燒傷科重要病人監(jiān)護規(guī)定一、概述

燒傷科收治的病人往往病情復(fù)雜、變化迅速，因此建立規(guī)范的監(jiān)護制度對于保障患者安全、促進康復(fù)至關(guān)重要。本規(guī)定旨在明確燒傷科重要病人的監(jiān)護要點、流程及標準，確保各項監(jiān)護措施落實到位。監(jiān)護工作應(yīng)遵循“全面評估、動態(tài)監(jiān)測、及時干預(yù)”的原則，結(jié)合患者的燒傷程度、部位、面積及伴隨并發(fā)癥進行個體化監(jiān)護。

二、監(jiān)護要點

（一）生命體征監(jiān)測

1.監(jiān)測頻率：特級護理患者每30分鐘監(jiān)測1次，一級護理每1小時監(jiān)測1次，二級護理每2小時監(jiān)測1次。

2.監(jiān)測內(nèi)容：

(1)體溫：注意高熱或低溫傾向，體溫異常超過38℃或低于35℃需立即報告。

(2)脈搏：成人>120次/分鐘或<60次/分鐘需重點關(guān)注。

(3)呼吸：頻率>30次/分鐘或<12次/分鐘提示呼吸功能異常。

(4)血壓：收縮壓<90mmHg或>160mmHg需緊急處理。

3.記錄要求：每小時記錄生命體征，并標注波動趨勢。

（二）創(chuàng)面監(jiān)護

1.每日評估創(chuàng)面情況，包括：

(1)色澤：正常創(chuàng)面為粉紅色，發(fā)紺或鮮紅需警惕感染。

(2)滲出：少量清亮滲出為正常，膿性滲出提示感染。

(3)肉芽組織：均勻粉紅色肉芽為愈合良好，蒼白或壞死需清創(chuàng)。

2.感染指標監(jiān)測：

(1)白細胞計數(shù)：>15×10^9/L或<4×10^9/L需復(fù)查血常規(guī)。

(2)C反應(yīng)蛋白：>100mg/L提示感染。

3.清潔消毒：

(1)每日使用生理鹽水或無菌溶液沖洗創(chuàng)面2次。

(2)感染創(chuàng)面需遵醫(yī)囑使用抗菌藥物濕敷。

（三）水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測

1.每日記錄出入量，包括：

(1)口服量：記錄患者飲水量及食物攝入。

(2)尿量：成人>30ml/h或<0.5ml/kg/h需警惕脫水或腎功能異常。

2.電解質(zhì)監(jiān)測：

(1)鈉：血鈉<135mmol/L或>145mmol/L需調(diào)整補液。

(2)鉀：血鉀<3.5mmol/L或>5.5mmol/L需緊急處理。

3.補液原則：

(1)第1天補液量=體重×每日生理需要量（約2000ml）+燒傷面積×1.5ml。

(2)嚴重燒傷患者需中心靜脈置管，監(jiān)測每小時補液速度。

（四）呼吸功能監(jiān)護

1.重度燒傷患者需常規(guī)備氣管插管，必要時行呼吸機輔助通氣。

2.監(jiān)測血氧飽和度：<92%需提高氧濃度或調(diào)整通氣參數(shù)。

3.肺部并發(fā)癥篩查：

(1)濕啰音或哮鳴音提示肺部感染。

(2)胸片檢查發(fā)現(xiàn)浸潤影需抗感染治療。

（五）心理及疼痛監(jiān)護

1.每日評估患者焦慮、抑郁情緒，可通過疼痛評分量表（如NRS）評估疼痛程度。

2.疼痛管理：

(1)遵醫(yī)囑使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥或阿片類藥物。

(2)定時給藥，避免用藥間隔過長導(dǎo)致疼痛劇烈。

3.心理支持：鼓勵家屬陪伴，必要時聯(lián)系心理科會診。

三、監(jiān)護流程

（一）分級監(jiān)護制度

1.特級監(jiān)護：

(1)燒傷面積>50%TBSA或合并嚴重吸入性損傷。

(2)監(jiān)護措施：24小時專人看護，每30分鐘記錄生命體征。

2.一級監(jiān)護：

(1)燒傷面積20%-50%TBSA。

(2)監(jiān)護措施：每1小時監(jiān)測生命體征，創(chuàng)面每日換藥。

3.二級監(jiān)護：

