2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作政策與應(yīng)用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪個行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本人或他人的醫(yī)療保障憑證用于自身或其他非診療用途B.定點零售藥店銷售假藥、劣藥C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利獲取不正當(dāng)利益D.參保人員因自身原因未按診療規(guī)范使用藥品或診療項目2.2025年最新政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入辦法調(diào)整為：當(dāng)年度本人繳費(fèi)基數(shù)的（）%計入個人賬戶。A.8B.10C.8.5D.123.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“異地就醫(yī)備案”模塊，主要服務(wù)于以下哪類參保人員？（）A.本地長期居住的退休人員B.因工作需要在異地短期駐扎的職工C.在外地就讀的學(xué)生D.需要跨省進(jìn)行器官移植的患者4.某參保人在定點醫(yī)院就診，門診發(fā)生的費(fèi)用，若使用的是其本人職工醫(yī)?？ɡ锏膫€人賬戶資金支付，在系統(tǒng)中該筆交易應(yīng)如何標(biāo)記？（）A.僅結(jié)算基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分B.僅結(jié)算個人賬戶支付部分C.標(biāo)記為統(tǒng)籌基金和個人賬戶混合支付D.標(biāo)記為自費(fèi)5.醫(yī)保信息化平臺中，生成“月度定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用明細(xì)報表”功能，主要用于哪個環(huán)節(jié)？（）A.參保人員查詢個人消費(fèi)記錄B.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算對賬C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核與監(jiān)控D.管理部門進(jìn)行宏觀統(tǒng)計分析6.在處理參保人員提交的異地就醫(yī)費(fèi)用報銷申請時，系統(tǒng)操作人員首先需要核查的關(guān)鍵信息是？（）A.報銷人身份證號碼是否正確B.是否存在有效的異地就醫(yī)備案記錄C.診療費(fèi)用的具體明細(xì)D.醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例7.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常會將藥品分為甲類、乙類和丙類，其中支付比例最高的通常是？（）A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.都一樣8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中提交的“門（急）診就醫(yī)信息”，主要包含哪些內(nèi)容？（）A.患者基本信息、就診科室、主診醫(yī)生、開具的藥品和檢查項目等B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.參保人員的繳費(fèi)記錄D.醫(yī)?；鸬睦塾嬵~9.醫(yī)保信息化平臺操作中，若發(fā)現(xiàn)某筆門診費(fèi)用在個人賬戶劃扣時存在金額錯誤，操作人員應(yīng)優(yōu)先采取什么措施？（）A.立即通過系統(tǒng)進(jìn)行人工調(diào)賬B.按照錯誤流程重新提交一次交易C.指導(dǎo)患者重新辦理繳費(fèi)D.向上一級管理員申請?zhí)厥馓幚頇?quán)限10.長期護(hù)理保險制度與基本醫(yī)療保險的關(guān)系是？（）A.完全獨(dú)立，互不關(guān)聯(lián)B.長期護(hù)理保險是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充C.基本醫(yī)療保險包含長期護(hù)理保險功能D.兩者僅針對老年人二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.參保人員跨省異地就醫(yī)，無論是否已備案，其住院費(fèi)用均不能由基本醫(yī)保基金支付。（）2.醫(yī)保信息化平臺生成的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以直接作為醫(yī)保基金的預(yù)算編制依據(jù)。（）3.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的發(fā)票信息必須與患者實際發(fā)生的診療服務(wù)完全一致，不得存在任何差異。（）4.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病、特殊病費(fèi)用，可以按比例由統(tǒng)籌基金支付，這部分費(fèi)用通常稱為“共付段”費(fèi)用。（）5.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入審批流程通常包括申請、審核、公示、發(fā)證等環(huán)節(jié)。（）6.使用醫(yī)保信息系統(tǒng)時，操作人員必須遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁越權(quán)操作或泄露系統(tǒng)密碼。（）7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目都一定能被基本醫(yī)?；鹜耆采w，無需個人支付費(fèi)用。（）8.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)由工傷保險基金支付，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。（）9.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于需要手工錄入的信息，操作人員應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（）10.醫(yī)保政策允許參保人員使用本人醫(yī)保卡為家人支付部分醫(yī)療費(fèi)用，無需額外辦理手續(xù)。（）三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度中，個人賬戶的主要功能和用途。2.