醫(yī)保信息化平臺操作2025年考試題庫：醫(yī)保知識實戰(zhàn)演練試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保制度，職工基本醫(yī)療保險基金主要來源于（）。A.個人繳費B.企業(yè)繳費C.政府補貼D.A和BE.A、B和C2.醫(yī)保藥品目錄中，實行全國統(tǒng)一支付的藥品通常是（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的部分藥品3.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務時，通常需要遵循的原則不包括（）。A.需要參保人員先行墊付全部費用B.按照醫(yī)保目錄和標準收費C.實施診療規(guī)范和臨床路徑管理D.定期向醫(yī)保部門報告經(jīng)營情況4.醫(yī)保信息化平臺中，負責記錄和管理參保人員身份信息、繳費記錄、待遇享受記錄等信息的模塊通常是（）。A.醫(yī)療費用結(jié)算模塊B.參保管理模塊C.藥品目錄管理模塊D.定點機構(gòu)管理模塊5.對于參保人員因特殊原因需要異地就醫(yī)的，通常需要辦理（）手續(xù)。A.醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移B.異地就醫(yī)備案C.臨時醫(yī)保憑證申領D.轉(zhuǎn)診證明6.在醫(yī)保信息化平臺進行門診費用結(jié)算時，系統(tǒng)通常會根據(jù)（）來確定可以報銷的費用。A.參保人員身份B.診療項目編碼C.藥品編碼D.A和BE.A、B和C7.以下哪個選項不屬于醫(yī)保信息化平臺常見的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析內(nèi)容？（）A.參保人員結(jié)構(gòu)分析B.醫(yī)保費用支出趨勢分析C.定點醫(yī)藥機構(gòu)服務評價D.個人年度消費排名8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目的是（）。A.保障醫(yī)保基金安全B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.規(guī)范醫(yī)療服務行為D.A和BE.A、B和C9.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，如果定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)存在疑問，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采取的措施包括（）。A.退回數(shù)據(jù)要求說明B.進行人工審核C.調(diào)閱相關影像資料D.A、B和C10.以下關于醫(yī)保電子憑證的說法，正確的是（）。A.是參保人員的唯一身份標識B.具有信息存儲功能C.可用于門診、住院等各項醫(yī)保業(yè)務結(jié)算D.需要定期更換密碼二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.所有進入醫(yī)保藥品目錄的藥品都可以100%納入報銷范圍。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購買非處方藥是符合規(guī)定的。（）3.醫(yī)保信息化平臺可以實現(xiàn)醫(yī)保政策信息的在線查詢和發(fā)布。（）4.對于需要支付自付費用的部分，參保人員需要通過個人賬戶余額或現(xiàn)金進行支付。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身情況隨意調(diào)整醫(yī)療服務價格。（）6.醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)是指參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間轉(zhuǎn)移醫(yī)保參保資格的過程。（）7.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的操作通常需要嚴格的權限控制，以保障數(shù)據(jù)安全。（）8.定期對醫(yī)保信息化系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份是防止數(shù)據(jù)丟失的重要措施。（）9.任何個人或機構(gòu)都可以隨意將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療用途。（）10.醫(yī)保信息化平臺的發(fā)展有助于提升醫(yī)保服務的便捷性和透明度。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺在辦理醫(yī)保關系增員（新參保）業(yè)務時通常包含的步驟。2.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”，并簡述其一般流程。3.簡述醫(yī)保信息化平臺在費用結(jié)算審核環(huán)節(jié)中，系統(tǒng)可能進行的主要校驗規(guī)則。4.闡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在使用醫(yī)保信息化平臺進行費用申報時，應重點關注哪些信息錄入的準確性。四、案例分析題某參保人員張三，因急性闌尾炎在本地一家定點醫(yī)院住院治療。住院期間，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，其中部分藥品為乙類，張三個人賬戶支付了部分自付費用。出院時，醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺提交了費用結(jié)算信息。請分析：1.在該案例中，張三可以報銷哪些費用？哪些費用需要自付？2.醫(yī)院在通過醫(yī)保信息化平臺提交結(jié)算信息時，需要確保哪些關鍵信息準確無誤？3.如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核過程中發(fā)現(xiàn)該病例存在用藥不合理的嫌疑，可能會采取哪些進一步的核查措施？---試卷答案一、選擇題1.D解析：職工基本醫(yī)療保險基金主要來源于個人繳費和企業(yè)繳費，同時政府也會提供一定的補貼。2.D解析：國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的部分藥品實行全國統(tǒng)一支付。3.A解析：定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務時，通常由醫(yī)?；鹬Ц斗弦?guī)定的費用，參保人員只需按規(guī)定比例自付，并非需要先行墊付全部費用。