(1)燒傷面積<20%TBSA。

(2)監(jiān)護措施：每2小時監(jiān)測生命體征，按醫(yī)囑執(zhí)行治療。

（二）應(yīng)急處置流程

1.失血性休克：

(1)立即建立靜脈通路，快速補液。

(2)監(jiān)測中心靜脈壓，維持血壓>90mmHg。

2.創(chuàng)面感染爆發(fā)：

(1)立即暫停非必要操作，加強創(chuàng)面消毒。

(2)靜脈注射抗生素，必要時床旁超聲定位膿腫引流。

3.多器官功能衰竭預(yù)警：

(1)監(jiān)測肝腎功能、凝血功能。

(2)遵醫(yī)囑使用保護性肺策略，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（三）記錄與交接

1.每日填寫監(jiān)護記錄單，包括：

(1)生命體征變化及處理措施。

(2)創(chuàng)面情況及感染指標。

(3)用藥記錄及出入量統(tǒng)計。

2.交接班要點：

(1)重點交接病情變化及未完成治療。

(2)確認醫(yī)囑執(zhí)行情況及特殊監(jiān)護要求。

四、注意事項

1.所有監(jiān)護數(shù)據(jù)需及時錄入電子病歷系統(tǒng)，確保信息完整。

2.監(jiān)護人員需定期培訓，熟練掌握燒傷并發(fā)癥識別及急救技能。

3.創(chuàng)面換藥前需核對患者身份及過敏史，避免交叉感染。

4.患者及家屬需被告知監(jiān)護內(nèi)容及配合要點，提高依從性。

一、概述

燒傷科收治的病人往往病情復(fù)雜、變化迅速，因此建立規(guī)范的監(jiān)護制度對于保障患者安全、促進康復(fù)至關(guān)重要。本規(guī)定旨在明確燒傷科重要病人的監(jiān)護要點、流程及標準，確保各項監(jiān)護措施落實到位。監(jiān)護工作應(yīng)遵循“全面評估、動態(tài)監(jiān)測、及時干預(yù)”的原則，結(jié)合患者的燒傷程度、部位、面積及伴隨并發(fā)癥進行個體化監(jiān)護。規(guī)范的監(jiān)護能夠早期發(fā)現(xiàn)和處理危及生命的并發(fā)癥，如感染、休克、呼吸衰竭等，從而降低病死率，改善預(yù)后。

二、監(jiān)護要點

（一）生命體征監(jiān)測

1.監(jiān)測頻率：特級護理患者每30分鐘監(jiān)測1次，一級護理每1小時監(jiān)測1次，二級護理每2小時監(jiān)測1次。對于病情極危重或處于搶救狀態(tài)的患者，應(yīng)實時監(jiān)測。監(jiān)測頻率的調(diào)整需根據(jù)患者具體情況和醫(yī)生指示進行。

2.監(jiān)測內(nèi)容：

(1)體溫：密切監(jiān)測體溫變化，注意高熱（成人>38.5℃）或低溫（成人<36℃）傾向。高熱可能提示感染，需及時查找原因并進行處理；低溫則可能與休克、寒戰(zhàn)或散熱過多有關(guān)，需采取保溫措施并查找病因。

(2)脈搏：成人脈搏<60次/分鐘或>120次/分鐘需重點關(guān)注。心動過緩可能與藥物、休克或心臟并發(fā)癥有關(guān)；心動過速可能與發(fā)熱、疼痛、休克代償或藥物影響有關(guān)。

(3)呼吸：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律和深度。成人呼吸頻率>30次/分鐘或<12次/分鐘提示呼吸功能異常。呼吸急促可能提示感染、肺水腫、肺栓塞或呼吸肌疲勞；呼吸緩慢可能與藥物過量、休克或呼吸中樞抑制有關(guān)。

(4)血壓：密切監(jiān)測血壓，成人收縮壓<90mmHg或>160mmHg需緊急處理。低血壓是休克的標志，需迅速補充液體并進行病因治療；高血壓可能與疼痛、藥物或體位性低血壓有關(guān)。

3.記錄要求：每小時記錄生命體征，并標注波動趨勢。對于體溫、脈搏、呼吸、血壓的異常波動，需記錄具體數(shù)值、時間、地點、處理措施及患者反應(yīng)。記錄應(yīng)清晰、準確、及時，便于醫(yī)生了解病情變化和評估治療效果。

