腦疝護(hù)理指南一、概述

腦疝是指顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦組織通過自然孔道（如小腦幕裂孔、枕骨大孔等）移位，造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至危及生命的臨床急癥。本指南旨在為醫(yī)護(hù)人員及患者家屬提供規(guī)范的腦疝護(hù)理方案，以減少并發(fā)癥、提高救治成功率。

二、腦疝的識(shí)別與評(píng)估

（一）臨床表現(xiàn)

1.劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐（噴射性嘔吐常見）。

2.意識(shí)障礙，從嗜睡至昏迷逐步加重。

3.瞳孔變化，一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。

4.運(yùn)動(dòng)障礙，如偏癱、肢體無力。

5.生命體征異常，血壓升高、心率減慢、呼吸變淺。

（二）護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1.生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量血壓、心率、呼吸、體溫，記錄變化趨勢(shì)。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷評(píng)分）、瞳孔大小及反應(yīng)、肢體肌力。

3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：如條件允許，定期觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)。

4.嘔吐物觀察：記錄嘔吐量、顏色及性質(zhì)，警惕消化道出血。

三、腦疝的護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.體位管理：

-頭高腳低位（15°～30°），保持呼吸道通暢，避免嘔吐物誤吸。

-必要時(shí)使用頸托固定頭部，防止過度活動(dòng)。

2.環(huán)境控制：

-保持病室安靜、光線柔和，減少噪音和刺激。

-溫濕度適宜（溫度22℃～24℃，濕度50%～60%）。

（二）病情觀察與記錄

1.瞳孔監(jiān)測(cè)：

-每小時(shí)記錄瞳孔大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)，異常變化立即報(bào)告醫(yī)生。

2.意識(shí)狀態(tài)：

-使用格拉斯哥評(píng)分每日評(píng)估意識(shí)變化，動(dòng)態(tài)記錄。

3.生命體征：

-高血壓時(shí)遵醫(yī)囑使用降壓藥物，但避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.呼吸管理：

-保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

-使用呼吸機(jī)時(shí)注意參數(shù)設(shè)置（如PEEP5～8cmH?O）。

2.壓瘡預(yù)防：

-每小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥。

3.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：

-靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，避免使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。

（四）用藥護(hù)理

1.脫水藥物：

-甘露醇（0.25～1g/kg，每4～6小時(shí)一次），注意觀察尿量及腎功能。

-呋塞米（20～40mg，每日2～3次），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。

2.激素應(yīng)用：

-地塞米松（5～10mg，每日2次），減輕腦水腫，但注意長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)。

四、患者及家屬教育

（一）疾病知識(shí)

1.解釋腦疝的緊急性及治療的重要性。

2.指導(dǎo)識(shí)別病情惡化信號(hào)（如瞳孔變化、意識(shí)突然模糊）。

（二）自我護(hù)理

1.學(xué)會(huì)觀察嘔吐情況及肢體活動(dòng)。

2.避免劇烈咳嗽或用力排便（必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑）。

（三）心理支持

1.安撫患者情緒，避免焦慮加重病情。

2.鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，提供情感支持。

五、出院指導(dǎo)

1.遵醫(yī)囑復(fù)診，定期復(fù)查頭顱CT或MRI。

2.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)肌力恢復(fù)情況逐步進(jìn)行肢體功能鍛煉。

3.藥物管理：按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)副作用（如雙氫克尿塞的電解質(zhì)紊亂）。

六、注意事項(xiàng)

1.護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。

2.備好搶救物品（如吸痰器、呼吸機(jī)、急救藥品），確保隨時(shí)可用。

3.多學(xué)科協(xié)作：與神經(jīng)外科、ICU、康復(fù)科密切配合。

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（接上文）三、腦疝的護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.體位管理

目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓，減少腦組織移位，保持呼吸道通暢。

具體操作(StepbyStep)：

(1)評(píng)估：首先評(píng)估患者目前體位是否舒適，以及是否存在明顯腦疝跡象（如瞳孔不等大、意識(shí)障礙）。

(2)擺放：將患者床頭搖高15°～30°，形成頭高腳低位。使用軟枕或?qū)Ｓ妙^圈支撐頭部，確保頭部穩(wěn)定，避免晃動(dòng)。

(3)調(diào)整：必要時(shí)將床頭向健側(cè)傾斜15°～30°，以減輕病灶側(cè)腦組織對(duì)腦干的壓迫，但需注意避免影響健側(cè)肢體活動(dòng)和呼吸。

(4)監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，以及意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，確保體位調(diào)整有效且未引起新的不適。

(5)預(yù)防：對(duì)于預(yù)計(jì)需要長(zhǎng)時(shí)間維持頭高位者，需每2小時(shí)在健側(cè)肢體進(jìn)行輕微活動(dòng)（如握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)），預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。

