2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)及答案：醫(yī)保政策宣傳與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇唯一正確的答案）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常分為哪兩個(gè)主要部分？A.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)C.報(bào)銷(xiāo)基金和自付基金D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)2.個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于哪個(gè)部分？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出B.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的積累C.醫(yī)保管理費(fèi)用D.醫(yī)保目錄外的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)3.參保人員就醫(yī)時(shí)，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)以上，由個(gè)人首先承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用稱(chēng)為？A.封頂線B.起付線C.報(bào)銷(xiāo)比例D.共付額4.醫(yī)保政策宣傳中，向參保人員解釋異地就醫(yī)備案流程和報(bào)銷(xiāo)政策屬于哪個(gè)方面的內(nèi)容？A.醫(yī)保待遇享受B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)保法律法規(guī)D.醫(yī)?；鸸芾?.以下哪種行為不屬于醫(yī)保政策宣傳的范疇？A.解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策的咨詢(xún)B.制作并分發(fā)醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算規(guī)定培訓(xùn)D.對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)保虛假承諾以吸引參保6.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，但未納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人自付的費(fèi)用稱(chēng)為？A.自費(fèi)藥品費(fèi)B.乙類(lèi)藥品費(fèi)C.丙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)D.工傷醫(yī)療費(fèi)7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)，這種支付方式稱(chēng)為？A.統(tǒng)籌基金支付B.個(gè)人賬戶(hù)支付C.共同支付D.大病保險(xiǎn)支付8.醫(yī)保政策宣傳材料中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹗恰氨；?、不包全”的原則，主要是為了？A.鼓勵(lì)過(guò)度醫(yī)療B.提高參保人員自付比例C.引導(dǎo)理性就醫(yī)，控制不合理費(fèi)用D.限制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍9.對(duì)于異地就醫(yī)住院費(fèi)用，如果參保人員未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，其費(fèi)用通常由誰(shuí)承擔(dān)？A.統(tǒng)籌基金先行支付B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付C.個(gè)人全部自付D.異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)自行處理10.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要區(qū)分費(fèi)用是屬于“甲類(lèi)”還是“乙類(lèi)”，主要是為了？A.區(qū)分不同病種B.區(qū)分不同醫(yī)院等級(jí)C.確定報(bào)銷(xiāo)的起付線標(biāo)準(zhǔn)D.確定報(bào)銷(xiāo)比例和支付方式二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有正確的答案）1.以下哪些屬于醫(yī)保政策宣傳的目標(biāo)人群？A.已參保的職工B.尚未參保的靈活就業(yè)人員C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，需要審核哪些內(nèi)容？A.就醫(yī)行為的合規(guī)性（是否為必需醫(yī)療）B.醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄C.醫(yī)療費(fèi)用的合理性（與病情是否相符）D.參保人員的身份和就醫(yī)資格3.根據(jù)醫(yī)保政策，以下哪些醫(yī)療費(fèi)用通常不予報(bào)銷(xiāo)？A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用B.應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)收取的費(fèi)用4.醫(yī)保政策宣傳的有效方式可能包括？A.利用官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布信息B.在社區(qū)、企業(yè)、校園等人流密集場(chǎng)所開(kāi)展宣傳活動(dòng)C.組織線上或線下政策講座、咨詢(xún)服務(wù)D.通過(guò)媒體進(jìn)行正面典型宣傳和反面案例警示5.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中涉及的關(guān)鍵概念除了起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線外，還包括？A.醫(yī)保目錄（甲乙丙類(lèi)）B.異地就醫(yī)備案C.個(gè)人賬戶(hù)劃撥D.共付比例6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中應(yīng)遵循的原則包括？A.遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理收費(fèi)B.為參保人員提供便捷的結(jié)算服務(wù)C.建立健全醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部管理制度D.配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行費(fèi)用審核和稽核工作7.醫(yī)保政策宣傳中需要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容可能涉及？A.參保繳費(fèi)的規(guī)定和意義B.醫(yī)保待遇享受的條件和流程C.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行和管理D.常見(jiàn)騙保行為的類(lèi)型和后果8.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)個(gè)人自付比例增加？