（二）創(chuàng)面監(jiān)護

1.每日評估創(chuàng)面情況，包括：

(1)色澤：正常創(chuàng)面為粉紅色，發(fā)紺或鮮紅需警惕感染。蒼白提示血液循環(huán)不良，壞死提示組織缺氧。

(2)滲出：少量清亮滲出為正常，膿性滲出（黃白色、稠厚、有異味）提示感染。血性滲出提示活動性出血。

(3)肉芽組織：均勻粉紅色肉芽為愈合良好，蒼白或壞死（灰白色、干硬、易出血）需清創(chuàng)。水腫創(chuàng)面提示液體過多或感染。

2.感染指標監(jiān)測：

(1)白細胞計數(shù)：>15×10^9/L或<4×10^9/L需復(fù)查血常規(guī)。升高提示感染，降低提示免疫抑制或嚴重感染。

(2)C反應(yīng)蛋白：>100mg/L提示感染。升高程度與感染程度相關(guān)。

(3)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：當出現(xiàn)膿性分泌物或感染指標升高時，需進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，明確病原體種類和藥敏結(jié)果，指導(dǎo)抗生素使用。

3.清潔消毒：

(1)每日使用生理鹽水或無菌溶液沖洗創(chuàng)面2次，對于感染創(chuàng)面，可根據(jù)醫(yī)囑使用抗菌藥物溶液（如碘伏、氯己定等）進行沖洗。

(2)感染創(chuàng)面需遵醫(yī)囑使用抗菌藥物濕敷（如莫匹羅星軟膏、夫西地酸軟膏等），并定時更換敷料。

(3)保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免污染。更換敷料時，需嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。

（三）水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測

1.每日記錄出入量，包括：

(1)口服量：記錄患者飲水量、湯水、食物攝入量。

(2)尿量：成人>30ml/h或<0.5ml/kg/h需警惕脫水或腎功能異常。準確記錄每小時尿量，并觀察尿液顏色、性狀。

(3)其他失液量：如嘔吐物、腹瀉量、引流量等。

2.電解質(zhì)監(jiān)測：

(1)鈉：血鈉<135mmol/L或>145mmol/L需調(diào)整補液。低鈉血癥可能與液體過多、攝入不足或腎臟丟失有關(guān)；高鈉血癥可能與脫水、攝入過多或腎臟濃縮功能下降有關(guān)。

(2)鉀：血鉀<3.5mmol/L或>5.5mmol/L需緊急處理。低鉀血癥可能與攝入不足、嘔吐、使用利尿劑或酸中毒有關(guān)；高鉀血癥可能與組織損傷、酸中毒或腎衰有關(guān)。

(3)鈣、鎂：根據(jù)血生化結(jié)果監(jiān)測，低鈣血癥可能與脂肪栓塞、甲狀旁腺功能減退有關(guān)；低鎂血癥可能與長期使用利尿劑、饑餓有關(guān)。

3.補液原則：

(1)第1天補液量=體重×每日生理需要量（約2000ml）+燒傷面積×1.5ml。例如，體重60kg，燒傷面積30%TBSA的患者，第一天補液量約為60×2000+30×1500=42000ml。

(2)嚴重燒傷患者需中心靜脈置管，監(jiān)測每小時補液速度，并根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標調(diào)整補液量。

(3)補液種類：晶體液（如生理鹽水、林格氏液）用于補充血容量，膠體液（如血漿、白蛋白）用于維持膠體滲透壓。根據(jù)患者具體情況和醫(yī)囑選擇合適的補液種類。

（四）呼吸功能監(jiān)護

1.重度燒傷患者需常規(guī)備氣管插管，必要時行呼吸機輔助通氣。對于吸入性損傷患者，需早期氣管插管，以保持呼吸道通暢，防止窒息。

2.監(jiān)測血氧飽和度：<92%需提高氧濃度或調(diào)整通氣參數(shù)。可通過鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣等方式給予氧氣。

3.肺部并發(fā)癥篩查：

(1)聽診肺部，注意濕啰音或哮鳴音提示肺部感染或肺水腫。

(2)胸片檢查發(fā)現(xiàn)浸潤影、肺不張或氣胸等，需及時報告醫(yī)生并進行相應(yīng)處理。

（五）心理及疼痛監(jiān)護

1.每日評估患者焦慮、抑郁情緒，可通過疼痛評分量表（如NRS）評估疼痛程度。燒傷患者常伴有劇烈疼痛和焦慮情緒，需及時進行心理疏導(dǎo)和支持。

2.疼痛管理：

(1)遵醫(yī)囑使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬、萘普生）或阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）進行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物需按時給藥，避免用藥間隔過長導(dǎo)致疼痛劇烈。

