2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)專項(xiàng)護(hù)理文書書寫試題解析試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.護(hù)理記錄單中，描述患者自覺癥狀應(yīng)使用的主要是？A.客觀體征B.患者自述C.醫(yī)護(hù)人員判斷D.主觀感受2.關(guān)于體溫單繪制，以下描述錯(cuò)誤的是？A.口溫應(yīng)測(cè)量3分鐘B.腹股溝溫度應(yīng)測(cè)量5分鐘C.體溫不升時(shí)，應(yīng)連續(xù)測(cè)量直至體溫上升D.特殊體溫（如高熱、低熱）曲線應(yīng)使用紅筆繪制3.長(zhǎng)期醫(yī)囑單中，標(biāo)注“遵醫(yī)囑”的醫(yī)囑，其執(zhí)行時(shí)間通常是指？A.長(zhǎng)期備用，醫(yī)生開寫即執(zhí)行B.臨時(shí)備用，有效期為24小時(shí)C.長(zhǎng)期備用，由護(hù)士根據(jù)病情需要決定執(zhí)行時(shí)間，一般不超過3天D.臨時(shí)醫(yī)囑，需立即執(zhí)行4.患者因心力衰竭入院，護(hù)士在填寫體溫單時(shí)，重點(diǎn)需要觀察和記錄體溫的哪項(xiàng)變化？A.體溫的絕對(duì)數(shù)值B.體溫波動(dòng)與心衰癥狀（如呼吸困難、水腫）的關(guān)系C.體溫曲線的形態(tài)D.體溫上升或下降的速度5.醫(yī)囑“吸氧2L/min，鼻導(dǎo)管吸入”，護(hù)士在執(zhí)行后記錄于醫(yī)囑單時(shí)，應(yīng)寫為？A.吸氧2L/minB.氧氣吸入C.吸氧D.氧療6.護(hù)理記錄中，描述患者“面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安”，體現(xiàn)了護(hù)理記錄的哪項(xiàng)特點(diǎn)？A.客觀性B.主觀性C.綜合性D.系統(tǒng)性7.患者病情發(fā)生變化，需要緊急處理時(shí)，護(hù)士在病情觀察記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.變化的具體時(shí)間B.變化的具體表現(xiàn)C.患者的反應(yīng)D.以上都是8.臨時(shí)醫(yī)囑“呋塞米20mg靜脈注射”執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在何時(shí)記錄在醫(yī)囑單上？A.醫(yī)生開寫醫(yī)囑時(shí)B.準(zhǔn)備注射時(shí)C.注射完畢時(shí)D.醫(yī)囑下達(dá)后2小時(shí)內(nèi)9.護(hù)理記錄單中，記錄患者24小時(shí)液體出入量，其數(shù)據(jù)主要來源于？A.醫(yī)生開具的輸液醫(yī)囑B.護(hù)士的觀察和測(cè)量C.患者自報(bào)D.醫(yī)護(hù)人員估計(jì)10.關(guān)于護(hù)理文書的保管，以下說法錯(cuò)誤的是？A.護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，一般保存時(shí)間不少于3年B.原始記錄不得涂改、偽造C.錯(cuò)誤的記錄應(yīng)使用紅筆劃線修改，并在旁邊簽名D.護(hù)理文書屬于患者隱私，可隨意公開查閱11.患者行胸腔穿刺術(shù)后，護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.穿刺部位及麻醉情況B.術(shù)中患者生命體征變化C.引出液體的顏色、性質(zhì)、量D.醫(yī)生對(duì)術(shù)后恢復(fù)的指示12.護(hù)理記錄單中，描述“患者遵醫(yī)囑服藥”時(shí)，通常指的是？A.患者是否按時(shí)將藥物取回B.患者是否吞服下藥物C.藥物是否已放在患者床邊D.藥物是否與醫(yī)囑相符13.患者因糖尿病入院，護(hù)士在填寫體溫單時(shí)，需要注意觀察體溫與血糖變化的關(guān)系，這體現(xiàn)了護(hù)理記錄的？A.關(guān)聯(lián)性B.準(zhǔn)確性C.及時(shí)性D.完整性14.醫(yī)囑單上的“P.R.N.”通常代表哪種醫(yī)囑？A.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑B.臨時(shí)備用醫(yī)囑C.立即執(zhí)行醫(yī)囑D.需醫(yī)生復(fù)診確認(rèn)的醫(yī)囑15.護(hù)理記錄中，對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行連續(xù)性描述，體現(xiàn)了護(hù)理記錄的？