2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)試題型（初級(jí)）+答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行參保人員信息維護(hù)時(shí)，以下哪項(xiàng)操作通常需要雙人復(fù)核？A.新增城鎮(zhèn)職工參保人員B.修改參保人員的聯(lián)系電話C.刪除已離職人員的參保狀態(tài)D.標(biāo)記參保人員參加大病保險(xiǎn)2.醫(yī)生在信息化平臺(tái)為門(mén)診患者開(kāi)具電子處方時(shí)，必須選擇的患者信息是？A.患者的職業(yè)信息B.患者的參保類(lèi)型（職工或居民）C.患者的身份證號(hào)或社保卡號(hào)D.患者的住址詳細(xì)描述3.以下哪種情況會(huì)導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用無(wú)法通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)正常申報(bào)？A.患者未佩戴醫(yī)?？˙.處方上的藥品名稱(chēng)使用了俗稱(chēng)C.醫(yī)生未在處方上簽名確認(rèn)D.診療項(xiàng)目不屬于該機(jī)構(gòu)約定的服務(wù)范圍4.在處理醫(yī)保信息化平臺(tái)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)屬于數(shù)據(jù)校驗(yàn)的范疇？A.將審核通過(guò)的費(fèi)用數(shù)據(jù)生成支付指令B.核對(duì)申報(bào)費(fèi)用與醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例C.檢查結(jié)算文件中的機(jī)構(gòu)編碼是否與實(shí)際一致D.向患者打印費(fèi)用結(jié)算清單5.定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)購(gòu)藥費(fèi)用時(shí)，必須上傳的關(guān)鍵憑證是？A.藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照復(fù)印件B.患者處方電子影像或簽名處方C.藥品的進(jìn)銷(xiāo)存記錄D.患者的購(gòu)藥發(fā)票6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢(xún)個(gè)人年度累計(jì)最高支付限額主要通過(guò)以下哪個(gè)模塊實(shí)現(xiàn)？A.參保人員管理B.費(fèi)用結(jié)算查詢(xún)C.個(gè)人賬戶查詢(xún)D.政策咨詢(xún)與服務(wù)7.當(dāng)參保人員對(duì)醫(yī)保信息化平臺(tái)中的個(gè)人賬戶扣款記錄有疑問(wèn)時(shí)，經(jīng)辦人員首先應(yīng)進(jìn)行的操作是？A.直接聯(lián)系銀行核實(shí)B.在平臺(tái)中查詢(xún)?cè)摴P扣款的業(yè)務(wù)類(lèi)型和對(duì)應(yīng)記錄C.立即凍結(jié)該參保人員的賬戶D.要求患者提供更多費(fèi)用明細(xì)8.以下哪項(xiàng)操作不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常維護(hù)的內(nèi)容？A.更新機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式B.維護(hù)機(jī)構(gòu)提供的診療項(xiàng)目目錄C.申請(qǐng)調(diào)整機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算額度D.核對(duì)機(jī)構(gòu)上傳的藥品進(jìn)庫(kù)信息9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為了確保數(shù)據(jù)安全，以下哪項(xiàng)行為是嚴(yán)格禁止的？A.定期備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)B.使用個(gè)人賬號(hào)密碼登錄平臺(tái)C.按照操作規(guī)程進(jìn)行數(shù)據(jù)修改D.對(duì)不明鏈接進(jìn)行安全提示并上報(bào)10.在信息化平臺(tái)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額的主要依據(jù)是？A.住院天數(shù)和床費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用總額和規(guī)定的起付線、報(bào)銷(xiāo)比例C.醫(yī)院自行制定的內(nèi)部收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.患者實(shí)際支付的現(xiàn)金金額二、判斷題1.