A.就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)較高B.使用的是醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥品或服務(wù)C.發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了統(tǒng)籌基金的支付限額（封頂線）D.就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其享受的醫(yī)保待遇都是完全相同的。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都無(wú)法獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（）4.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是為了吸引更多人員參保。（）5.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，起付線以下的費(fèi)用、超過(guò)封頂線以上的費(fèi)用以及醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，通常都需要個(gè)人全部自付。（）6.異地就醫(yī)備案手續(xù)現(xiàn)在都可以完全通過(guò)線上渠道辦理，無(wú)需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)柜臺(tái)辦理。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若違規(guī)為參保人員提供虛假服務(wù)以騙取醫(yī)保基金，將面臨罰款、暫停服務(wù)甚至取消定點(diǎn)資格等處罰。（）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或服務(wù)，無(wú)論使用哪種支付方式，報(bào)銷(xiāo)比例都是一樣的。（）9.醫(yī)保政策宣傳只需要在政策出臺(tái)時(shí)進(jìn)行一次性的集中宣傳即可。（）10.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單是參保人員享受醫(yī)保待遇和進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的重要憑證。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保政策宣傳工作中需要注意的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。2.解釋什么是醫(yī)保費(fèi)用的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線，并說(shuō)明它們?cè)谫M(fèi)用結(jié)算中的作用。五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療10天，期間使用了一些醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品（含乙類(lèi)藥品）和檢查項(xiàng)目，同時(shí)也使用了少量個(gè)人墊付的藥品。已知該地區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定：住院起付線為本地上年度人均住院費(fèi)用的8%；醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為75%；住院費(fèi)用封頂線為本地上年度人均住院費(fèi)用的20萬(wàn)元。假設(shè)該參保人員當(dāng)?shù)厣夏甓热司≡嘿M(fèi)用為15000元，其住院總費(fèi)用為20000元，其中乙類(lèi)藥品費(fèi)用為3000元。請(qǐng)根據(jù)以上信息，計(jì)算該參保人員此次住院治療，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付多少費(fèi)用？個(gè)人需要承擔(dān)多少費(fèi)用？（提示：計(jì)算時(shí)需先判斷乙類(lèi)藥品費(fèi)用如何處理，并按順序計(jì)算起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線的影響）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，這是基金管理和使用的基本結(jié)構(gòu)。2.B解析：個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)主要?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶(hù)，用于支付小額日常醫(yī)療費(fèi)用。3.B解析：起付線是指參保人員需要自付一定比例或金額后，醫(yī)保才開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用門(mén)檻。4.A解析：解釋待遇享受流程屬于政策宣傳的具體內(nèi)容，目的是讓參保人了解如何合法享受醫(yī)保福利。5.D解析：醫(yī)保政策宣傳應(yīng)以真實(shí)、準(zhǔn)確為原則，虛假承諾屬于違規(guī)行為，不屬于宣傳范疇。6.B解析：乙類(lèi)藥品目錄內(nèi)的藥品需要個(gè)人自付一定比例，屬于個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人自付費(fèi)用。7.C解析：共同支付是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)的支付方式。8.C解析：強(qiáng)調(diào)“?；尽痹瓌t是為了引導(dǎo)參保人理性就醫(yī)，避免過(guò)度消費(fèi)醫(yī)?；稹?.C解析：未按規(guī)定備案的異地就醫(yī)，通常需要個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。10.D解析：甲乙類(lèi)劃分直接關(guān)系到報(bào)銷(xiāo)比例和支付方式，是費(fèi)用結(jié)算的核心依據(jù)。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD解析：醫(yī)保政策宣傳需要覆蓋所有相關(guān)群體，包括已參保人員、潛在參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員等。2.ABCD解析：費(fèi)用審核需全面核對(duì)就醫(yī)合規(guī)性、服務(wù)項(xiàng)目合規(guī)性、費(fèi)用合理性及個(gè)人資格等。3.ABCD解析：這些費(fèi)用均屬于政策規(guī)定的不予報(bào)銷(xiāo)范圍，包括責(zé)任劃分不清、違規(guī)操作等情形。4.ABCD解析：以上均為有效的醫(yī)保政策宣傳方式，可觸達(dá)不同人群，采用多種渠道。5.ABCD解析：這些都是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的關(guān)鍵概念，共同構(gòu)成費(fèi)用計(jì)算和支付的基本規(guī)則。6.ABCD解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守規(guī)定、提供便捷服務(wù)、加強(qiáng)內(nèi)部管理并配合監(jiān)管，是基本要求。7.ABCD解析：這些內(nèi)容都是醫(yī)保政策宣傳應(yīng)涵蓋的核心信息，關(guān)系到參保人的權(quán)利和義務(wù)。