當(dāng)參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度診療、過度檢查等違規(guī)行為時，應(yīng)通過醫(yī)保信息化平臺或哪些渠道進(jìn)行投訴反映？3.請描述醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算流程中的主要步驟。四、案例分析題某參保人員張三，因工作需要在A省工作，其戶籍地在B省。2025年3月，張三因急性闌尾炎在A省某已備案的定點醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生了住院費(fèi)用總計5萬元。出院后，張三準(zhǔn)備回B省報銷部分費(fèi)用。請根據(jù)醫(yī)保政策和信息化平臺應(yīng)用的知識，回答以下問題：1.張三在A省住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由哪些部分承擔(dān)？（結(jié)合可能的醫(yī)保政策說明）2.張三在B省辦理住院費(fèi)用報銷時，需要向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交哪些材料？（至少列舉三項）3.如果張三在A省住院時未進(jìn)行異地就醫(yī)備案，其費(fèi)用能否得到報銷？為什么？如果需要補(bǔ)辦備案，通?？梢酝ㄟ^哪些途徑進(jìn)行？（結(jié)合信息化平臺應(yīng)用的可能性說明）---試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項A、B、C均屬于明確的欺詐騙保行為。選項D描述的是因患者自身原因未按規(guī)定用藥，這屬于醫(yī)療行為本身是否符合規(guī)范的問題，而非直接詐騙醫(yī)保基金的行為。2.B*解析思路：根據(jù)標(biāo)題提及的“2025年”和普遍的政策調(diào)整趨勢，個人賬戶計入比例從之前的8%提高到10%是可能的調(diào)整方向，具體以當(dāng)年官方公布為準(zhǔn)。題目設(shè)定此選項為答案。3.B*解析思路：異地就醫(yī)備案主要針對因工作、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因需要在非參保地就醫(yī)的人員，因此選項B描述的情況最符合異地就醫(yī)備案的典型場景。4.B*解析思路：使用個人賬戶資金支付，意味著該筆費(fèi)用在結(jié)算時，系統(tǒng)記錄的是個人賬戶的劃扣，而不是統(tǒng)籌基金的支付。因此應(yīng)標(biāo)記為僅結(jié)算個人賬戶支付部分。5.C*解析思路：費(fèi)用明細(xì)報表是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行審核、監(jiān)控和結(jié)算的基礎(chǔ)依據(jù)，用于核對機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用是否合規(guī)、準(zhǔn)確，故主要用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核監(jiān)控環(huán)節(jié)。6.B*解析思路：審核異地就醫(yī)報銷申請的首要前提是確認(rèn)患者是否有在就診地按規(guī)定辦理備案手續(xù)，這是政策合規(guī)性的基本要求。其他信息雖然也需要核查，但備案記錄是先決條件。7.A*解析思路：根據(jù)醫(yī)保支付原則，甲類藥品是指臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格較低的藥品，由統(tǒng)籌基金按比例支付，個人只需支付少量費(fèi)用。乙類藥品需先自付一定比例后，再由統(tǒng)籌基金按比例支付。丙類藥品為自費(fèi)藥品。因此甲類藥品的支付比例最高。8.A*解析思路：“門（急）診就醫(yī)信息”的核心是記錄患者為獲得診療服務(wù)所發(fā)生的具體醫(yī)療項目（藥品、檢查、診療等），以及關(guān)聯(lián)的患者和醫(yī)生信息，是費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)。9.A*解析思路：醫(yī)保系統(tǒng)操作強(qiáng)調(diào)規(guī)范性和準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)金額錯誤，首選應(yīng)是通過系統(tǒng)遵循既定流程進(jìn)行修正（如調(diào)賬），而不是隨意更改或重新提交，以保證賬務(wù)處理的合規(guī)和可追溯。10.B*解析思路：長期護(hù)理保險制度是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，針對失能人員提供的護(hù)理服務(wù)保障，是對基本醫(yī)療保險體系的重要補(bǔ)充和完善。二、判斷題1.錯誤*解析思路：對于已按規(guī)定備案的異地就醫(yī)參保人員，其住院費(fèi)用在符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)，是可以由基本醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜模峭耆荒軋箐N。2.正確*解析思路：醫(yī)保信息化平臺能夠高效、準(zhǔn)確地采集、處理和分析各類運(yùn)行數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)是評估醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況、監(jiān)測醫(yī)療費(fèi)用增長、制定和調(diào)整醫(yī)保政策、編制基金預(yù)算的重要基礎(chǔ)。3.正確*解析思路：醫(yī)保結(jié)算要求“實報實銷”，發(fā)票信息必須與實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為一一對應(yīng)，否則無法通過醫(yī)保審核。這是防止虛開發(fā)票、套取醫(yī)保基金的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4.正確*解析思路：門診慢性病、特殊病費(fèi)用由于病情需要長期、多次治療，其報銷政策通常設(shè)定一個起付線（共付段），即個人需要先承擔(dān)一部分費(fèi)用，超過起付線后由統(tǒng)籌基金按比例支付。5.正確*解析思路：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入是醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，信息化平臺通常會固化這一流程的各個環(huán)節(jié)，包括在線提交申請、審核部門網(wǎng)上審批、公示結(jié)果、最終發(fā)證等，實現(xiàn)全流程管理。