任何人員都可以在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢(xún)所有參保人員的醫(yī)保賬戶余額。（）2.醫(yī)生在開(kāi)具有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格的處方時(shí)，必須選擇正確的藥品規(guī)格和劑型。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員可以越權(quán)修改其他工作人員的操作記錄。（）4.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)區(qū)分哪些藥品費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，哪些不能。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成的費(fèi)用明細(xì)清單可以作為患者就醫(yī)的唯一憑證。（）6.當(dāng)系統(tǒng)提示“費(fèi)用超限”時(shí)，通常意味著該次診療或購(gòu)藥的總費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)保年度最高支付限額。（）7.經(jīng)辦人員在平臺(tái)操作中產(chǎn)生的任何錯(cuò)誤都應(yīng)立即保存，以便后續(xù)追溯。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以通過(guò)接口與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，例如獲取患者既往就診記錄。（）9.為了提高效率，工作人員可以將多個(gè)參保人員的費(fèi)用申報(bào)請(qǐng)求合并到一個(gè)結(jié)算任務(wù)中處理。（）10.平臺(tái)操作過(guò)程中，遇到無(wú)法解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)先嘗試自行搜索解決方案，無(wú)需向上級(jí)或技術(shù)支持求助。（）三、實(shí)操題（文字描述）1.請(qǐng)描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為新增一名城鎮(zhèn)職工參保人員錄入基本信息的主要步驟（至少包括姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、參加工作日期、所屬單位、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、社保卡號(hào)等關(guān)鍵信息字段的錄入）。2.某患者到定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診，醫(yī)生開(kāi)具了電子處方，請(qǐng)描述在平臺(tái)審核該門(mén)診處方費(fèi)用的基本流程（包括從哪個(gè)模塊進(jìn)入、需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息、如何判斷處方是否符合報(bào)銷(xiāo)條件、以及最終如何處理通過(guò)或不通過(guò)的處方）。3.經(jīng)辦人員在平臺(tái)查詢(xún)發(fā)現(xiàn)某參保人員的個(gè)人賬戶余額異常低，請(qǐng)描述您將采取的初步核查步驟（例如，首先確認(rèn)查詢(xún)條件是否準(zhǔn)確、其次檢查是否有大額扣款記錄、再次核對(duì)該人員近期就醫(yī)或購(gòu)藥情況等）。4.請(qǐng)描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)新增一批醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息的基本操作流程（至少說(shuō)明需要錄入哪些核心信息，如藥品名稱(chēng)、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、醫(yī)保編碼、分類(lèi)、是否為乙類(lèi)等）。5.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)與平臺(tái)記錄存在差異，導(dǎo)致結(jié)算失敗時(shí)，請(qǐng)簡(jiǎn)述經(jīng)辦人員在該平臺(tái)中進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)和修正的一般步驟（例如，定位差異數(shù)據(jù)、分析差異原因、按照規(guī)定進(jìn)行修正、重新提交結(jié)算數(shù)據(jù)等）。試卷答案一、選擇題1.C解析：刪除參保人員狀態(tài)屬于關(guān)鍵性操作，通常需要更高級(jí)別的權(quán)限或雙人復(fù)核機(jī)制，以確保操作的準(zhǔn)確性和安全性。增員、信息變更相對(duì)常見(jiàn)，但涉及核心狀態(tài)（如離職、參停）的修改往往更受?chē)?yán)格控制。2.C解析：電子處方需要準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，身份證號(hào)或社?？