2.環(huán)境控制

目標(biāo)：減少外界刺激，降低患者躁動(dòng)，利于休息和病情觀察。

具體操作：

(1)光線：使用遮光窗簾，白天拉上百葉窗，夜晚使用床旁壁燈或調(diào)暗主燈，避免強(qiáng)光直射，營(yíng)造暗光環(huán)境。

(2)聲音：保持病室安靜，控制噪音源。醫(yī)護(hù)人員操作輕柔，說話聲音放低。必要時(shí)可使用白噪音或輕音樂，但需避免音量過大。

(3)通風(fēng)：定時(shí)開窗通風(fēng)（天氣允許時(shí)），保持空氣新鮮，但需注意避免冷風(fēng)直接吹向患者。

(4)溫濕度：使用溫濕度計(jì)監(jiān)測(cè)，維持溫度在22℃～24℃，濕度在50%～60%。過高或過低均不利于患者恢復(fù)。

(5)衛(wèi)生：保持病室清潔整齊，及時(shí)清理嘔吐物和分泌物，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

（二）病情觀察與記錄

1.瞳孔監(jiān)測(cè)

目標(biāo)：早期發(fā)現(xiàn)腦疝的關(guān)鍵指標(biāo)，反映小腦幕切跡疝是否發(fā)生及進(jìn)展。

具體操作(StepbyStep)：

(1)準(zhǔn)備：確保光線適宜（可使用手電筒側(cè)照），觀察瞳孔兩側(cè)是否等大、等圓。

(2)測(cè)量：測(cè)量瞳孔直徑（通常以毫米為單位），記錄大小。正常瞳孔直徑為3mm～4mm。

(3)對(duì)光反應(yīng)：分別用手電筒照射兩側(cè)瞳孔，觀察瞳孔是否迅速縮?。ㄖ苯訉?duì)光反應(yīng)）和恢復(fù)（間接對(duì)光反應(yīng)）。

(4)記錄：每30分鐘至1小時(shí)觀察并記錄瞳孔大小、形狀、是否等圓，以及對(duì)光反應(yīng)情況。注意記錄雙側(cè)對(duì)比。異常變化（如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反應(yīng)消失）需立即報(bào)告醫(yī)生。

(5)特殊注意：對(duì)于使用散瞳藥物（如阿托品）的患者，需注明藥物影響，并觀察其與藥物作用之外的瞳孔變化。

2.意識(shí)狀態(tài)

目標(biāo)：評(píng)估腦功能損害程度及變化趨勢(shì)。

具體操作：

(1)評(píng)估工具：使用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括格拉斯哥睜眼反應(yīng)（E）、格拉斯哥言語(yǔ)反應(yīng)（V）和格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）三個(gè)部分，總分15分，評(píng)分越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

(2)評(píng)估內(nèi)容：

睜眼反應(yīng)：觀察患者是否自行睜眼、呼喚睜眼、刺痛睜眼或無反應(yīng)。

言語(yǔ)反應(yīng)：與患者交談，評(píng)估其能否進(jìn)行清晰對(duì)話、含糊不清的言語(yǔ)、簡(jiǎn)單單詞或無言語(yǔ)反應(yīng)。

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：評(píng)估患者對(duì)指令是否遵從、對(duì)疼痛有無定位反應(yīng)、肢體是否屈曲或伸展（去皮質(zhì)強(qiáng)直）或過伸（去大腦強(qiáng)直）。

(3)頻率：意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，每15分鐘評(píng)估一次；穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每30分鐘或1小時(shí)評(píng)估一次。

(4)記錄：詳細(xì)記錄GCS評(píng)分變化，以及患者的具體行為、言語(yǔ)和反應(yīng)模式。注意記錄有無煩躁不安、躁動(dòng)、譫妄等精神癥狀。

(5)趨勢(shì)分析：不僅關(guān)注單次評(píng)分，更要關(guān)注評(píng)分的變化趨勢(shì)，即使是分?jǐn)?shù)微小變化也可能預(yù)示病情進(jìn)展。

3.生命體征

目標(biāo)：監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高及相關(guān)并發(fā)癥。

具體操作：

(1)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：每30分鐘測(cè)量并記錄血壓、心率、呼吸、體溫。注意觀察血壓是否持續(xù)升高（特別是收縮壓），心率是否減慢（代償性），呼吸是否變淺、變慢或有節(jié)律異常（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸）。

(2)血壓管理：

高血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥物（如拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等）。注意觀察藥物效果，避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足和意識(shí)惡化。記錄血壓波動(dòng)情況。

低血壓：若出現(xiàn)血壓下降，需評(píng)估是否因脫水、藥物使用或休克等因素，并遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液或調(diào)整治療。