4.B解析：參保管理模塊負責記錄和管理參保人員的各類信息。5.B解析：異地就醫(yī)備案是參保人員到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)享受醫(yī)保待遇的必要手續(xù)。6.E解析：結(jié)算時系統(tǒng)依據(jù)參保人員身份、診療項目編碼、藥品編碼來確定報銷范圍和金額。7.D解析：個人年度消費排名不屬于常規(guī)的統(tǒng)計分析內(nèi)容，可能涉及個人隱私且意義有限。8.E解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管旨在保障基金安全、提高使用效率，并規(guī)范醫(yī)療服務行為。9.D解析：對于疑問數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會退回要求說明、人工審核，并可能調(diào)閱影像資料。10.C解析：醫(yī)保電子憑證可用于各項醫(yī)保業(yè)務結(jié)算，是身份標識，但不存儲信息，無需定期更換密碼。二、判斷題1.錯誤解析：進入醫(yī)保目錄的藥品并非都100%報銷，甲類藥品報銷比例高，乙類藥品需要自付一定比例。2.正確解析：在定點零售藥店購買符合規(guī)定的非處方藥是醫(yī)保政策允許的。3.正確解析：醫(yī)保信息化平臺通常包含政策查詢功能，方便參保人和定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢。4.正確解析：自付費用是指根據(jù)政策規(guī)定需要個人承擔的部分，通常通過個人賬戶或現(xiàn)金支付。5.錯誤解析：定點醫(yī)療機構(gòu)收費需遵循國家和地方的指導價或醫(yī)保目錄價格，不能隨意調(diào)整。6.正確解析：定義符合醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的內(nèi)涵。7.正確解析：權限控制是保障系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)隱私的基本要求。8.正確解析：數(shù)據(jù)備份是防止因系統(tǒng)故障或人為誤操作導致數(shù)據(jù)丟失的關鍵措施。9.錯誤解析：醫(yī)?；鹗菍？顚Ｓ?，嚴禁用于非醫(yī)療用途，否則將受到法律制裁。10.正確解析：信息化發(fā)展確實提高了服務便捷性（如在線報銷）和透明度（如政策公開）。三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺在辦理醫(yī)保關系增員（新參保）業(yè)務時通常包含的步驟。解析：通常包括：接收申請信息（線上或線下）、系統(tǒng)錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息、采集身份證等關鍵信息、核對信息完整性、關聯(lián)參保關系（如家庭、單位）、生成醫(yī)?？ɑ螂娮討{證（如需）、發(fā)送辦理結(jié)果通知等。2.解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”，并簡述其一般流程。解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)時，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，參保人員只需按規(guī)定支付個人負擔部分費用的過程。一般流程包括：參保人員需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、在備案地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、醫(yī)療機構(gòu)提交結(jié)算信息至統(tǒng)籌地醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)進行審核結(jié)算、醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取個人應負擔費用。3.簡述醫(yī)保信息化平臺在費用結(jié)算審核環(huán)節(jié)中，系統(tǒng)可能進行的主要校驗規(guī)則。解析：系統(tǒng)校驗規(guī)則通常包括：身份校驗（確認參保人員身份及參保狀態(tài)）、目錄校驗（檢查診療項目、藥品、耗材是否在醫(yī)保目錄內(nèi)及對應類別）、劑量校驗（核對藥品劑量是否超標）、費用標準校驗（比對收費項目是否屬于目錄范圍及價格是否符合規(guī)定）、邏輯校驗（如住院天數(shù)與費用邏輯關系）、支付規(guī)則校驗（計算個人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付及個人自付金額）等。4.闡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在使用醫(yī)保信息化平臺進行費用申報時，應重點關注哪些信息錄入的準確性。解析：應重點關注：參保人員身份信息的準確性（姓名、身份證號等）、就診日期與次數(shù)的準確性、診療項目編碼與名稱的準確匹配、藥品編碼與規(guī)格的準確錄入、醫(yī)療服務設施使用的準確性、收費金額與醫(yī)保政策規(guī)定的符合性、勾稽關系的準確性（如收費項目與診斷證明的關聯(lián)）等。四、案例分析題某參保人員張三，因急性闌尾炎在本地一家定點醫(yī)院住院治療。住院期間，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，其中部分藥品為乙類，張三個人賬戶支付了部分自付費用。出院時，醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺提交了費用結(jié)算信息。請分析：1.在該案例中，張三可以報銷哪些費用？哪些費用需要自付？解析：張三可以報銷的費用通常包括：使用醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品費用、符合規(guī)定的診療項目費用、符合標準的醫(yī)療服務設施費用等。需要自付的費用通常包括：乙類藥品按比例自付的部分、目錄外的藥品和診療項目費用、超出報銷限額的部分、起付線以下的費用、按政策規(guī)定的個人責任部分等。具體比例和范圍依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策確定。2.醫(yī)院在通過醫(yī)保信息化平臺提交結(jié)算信息時，需要確保哪些關鍵信息準確無誤？解析：需要確保的關鍵信息包括：張三準確的參保人員身份信息（姓名、身份證號、參保地等）、住院/就診基本信息（日期、次數(shù)、診斷等）、所有收費項目的準確編碼（項目、藥品、耗材）及對應名稱、收費金額、使用的醫(yī)療服務設施信息