ㄌ?hào)是唯一標(biāo)識(shí)參保人員身份的關(guān)鍵信息，系統(tǒng)依賴(lài)此信息進(jìn)行醫(yī)保資格校驗(yàn)和費(fèi)用關(guān)聯(lián)。職業(yè)、參保類(lèi)型、住址等信息雖然也重要，但非開(kāi)具處方的強(qiáng)制必備項(xiàng)。3.D解析：醫(yī)保申報(bào)的核心是診療和藥品是否在約定范圍內(nèi)。若項(xiàng)目或藥品不在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍或目錄內(nèi)，系統(tǒng)將無(wú)法識(shí)別其合規(guī)性，從而阻止申報(bào)。其他選項(xiàng)如未佩戴卡、藥品名稱(chēng)俗稱(chēng)、醫(yī)生未簽名，雖然可能導(dǎo)致操作中斷或需額外說(shuō)明，但通常不影響費(fèi)用本身的合規(guī)性判斷，只要項(xiàng)目本身是約定內(nèi)的。4.C解析：數(shù)據(jù)校驗(yàn)是指對(duì)輸入或處理中的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，確保其準(zhǔn)確性、完整性和一致性。檢查結(jié)算文件中的機(jī)構(gòu)編碼是否與實(shí)際一致，是典型的校驗(yàn)環(huán)節(jié)，防止錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)被處理。A是結(jié)果；B是政策應(yīng)用；D是輸出環(huán)節(jié)。5.B解析：無(wú)論是門(mén)診還是住院購(gòu)藥，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的關(guān)鍵依據(jù)是處方。電子處方影像或簽名處方是證明診療行為和藥品使用的原始憑證，是申報(bào)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的必備材料。其他選項(xiàng)如證件、記錄、發(fā)票是輔助或管理材料。6.B解析：費(fèi)用結(jié)算查詢(xún)模塊通常包含對(duì)個(gè)人或機(jī)構(gòu)費(fèi)用的詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，其中年度累計(jì)最高支付限額（封頂線）的查詢(xún)是核心功能之一。A管理人員信息；C查詢(xún)賬戶余額；D提供政策咨詢(xún)。7.B解析：面對(duì)疑問(wèn)，首先應(yīng)在平臺(tái)內(nèi)查詢(xún)記錄是標(biāo)準(zhǔn)流程，可以快速了解扣款類(lèi)型（如門(mén)診、住院、購(gòu)藥、罰款等）和對(duì)應(yīng)的事由，這是判斷問(wèn)題性質(zhì)和后續(xù)處理方向的基礎(chǔ)。直接聯(lián)系銀行、凍結(jié)賬戶、要求明細(xì)雖然可能是后續(xù)步驟，但不是首選的內(nèi)部核查方法。8.D解析：A、B、C都是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在平臺(tái)需要進(jìn)行的日常維護(hù)或管理操作。D項(xiàng)核對(duì)藥品進(jìn)庫(kù)信息通常屬于藥品供應(yīng)鏈管理或機(jī)構(gòu)內(nèi)部庫(kù)存管理范疇，雖然可能與醫(yī)保結(jié)算有關(guān)聯(lián)（如用于匹配進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)），但一般不由醫(yī)保信息化平臺(tái)直接負(fù)責(zé)此環(huán)節(jié)的詳細(xì)錄入與核對(duì)。9.B解析：為了數(shù)據(jù)安全，嚴(yán)禁使用個(gè)人賬號(hào)密碼登錄平臺(tái)后，交由他人使用或共享賬號(hào)密碼，這是典型的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。A是安全措施；C是正確操作；D是安全意識(shí)和應(yīng)對(duì)。10.B解析：系統(tǒng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額是基于政策規(guī)則，即醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用的總額，然后根據(jù)該參保人員對(duì)應(yīng)的政策（起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等）進(jìn)行計(jì)算。A、C、D都與政策計(jì)算無(wú)關(guān)，或只是費(fèi)用構(gòu)成的一部分，而非計(jì)算邏輯本身。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限是嚴(yán)格分級(jí)的。