A.法律性B.評(píng)判性C.繼續(xù)性D.客觀性二、案例分析題患者，男性，65歲，診斷為高血壓心臟病，心功能II級(jí)。今日醫(yī)囑：地高辛0.25mg口服，每日一次；呋塞米20mg靜脈注射；硝酸甘油10mg溶于10ml生理鹽水中，緩慢靜脈滴注。1.請(qǐng)根據(jù)上述情境，指出長(zhǎng)期醫(yī)囑“地高辛0.25mg口服，每日一次”在醫(yī)囑單上記錄時(shí)應(yīng)包含哪些關(guān)鍵要素？2.請(qǐng)描述護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑“呋塞米20mg靜脈注射”后，應(yīng)在醫(yī)囑單的相應(yīng)欄位中如何記錄？3.請(qǐng)說明護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑“硝酸甘油10mg溶于10ml生理鹽水中，緩慢靜脈滴注”后，除了在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間外，還需要在護(hù)理記錄單中重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？4.假設(shè)在執(zhí)行醫(yī)囑過程中或執(zhí)行后，患者出現(xiàn)心悸、惡心癥狀，護(hù)士應(yīng)如何在護(hù)理記錄單中記錄這一情況？三、填空題1.護(hù)理記錄單應(yīng)使用______記錄，字跡工整，不得涂改、______、______。2.體溫單中，腋下溫度測(cè)量時(shí)間為______分鐘，口溫為______分鐘，肛溫為______分鐘。3.醫(yī)囑單分為______、______和______三種。4.護(hù)理記錄應(yīng)客觀反映患者病情和護(hù)理過程，包括患者_(dá)_____、______、______以及治療、護(hù)理、病情動(dòng)態(tài)等信息。5.患者因發(fā)熱入院，體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)，護(hù)士在記錄體溫的同時(shí)，還應(yīng)記錄______、______等相關(guān)癥狀。四、判斷題1.護(hù)理記錄單中的眉欄信息，如患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等，在患者轉(zhuǎn)科時(shí)無需更改。（）2.臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次，若未執(zhí)行，無需記錄。（）3.特殊檢查或治療前的準(zhǔn)備工作和術(shù)后病情觀察，均應(yīng)詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中。（）4.護(hù)理文書書寫完成后，由經(jīng)手護(hù)士和醫(yī)生共同審閱并簽名確認(rèn)。（）5.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（P.R.N.）的有效期一般為15天，若需要延長(zhǎng)，應(yīng)由醫(yī)生重新開具。（）---試卷答案一、選擇題1.B2.B3.C4.B5.A6.B7.D8.C9.B10.D11.D12.B13.A14.A15.C二、案例分析題1.應(yīng)包含：藥品名稱（地高辛）、劑量（0.25mg）、給藥途徑（口服）、頻率（每日一次）、執(zhí)行時(shí)間（通常記錄執(zhí)行或停止執(zhí)行的日期和時(shí)間）、簽名。2.應(yīng)記錄：藥品名稱（呋塞米）、劑量（20mg）、給藥途徑（靜脈注射）、執(zhí)行時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、簽名。3.需重點(diǎn)記錄：輸液開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間（或輸液持續(xù)時(shí)間）、滴速（如有調(diào)整）、患者生命體征變化（尤其心率、血壓）、有無頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)、患者情況（如意識(shí)狀態(tài)、癥狀改善情況）。4.應(yīng)記錄：發(fā)生時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、具體癥狀（心悸、惡心）、癥狀的持續(xù)時(shí)間、采取的應(yīng)急措施、患者反應(yīng)、測(cè)量并記錄生命體征結(jié)果、與醫(yī)生溝通情況。三、填空題1.油性筆，刮擦，銷毀2.5，3，53.