪鄳?yīng)政策報(bào)銷(xiāo)。4.√解析：審核不通過(guò)可能導(dǎo)致操作權(quán)限受限，以避免重復(fù)提交或處理問(wèn)題。5.×解析：操作