8.ABCD解析：以上情況均可能導(dǎo)致個(gè)人自付增加，涉及就醫(yī)選擇、藥品類(lèi)別、費(fèi)用額度及合規(guī)性等。三、判斷題1.×解析：不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)、不同年齡段，醫(yī)保待遇存在差異。2.×解析：個(gè)人賬戶(hù)資金有使用范圍限制，主要用于門(mén)診小額費(fèi)用等，不能完全用于住院。3.×解析：在特定情況下（如急診），或通過(guò)特定渠道，非定點(diǎn)就醫(yī)部分費(fèi)用也可能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。4.×解析：醫(yī)保宣傳目的是讓參保人了解政策、正確維權(quán)，而非單純吸引參保。5.×解析：起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付，封頂線以上費(fèi)用個(gè)人不承擔(dān)（超出部分），目錄外費(fèi)用個(gè)人通常全額自付。6.×解析：線上渠道是便捷方式，但部分情況仍需線下辦理或提供額外證明，并非完全替代。7.√解析：醫(yī)保欺詐行為會(huì)受到嚴(yán)肅處理，包括經(jīng)濟(jì)處罰和取消定點(diǎn)資格等。8.×解析：乙類(lèi)藥品需個(gè)人自付一定比例，其報(bào)銷(xiāo)比例低于甲類(lèi)。9.×解析：醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，需要持續(xù)、反復(fù)宣傳，形式也應(yīng)多樣化。10.√解析：結(jié)算單是費(fèi)用明細(xì)和報(bào)銷(xiāo)憑證，是重要的記錄文件。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保政策宣傳工作中需要注意的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。解析要點(diǎn)：*準(zhǔn)確性：確保宣傳內(nèi)容與官方發(fā)布的醫(yī)保政策一致，無(wú)誤讀、漏報(bào)、夸大。*通俗性：使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免過(guò)多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，方便不同文化程度的群眾理解。*針對(duì)性：根據(jù)不同宣傳對(duì)象（如老年人、學(xué)生、企業(yè)職工）的特點(diǎn)和需求，選擇合適的宣傳方式和內(nèi)容。*時(shí)效性：及時(shí)更新政策信息，特別是政策調(diào)整、新規(guī)出臺(tái)等內(nèi)容，確保信息的актуальность。*互動(dòng)性：提供咨詢(xún)渠道（如熱線、網(wǎng)站、窗口），解答疑問(wèn)，聽(tīng)取反饋，增強(qiáng)宣傳效果。*合規(guī)性：遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得進(jìn)行虛假或誤導(dǎo)性宣傳。*覆蓋面：選擇有效的宣傳渠道（線上線下、傳統(tǒng)新媒體），確保信息能夠觸達(dá)目標(biāo)群體。2.解釋什么是醫(yī)保費(fèi)用的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線，并說(shuō)明它們?cè)谫M(fèi)用結(jié)算中的作用。解析要點(diǎn)：*起付線：指參保人員需要自付一定比例或金額后，醫(yī)保才開(kāi)始按比例報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。它是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻。作用：控制醫(yī)療資源的濫用，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)。*報(bào)銷(xiāo)比例：指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用占符合報(bào)銷(xiāo)范圍總費(fèi)用的百分比。它是衡量醫(yī)保待遇水平的重要指標(biāo)。作用：體現(xiàn)醫(yī)保的互助共濟(jì)原則，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不同級(jí)別醫(yī)院、不同費(fèi)用項(xiàng)目可能存在不同的報(bào)銷(xiāo)比例。*封頂線：指醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超過(guò)該限額的部分，醫(yī)保不再支付（通常由個(gè)人承擔(dān)或由大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充）。作用：控制醫(yī)?；鸬闹С鲲L(fēng)險(xiǎn)，防止個(gè)別高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致基金枯竭。五、案例分析題計(jì)算該參保人員此次住院治療，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付多少費(fèi)用？個(gè)人需要承擔(dān)多少費(fèi)用？解析與計(jì)算過(guò)程：1.計(jì)算起付線費(fèi)用：起付線=15000元*8%=1200元參保人自付1200元。2.計(jì)算報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用：報(bào)銷(xiāo)范圍總費(fèi)用=住院總費(fèi)用-起付線費(fèi)用-個(gè)人墊付自費(fèi)部分報(bào)銷(xiāo)范圍總費(fèi)用=20000元-1200元-個(gè)人墊付藥品費(fèi)*注意：題目未說(shuō)明個(gè)人墊付藥品費(fèi)是多少，假設(shè)該部分費(fèi)用已包含在20000元的總費(fèi)用中，即個(gè)人墊付藥品費(fèi)=20000元-(乙類(lèi)藥品費(fèi)+其他目錄內(nèi)費(fèi)用)。為簡(jiǎn)化計(jì)算，若假設(shè)其他目錄內(nèi)費(fèi)用為17000元（20000-3000），則個(gè)人墊付自費(fèi)部分為0元。此處按題目直接減去乙類(lèi)藥品費(fèi)計(jì)算。*報(bào)銷(xiāo)范圍總費(fèi)用=20000元-1200元-3000元=15500元3.計(jì)算統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：統(tǒng)籌基金支付=報(bào)銷(xiāo)范圍總費(fèi)用*報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)籌基金支付=15500元*75%=11625元4.計(jì)算個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用：個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用=起付線費(fèi)用+個(gè)人墊付自費(fèi)部分+(報(bào)銷(xiāo)范圍總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金支付)*再次假設(shè)個(gè)人墊付自費(fèi)部分為0元（即20000元總費(fèi)用中含3000元乙類(lèi)藥品費(fèi)和17000元甲類(lèi)費(fèi)用）*個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用=1200元+0元+(1550