長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑，備用醫(yī)囑4.主觀感受，客觀體征，病情動(dòng)態(tài)變化5.寒戰(zhàn)，發(fā)熱四、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√---解析思路一、選擇題1.解析：護(hù)理記錄單主要用于記錄護(hù)士的觀察、評(píng)估、計(jì)劃和實(shí)施等護(hù)理活動(dòng)，其內(nèi)容應(yīng)以護(hù)士的“主觀感受”和“專業(yè)判斷”為基礎(chǔ)，即主觀性。雖然記錄中會(huì)包含客觀體征，但記錄本身是護(hù)士對(duì)信息的整理和表達(dá)。2.解析：體溫單繪制要求規(guī)范，口溫測(cè)量時(shí)間為3分鐘，直腸（肛溫）測(cè)量時(shí)間為5分鐘，腋下測(cè)量時(shí)間為10分鐘。腹股溝溫度測(cè)量時(shí)間并非標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)，且通常不作為常規(guī)體溫測(cè)量部位。3.解析：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（P.R.N.）有效時(shí)間一般為3天，但在3天內(nèi)未使用，則失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（S.O.S.）有效期為24小時(shí)，醫(yī)生開寫即有效，12小時(shí)內(nèi)未使用則失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑由護(hù)士根據(jù)病情需要執(zhí)行，但需在有效期內(nèi)。4.解析：對(duì)于心力衰竭患者，體溫的變化往往與病情的嚴(yán)重程度和心功能狀態(tài)相關(guān)。例如，高熱可能提示感染，導(dǎo)致心衰加重；體溫下降可能與組織灌注不足有關(guān)。因此，重點(diǎn)觀察體溫波動(dòng)與心衰癥狀（如呼吸困難、水腫、尿量）的關(guān)系，有助于判斷病情。5.解析：醫(yī)囑單記錄醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確反映醫(yī)囑內(nèi)容，包括具體治療措施和參數(shù)?！拔?L/min，鼻導(dǎo)管吸入”是具體的醫(yī)囑內(nèi)容，應(yīng)完整記錄。6.解析：護(hù)理記錄中，“面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安”是患者的主觀感受和描述，屬于主觀信息。7.解析：當(dāng)患者病情發(fā)生緊急變化時(shí)，護(hù)理記錄需要及時(shí)、完整地記錄變化發(fā)生的時(shí)間、具體表現(xiàn)以及患者的反應(yīng)。這三個(gè)要素是描述緊急情況的核心內(nèi)容。8.解析：醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士需要在醫(yī)囑單上相應(yīng)的執(zhí)行欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間，表明該醫(yī)囑已被完成。記錄時(shí)間應(yīng)在執(zhí)行完畢時(shí)進(jìn)行。9.解析：24小時(shí)液體出入量記錄的數(shù)據(jù)主要來源于護(hù)士對(duì)患者所有入量（如飲水量、輸液量、輸血量）和出量（如尿量、嘔吐物量、引流量、糞便量）的準(zhǔn)確測(cè)量和記錄。10.解析：護(hù)理文書屬于醫(yī)療文件，需嚴(yán)格保管，一般保存時(shí)間不少于30年。保管不當(dāng)或隨意查閱可能違反保密原則。其余選項(xiàng)描述正確。11.解析：手術(shù)護(hù)理記錄重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)過程、患者反應(yīng)、生命體征、麻醉情況及術(shù)后特殊護(hù)理措施。醫(yī)生對(duì)術(shù)后恢復(fù)的指示通常體現(xiàn)在醫(yī)囑中，或口頭交班，不一定詳細(xì)記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)。12.解析：護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑后，確認(rèn)患者將藥物吞服下去，是確保藥物有效達(dá)標(biāo)的最終環(huán)節(jié)，應(yīng)予以記錄。僅僅是取藥或放在床邊不能保證藥物已按醫(yī)囑使用。13.