(2)考慮使用區(qū)域性鎮(zhèn)痛方法，如肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛等，以減少全身性鎮(zhèn)痛藥物的使用。

(3)鼓勵患者使用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、聽音樂、深呼吸等。

3.心理支持：

(1)鼓勵家屬陪伴，給予患者情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

(2)對于出現(xiàn)嚴重焦慮、抑郁情緒的患者，可聯(lián)系心理科會診，進行專業(yè)的心理治療。

三、監(jiān)護流程

（一）分級監(jiān)護制度

1.特級監(jiān)護：

(1)燒傷面積>50%TBSA或合并嚴重吸入性損傷。

(2)監(jiān)護措施：24小時專人看護，每30分鐘監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。密切觀察創(chuàng)面情況、神志、尿量等。保持呼吸道通暢，必要時進行呼吸機輔助通氣。嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。

2.一級監(jiān)護：

(1)燒傷面積20%-50%TBSA。

(2)監(jiān)護措施：每1小時監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。每日評估創(chuàng)面情況，進行必要的清潔和換藥。監(jiān)測出入量，評估水、電解質(zhì)平衡情況。給予疼痛管理，緩解患者疼痛。進行心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒。

3.二級監(jiān)護：

(1)燒傷面積<20%TBSA。

(2)監(jiān)護措施：每2小時監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。根據(jù)醫(yī)囑進行創(chuàng)面護理。監(jiān)測出入量。進行疼痛評估，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。觀察患者一般情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

（二）應(yīng)急處置流程

1.失血性休克：

(1)立即建立靜脈通路，快速補液，首選晶體液，必要時使用膠體液。對于嚴重失血性休克，需盡快進行輸血治療。

(2)監(jiān)測中心靜脈壓，維持血壓>90mmHg。中心靜脈壓過低提示血容量不足，需加快補液速度；中心靜脈壓過高提示心功能不全，需減慢補液速度或使用強心藥物。

(3)給予吸氧，維持血氧飽和度>92%。保持呼吸道通暢，防止誤吸。

(4)密切觀察患者生命體征、尿量、創(chuàng)面情況等，及時調(diào)整治療方案。

2.創(chuàng)面感染爆發(fā)：

(1)立即暫停非必要操作，加強創(chuàng)面消毒，使用抗菌藥物溶液進行沖洗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。

(2)對于膿腫形成，需進行床旁超聲定位下膿腫引流，并送膿液培養(yǎng)。

(3)給予患者廣譜抗生素治療，并加強支持治療，如補液、輸血等。

(4)密切監(jiān)測患者體溫、白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等感染指標，評估治療效果。

3.多器官功能衰竭預(yù)警：

(1)監(jiān)測肝腎功能、凝血功能、血氣分析等指標，及時發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭的跡象。

(2)對于肺功能障礙，需進行呼吸支持，如無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。

(3)對于心功能不全，需使用強心藥物、利尿劑等治療。

(4)對于腎功能不全，需進行透析治療。

(5)對于應(yīng)激性潰瘍，需使用抑酸藥物，并預(yù)防應(yīng)激性出血。

(6)積極治療原發(fā)病，并加強支持治療，如補液、營養(yǎng)支持等。

（三）記錄與交接

1.每日填寫監(jiān)護記錄單，包括：

(1)生命體征變化及處理措施。詳細記錄每次生命體征監(jiān)測的結(jié)果，以及采取的處理措施，如補液量、藥物使用等。

(2)創(chuàng)面情況及感染指標。記錄創(chuàng)面的色澤、滲出、肉芽組織等變化，以及感染指標（如白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白）的變化情況。

(3)用藥記錄及出入量統(tǒng)計。詳細記錄所有藥物的名稱、劑量、用法、時間，以及患者的出入量情況。

2.交接班要點：

(1)重點交接病情變化及未完成治療。交接班時，需重點交接患者的病情變化，如生命體征、創(chuàng)面情況、感染指標等，以及未完成的治療，如待做的檢查、待換的敷料等。

(2)確認醫(yī)囑執(zhí)行情況及特殊監(jiān)護要求。交接班時，需確認醫(yī)囑是否已經(jīng)執(zhí)行，以及患者是否有特殊的監(jiān)護要求，如定時翻身、預(yù)防壓瘡等。

(3)交接班人員需認真記錄交接內(nèi)容，并簽字確認。交接班記錄應(yīng)清晰、準確，便于后續(xù)查閱。

四、注意事項

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