(3)心率管理：心動(dòng)過緩可能提示腦干受壓，需警惕。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用阿托品等藥物。

(4)呼吸管理：密切觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律。出現(xiàn)呼吸困難、紫紺或呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，立即準(zhǔn)備搶救。

(5)體溫管理：高熱會(huì)加重腦水腫，需物理或藥物降溫（如溫水擦浴、冰袋/冰帽，遵醫(yī)囑使用退熱藥）。同時(shí)監(jiān)測(cè)降溫效果，防止體溫過低。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.呼吸管理

目標(biāo)：維持氣道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，防止呼吸衰竭。

具體操作：

(1)體位：持續(xù)保持頭高位，有利于氣道引流。

(2)吸痰：對(duì)于意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱或消失的患者，定時(shí)（如每2小時(shí)）或按需進(jìn)行口腔、鼻腔吸痰，清除分泌物。吸痰前給予高流量氧氣吸入（如10L/min），吸痰動(dòng)作輕柔，時(shí)間<15秒，避免缺氧。

(3)氣道濕化：使用霧化器或濕化器，保持呼吸道濕潤(rùn)，減少分泌物粘稠度。常用生理鹽水或生理鹽水加糜蛋白酶霧化。

(4)呼吸支持：對(duì)于呼吸衰竭的患者，及時(shí)建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），并使用呼吸機(jī)輔助呼吸。注意設(shè)定合適的呼吸參數(shù)（潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/分，PEEP5～8cmH?O，吸入氧濃度維持在50%～60%）。

(5)監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?），維持在90%以上。觀察指脈氧變化，必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>

2.壓瘡預(yù)防

目標(biāo)：預(yù)防因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的皮膚破損和感染。

具體操作(StepbyStep)：

(1)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：使用Braden量表等工具評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

(2)定時(shí)翻身：對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高或已有皮膚發(fā)紅的患者，每1～2小時(shí)在骨突處（枕骨、骶尾部、足跟、肘部）墊軟枕或減壓墊，進(jìn)行體位變換。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽。

(3)保持皮膚清潔干燥：每日溫水擦浴，尤其注意會(huì)陰部、腹股溝等皮膚褶皺處。擦干后涂抹皮膚保護(hù)膜或凡士林。

(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予高蛋白、高維生素、高能量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，促進(jìn)組織修復(fù)。必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

(5)皮膚護(hù)理：對(duì)于已有紅腫區(qū)域的，避免使用按摩，可使用50%酒精或溫水濕敷。密切觀察皮膚顏色和完整性變化。

3.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防

目標(biāo)：預(yù)防因應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的消化道黏膜損傷和出血。

具體操作：

(1)藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs，如奧美拉唑、泮托拉唑）或H?受體拮抗劑（如西咪替丁）進(jìn)行預(yù)防性治療。

(2)監(jiān)測(cè)嘔吐物：密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。注意有無咖啡渣樣物或鮮紅色血液，警惕消化道出血。

(3)禁食水：對(duì)于意識(shí)障礙嚴(yán)重或存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能需要禁食水，并留置胃管進(jìn)行胃腸減壓和抽吸。

(4)營(yíng)養(yǎng)支持：待病情穩(wěn)定、出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，遵醫(yī)囑逐步恢復(fù)經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選擇小分子營(yíng)養(yǎng)液，緩慢滴注。

（四）用藥護(hù)理

1.脫水藥物

目標(biāo)：快速降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

具體操作：

(1)甘露醇：

配制：常用濃度為0.25g/kg或0.5g/kg，用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋至10%濃度。

輸注：快速靜脈滴注（一般15分鐘內(nèi)輸完），要求“先快后慢”。輸注前需確保尿管通暢，監(jiān)測(cè)尿量（要求>0.5ml/kg/h）。注意觀察腎功能（血肌酐、尿素氮），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（低鈉、低鉀、低鈣風(fēng)險(xiǎn)）。

觀察：注意觀察頭痛是否緩解、意識(shí)是否清醒、瞳孔是否縮小。注意觀察有無頭痛加?。赡芴崾狙菃栴}或藥物外滲）。

(2)呋塞米（速尿）：

作用：作用較甘露醇弱，起效稍慢，但作用時(shí)間較長(zhǎng)。常用于腎功能不全或?qū)Ω事洞挤磻?yīng)不佳的患者，或作為甘露醇的補(bǔ)充。

輸注：靜脈推注或滴注，需監(jiān)測(cè)尿量和腎功能。因利尿作用強(qiáng)，需注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防低鉀、低鈉血癥。

(3)注意事項(xiàng)：兩種藥物不宜同時(shí)使用，以免加重腎臟損傷。輸注過程中需確保輸液管路通暢，避免堵塞。

2.激