解析：護(hù)理記錄的關(guān)聯(lián)性體現(xiàn)在記錄不同信息之間的內(nèi)在聯(lián)系。例如，記錄患者發(fā)熱的同時(shí)，記錄其血糖水平變化，體現(xiàn)了體溫與血糖這兩個(gè)指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性。14.解析：醫(yī)囑種類包括：長(zhǎng)期醫(yī)囑（P.O.D.或L.O.）、臨時(shí)醫(yī)囑（S.O.）、備用醫(yī)囑（I.O.-臨時(shí)備用，P.R.N.-長(zhǎng)期備用）。P.R.N.代表長(zhǎng)期備用醫(yī)囑。15.解析：護(hù)理記錄要求對(duì)患者病情進(jìn)行連續(xù)性的記錄，反映病情的發(fā)展變化過程，這就是記錄的繼續(xù)性。二、案例分析題1.解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑在醫(yī)囑單上的記錄格式通常包括：日期、時(shí)間（執(zhí)行或停止時(shí)間）、藥品名稱、劑量、用法（途徑、頻率）、醫(yī)生簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名。對(duì)于每日一次的口服醫(yī)囑，通常記錄執(zhí)行日期即可。2.解析：執(zhí)行靜脈注射醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑單的“靜脈注射”欄對(duì)應(yīng)日期下填寫藥品名稱、劑量、執(zhí)行時(shí)間（年月日時(shí)）以及執(zhí)行護(hù)士的簽名。3.解析：靜脈輸液醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)理記錄單需重點(diǎn)記錄反映輸液過程和效果的信息，包括時(shí)間節(jié)點(diǎn)（開始、結(jié)束）、輸液量/速度、生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果（特別是與輸液相關(guān)的指標(biāo)如心率、血壓）、患者有無不適主訴及處理。4.解析：患者出現(xiàn)病情變化（心悸、惡心），屬于重要的護(hù)理事件，應(yīng)在護(hù)理記錄單中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。記錄應(yīng)包含時(shí)間、事件描述（癥狀）、持續(xù)時(shí)間、護(hù)士采取的措施（如監(jiān)測(cè)生命體征、通知醫(yī)生、遵醫(yī)囑處理等）、患者的反應(yīng)和病情變化。三、填空題1.解析：護(hù)理記錄單使用規(guī)定筆（通常為不易褪色的油性筆），要求字跡清晰，保持記錄的原始性和完整性。涂改、刮擦、銷毀都可能破壞記錄的真實(shí)性。2.解析：標(biāo)準(zhǔn)的體溫測(cè)量時(shí)間：口溫3分鐘，肛溫5分鐘，腋下10分鐘。此題涉及腋下溫度，標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為5分鐘。3.解析：醫(yī)囑單按執(zhí)行時(shí)效性分為：長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效時(shí)間超過24小時(shí)，需要時(shí)執(zhí)行）、臨時(shí)醫(yī)囑（有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一次執(zhí)行或按規(guī)定時(shí)間執(zhí)行）、備用醫(yī)囑（長(zhǎng)期備用醫(yī)囑P.R.N.和臨時(shí)備用醫(yī)囑S.O.S.）。4.解析：護(hù)理記錄的核心目的是反映護(hù)理過程和患者病情，內(nèi)容應(yīng)全面，既包括客觀測(cè)量的體征數(shù)據(jù)，也包括患者的主觀感受（如疼痛、不適），以及護(hù)士實(shí)施的護(hù)理措施和專業(yè)的病情評(píng)估與判斷。5.解析：記錄患者病情時(shí)，應(yīng)盡可能全面。發(fā)熱患者除了記錄體溫，還應(yīng)記錄伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等，這些信息有助于判斷發(fā)熱的原因和嚴(yán)重程度。四、判斷題1.解析：患者轉(zhuǎn)科后，其基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等）會(huì)發(fā)生變化，護(hù)理記錄單的眉欄信息也必須隨之更新，以保證記錄的準(zhǔn)確性。2.解析：臨時(shí)醫(yī)囑即使未執(zhí)行