只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的管理人員才能查詢(xún)特定范圍或全部參保人員的賬戶信息，普通醫(yī)生或工作人員通常無(wú)權(quán)查詢(xún)非本人經(jīng)辦的參保人員信息，特別是賬戶余額。2.正確解析：為了確保報(bào)銷(xiāo)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，必須選擇與患者病情相符且屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品，并準(zhǔn)確選擇規(guī)格和劑型，因?yàn)椴煌?guī)格劑型的定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)政策可能不同。3.錯(cuò)誤解析：平臺(tái)通常有操作日志和權(quán)限管理，越權(quán)修改會(huì)留下痕跡，并可能導(dǎo)致權(quán)限被限制或賬戶被封禁。系統(tǒng)設(shè)計(jì)上會(huì)阻止或記錄非授權(quán)的操作嘗試，保障數(shù)據(jù)安全。4.正確解析：現(xiàn)代醫(yī)保信息化平臺(tái)通常內(nèi)置了醫(yī)保目錄和報(bào)銷(xiāo)規(guī)則庫(kù)。當(dāng)醫(yī)生選擇藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷其是否屬于可報(bào)銷(xiāo)范圍（甲類(lèi)、乙類(lèi)、丙類(lèi)或不可報(bào)），并在處方或結(jié)算單上明確標(biāo)注，方便醫(yī)生和患者了解。5.錯(cuò)誤解析：費(fèi)用明細(xì)清單是重要的參考憑證，但醫(yī)保就醫(yī)和結(jié)算的主要憑證是醫(yī)保電子憑證（卡）、處方、病歷以及最終的結(jié)算發(fā)票或清單。單一清單不能替代所有必需憑證。6.錯(cuò)誤解析：“費(fèi)用超限”通常指單次就診或某個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用超過(guò)了該機(jī)構(gòu)或該次診療的限額（如單次門(mén)診費(fèi)用限額、單日住院費(fèi)用限額等），或者接近年度累計(jì)最高支付限額的預(yù)警提示。它不一定直接指年度最高支付限額。7.錯(cuò)誤解析：操作錯(cuò)誤應(yīng)遵循規(guī)范流程進(jìn)行修正或撤銷(xiāo)，而不是簡(jiǎn)單保存。隨意保存錯(cuò)誤狀態(tài)可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。正確的做法是記錄錯(cuò)誤原因，并在授權(quán)下進(jìn)行更正，同時(shí)可能需要說(shuō)明情況。8.正確解析：為了實(shí)現(xiàn)信息共享和連續(xù)管理，醫(yī)保信息化平臺(tái)常常通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)接口與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如HIS系統(tǒng)、區(qū)域信息平臺(tái)）對(duì)接，實(shí)現(xiàn)患者信息的查詢(xún)、轉(zhuǎn)診信息的傳遞、既往就診記錄的調(diào)閱等。9.錯(cuò)誤解析：合并處理多個(gè)申報(bào)請(qǐng)求可能導(dǎo)致審核錯(cuò)誤難以定位到具體某個(gè)請(qǐng)求，且系統(tǒng)設(shè)計(jì)上可能對(duì)單次提交的任務(wù)數(shù)量有限制。應(yīng)逐個(gè)或按合理批次處理，確保每個(gè)請(qǐng)求都被準(zhǔn)確審核。10.錯(cuò)誤解析：遇到無(wú)法解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)首先嘗試搜索官方文檔或知識(shí)庫(kù)，但如果仍無(wú)法解決，必須向上級(jí)主管或技術(shù)支持部門(mén)求助。依賴(lài)個(gè)人摸索可能導(dǎo)致問(wèn)題延誤解決或嘗試無(wú)效操作造成風(fēng)險(xiǎn)。三、實(shí)操題（文字描述）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)新增城鎮(zhèn)職工參保人員，通常在“參保人員管理”或“增員管理”模塊操作。首先，選擇“新增”功能。然后，按照系統(tǒng)提示依次錄入信息：準(zhǔn)確填寫(xiě)姓名、選擇性別、精確輸入18位身份證號(hào)碼、根據(jù)身份證號(hào)自動(dòng)或手動(dòng)生成本身份證號(hào)對(duì)應(yīng)的出生日期、錄入?yún)⒓庸ぷ魅掌?、選擇或輸入所屬單位名稱(chēng)、錄入聯(lián)系地址（建議詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)）、錄入聯(lián)系電話、最后輸入或關(guān)聯(lián)社?？ㄌ?hào)碼。錄入過(guò)程中注意核對(duì)信息的準(zhǔn)確性和格式要求（如日期格式、數(shù)字格式）。錄入完畢后，進(jìn)行信息預(yù)覽檢查，確認(rèn)無(wú)誤后提交保存。