6.正確*解析思路：信息系統(tǒng)安全和個人信息保護(hù)是醫(yī)保管理的紅線。操作人員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，不得擅自修改數(shù)據(jù)、越權(quán)訪問、泄露密碼和敏感信息，這是基本的工作紀(jì)律和法規(guī)要求。7.錯誤*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目并非全部免費(fèi)。即使是甲類目錄，個人也需要支付一定的起付線和自付比例費(fèi)用；乙類目錄則需要先自付一定比例。只有丙類目錄才是全部自費(fèi)。8.正確*解析思路：根據(jù)社會保險法等法規(guī)，工傷保險制度優(yōu)先于基本醫(yī)療保險。因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有專門的工傷保險基金支付，一般不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。9.正確*解析思路：無論是系統(tǒng)自動抓取還是手動錄入的信息，其準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性直接影響后續(xù)的結(jié)算、報銷、分析和決策。因此，操作人員在錄入時必須認(rèn)真核對，確保信息質(zhì)量。10.錯誤*解析思路：醫(yī)保政策通常嚴(yán)格限制個人賬戶資金的使用范圍，原則上只能用于支付定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用或購買指定類型的藥品。使用醫(yī)?？榧胰酥Ц顿M(fèi)用通常是不被允許的，存在違規(guī)風(fēng)險。三、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險制度中，個人賬戶的主要功能和用途。*解析思路：回答應(yīng)包含個人賬戶資金的來源（通常是的個人繳費(fèi)的一部分和用人單位繳費(fèi)的一小部分劃入）、支付范圍（主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、購買部分藥品、支付門診特殊病費(fèi)用、住院費(fèi)用中個人自付部分、以及有時可用于支付體檢、異地就醫(yī)交通費(fèi)等）、作用（減輕個人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)、鼓勵使用定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、作為未來擴(kuò)展功能的基礎(chǔ)等）。2.當(dāng)參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度診療、過度檢查等違規(guī)行為時，應(yīng)通過醫(yī)保信息化平臺或哪些渠道進(jìn)行投訴反映？*解析思路：回答應(yīng)至少包含兩種或以上的有效投訴渠道。包括：①向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報（可以通過電話、官方網(wǎng)站、現(xiàn)場窗口等）；②向衛(wèi)生行政部門投訴（若涉及醫(yī)療行為不規(guī)范）；③利用醫(yī)保APP或微信公眾號等線上平臺提供的投訴功能；④向社會監(jiān)督舉報電話或網(wǎng)站。提及信息化平臺相關(guān)渠道即可。3.請描述醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算流程中的主要步驟。*解析思路：回答應(yīng)涵蓋從患者備案到最終結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？赡馨ǎ孩賲⒈Ｈ藛T在線或線下提交異地就醫(yī)備案申請，系統(tǒng)記錄備案信息；②患者在備案地定點醫(yī)院就診，醫(yī)院在線提交就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)至平臺；③平臺系統(tǒng)根據(jù)備案信息、政策目錄、報銷比例等規(guī)則，自動計算應(yīng)支付費(fèi)用和患者自付費(fèi)用；④定點醫(yī)院根據(jù)計算結(jié)果與平臺進(jìn)行結(jié)算；⑤患者根據(jù)自付部分進(jìn)行繳費(fèi)；⑥平臺記錄結(jié)算信息，可供查詢和后續(xù)對賬。四、案例分析題某參保人員張三，因工作需要在A省工作，其戶籍地在B省。2025年3月，張三在A省某已備案的定點醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生了住院費(fèi)用總計5萬元。出院后，張三準(zhǔn)備回B省報銷部分費(fèi)用。請根據(jù)醫(yī)保政策和信息化平臺應(yīng)用的知識，回答以下問題：1.張三在A省住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由哪些部分承擔(dān)？（結(jié)合可能的醫(yī)保政策說明）*解析思路：分析應(yīng)考慮異地就醫(yī)結(jié)算政策。假設(shè)張三已按規(guī)定在A省備案，且A省與B省實現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算。則其住院費(fèi)用中符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的部分，應(yīng)由其個人賬戶（若有足夠余額）和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按B省的本地政策規(guī)定比例承擔(dān)。超出醫(yī)保目錄的自費(fèi)部分由個人承擔(dān)。具體比例需依據(jù)張三在B省的參保類型（職工或居民）及當(dāng)?shù)卣叽_定。2.張三在B省辦理住院費(fèi)用報銷時，需要向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交哪些材料？（至少列舉三項）*解析思路：回答應(yīng)列出辦理報銷所需的基本材料。包括：①真實的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件；②患者本人身份證原件及復(fù)印件；③醫(yī)?？ɑ蛏绫？?；④《異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算備案表》（若未進(jìn)行直接結(jié)算，可能需要提供）；⑤出院小結(jié)或診斷證明；⑥如有個人賬戶支付部分，可能需要銀行流水等證明。3.如果張三在A省住院