系統(tǒng)可能會(huì)進(jìn)行初步校驗(yàn)（如身份證號(hào)格式、卡號(hào)格式），校驗(yàn)通過(guò)則正式添加成功，并生成參保人員編號(hào)。如有校驗(yàn)不通過(guò)，需根據(jù)提示修改錯(cuò)誤信息后重新提交。2.審核門(mén)診處方費(fèi)用，一般進(jìn)入“費(fèi)用審核”或“處方管理”模塊。首先，根據(jù)提示（如按日期、醫(yī)生、科室或關(guān)鍵詞）查詢(xún)待審核的門(mén)診處方列表，找到目標(biāo)處方。點(diǎn)擊該處方進(jìn)行查看，重點(diǎn)核對(duì)以下信息：患者身份信息是否正確；診療項(xiàng)目名稱(chēng)、編碼、數(shù)量、單價(jià)是否符合規(guī)范，是否在約定范圍內(nèi)（甲類(lèi)、乙類(lèi)判斷）；藥品名稱(chēng)、規(guī)格、廠家、數(shù)量、單價(jià)、費(fèi)用總額是否準(zhǔn)確，是否在醫(yī)保目錄內(nèi)及支付范圍；醫(yī)生簽名或電子簽名是否齊全有效；處方金額是否在單次門(mén)診限額內(nèi)；是否有必要的診療說(shuō)明或病歷關(guān)聯(lián)。若所有信息核對(duì)無(wú)誤，且符合醫(yī)保政策規(guī)定，則選擇“審核通過(guò)”操作，系統(tǒng)記錄審核結(jié)果。若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤（如項(xiàng)目不符、藥品超限、信息不全等），則選擇“審核不通過(guò)”，并根據(jù)系統(tǒng)要求填寫(xiě)不通過(guò)原因，可能需要退回給醫(yī)生修改或進(jìn)行人工干預(yù)處理。3.查詢(xún)個(gè)人賬戶余額異常低的初步核查步驟：首先，在“個(gè)人賬戶查詢(xún)”或相關(guān)統(tǒng)計(jì)模塊，使用該參保人員的準(zhǔn)確身份證號(hào)或社?？ㄌ?hào)進(jìn)行查詢(xún)，確認(rèn)余額顯示值。其次，篩選該人員近期（特別是余額變動(dòng)前后時(shí)段）的個(gè)人賬戶扣款記錄，查看扣款類(lèi)型（門(mén)診、住院、購(gòu)藥、異地就醫(yī)、罰款等）、扣款金額、對(duì)應(yīng)的事由或項(xiàng)目信息。重點(diǎn)關(guān)注是否有大額或異常類(lèi)型的扣款。再次，核查該人員近期是否有門(mén)診或住院就診記錄，以及相關(guān)的費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算情況。檢查是否有未結(jié)算或已結(jié)算的費(fèi)用影響賬戶可用額度。最后，結(jié)合查詢(xún)到的信息，初步判斷余額偏低的原因（如近期有大額支出、賬戶被凍結(jié)、存在欠費(fèi)、信息錄入錯(cuò)誤等），如有必要，可聯(lián)系參保人員或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步核實(shí)細(xì)節(jié)。4.在平臺(tái)維護(hù)新增醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息，通常在“藥品管理”或“醫(yī)保目錄管理”模塊進(jìn)行。選擇“新增藥品”或類(lèi)似功能。需要錄入的核心信息包括：準(zhǔn)確無(wú)誤的藥品通用名（必須與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一致）、藥品商品名（如有）、劑型（如片劑、膠囊、注射液）、規(guī)格（如10mg*10片）、批準(zhǔn)文號(hào)（關(guān)鍵識(shí)別碼）、醫(yī)保編碼（如藥品編碼、服務(wù)項(xiàng)目編碼）、分類(lèi)信息（如西藥/中成藥/中藥飲片、甲類(lèi)/乙類(lèi)/丙類(lèi)）、是否為乙類(lèi)（如果是乙類(lèi)需注明）、零售指導(dǎo)價(jià)（如有）等。錄入時(shí)務(wù)必保證藥品名稱(chēng)、編碼等關(guān)鍵信息的準(zhǔn)確性和唯一性，最好與國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的最新目錄進(jìn)行核對(duì)。信息錄入完整后，進(jìn)行保存。系統(tǒng)可能會(huì)進(jìn)行編碼校驗(yàn)或與現(xiàn)有目錄的比對(duì)。保存成功后，該藥品即成為可在平臺(tái)申報(bào)報(bào)銷(xiāo)的合規(guī)藥品。后續(xù)可能還需要維護(hù)該藥品的進(jìn)銷(xiāo)存信息或調(diào)整其分類(lèi)狀態(tài)。5.在平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)差異進(jìn)行核對(duì)和修正，一般按照以下步驟操作：首先，進(jìn)入“數(shù)據(jù)管理”、“結(jié)算管理”或相關(guān)模塊，找到與該機(jī)構(gòu)相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)文件或