`【目的要求】2.既能分步掌握各系統(tǒng)的檢查,又能連貫運(yùn)用,確保全身體格檢查的完整性和系統(tǒng)【教材與參考書(shū)】2.潘祥林。診斷學(xué)臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題[M]。人民衛(wèi)4.臨床技能學(xué)習(xí)速查手則之體格檢查要點(diǎn)。昆明醫(yī)學(xué)院教務(wù)處,⒛05.診斷學(xué)體格檢查指導(dǎo)書(shū),江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)室,20【實(shí)驗(yàn)教具】教學(xué)光碟、電腦、診療床、學(xué)生模特【實(shí)驗(yàn)方法,2.將學(xué)生分組,每組均配有一名教師指導(dǎo)。先由教師以一3.教師對(duì)學(xué)生操作情況及時(shí)點(diǎn)評(píng)指導(dǎo),可抽查數(shù)名同學(xué),在規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓其完成操作,并【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容】2.檢查者通常站在受檢者右側(cè),一般以右手進(jìn)行檢查;適當(dāng)暴露檢查部位性序進(jìn)行,避免重復(fù)或遺漏,也應(yīng)避免不必要的反復(fù)更換受檢者的體位,但要注意原則某4.全身體格檢查的順序:①以受檢者取臥位為例:(先取臥位)一般情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部直②以受檢者取坐位為例:(先取坐位)一般情況和生命征→上肢→頭頸部→后背部腸態(tài)度和藹,語(yǔ)言得體。手要保持溫暖,手法應(yīng)輕柔;檢查下腹部時(shí)應(yīng)矚病人據(jù)檢查部位和檢查內(nèi)容的要求囑受檢者采取適當(dāng)體位;切忌隔衣服聽(tīng)診;正體件,鐘型體件適用于低調(diào)音,如二尖瓣狹窄的雜音;膜型體件適用于高調(diào)動(dòng)本實(shí)驗(yàn)以臥位全身體格檢查的順序?yàn)槔?將各項(xiàng)檢查的技檢2.自我介紹(說(shuō)明姓名、職務(wù)),并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系3.觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容表情和意識(shí)等—般狀態(tài)①,發(fā)育:通過(guò)年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)(包括身高、體重及②。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷。最簡(jiǎn)便的方法是測(cè)量前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪充實(shí)程度。分為良好、中等、不良三慢5.測(cè)量體溫(腋溫,10mh)將體溫表水銀柱擺至36℃以下,擦干腋窩里的汗水,將體溫表置于腋窩頂部,夾緊__________腋a,口測(cè)法,結(jié)果較準(zhǔn)確,正常值36.3-37.2℃,不能用于嬰幼兒及神志不清者;b.肛測(cè)法,結(jié)果穩(wěn)定,正常值36.5~377℃,多用于嬰幼兒及神志不清者;檢查者將一手示指、中指、環(huán)指的指尖互相并攏,平放于橈動(dòng)脈近手腕處①,通過(guò)觀察受檢者胸廓的起伏變化計(jì)數(shù)呼吸30s,乘以2為呼吸頻率。同時(shí)吸②.因呼吸受主觀因素影響,檢查者勿告訴受檢者正在計(jì)數(shù)呼吸。技巧之一是在觸診9.測(cè)右上肢血壓二次②。受檢者上肢(一般為右上肢)裸露伸直并外展,掌心向上,肘部置于心臟③.驅(qū)盡血壓計(jì)袖帶內(nèi)的氣體,將氣袖中部正對(duì)肱動(dòng)脈,縛于上臂,氣袖下緣應(yīng)④.檢查者觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后,將聽(tīng)診器體件置于搏動(dòng)處(注意不準(zhǔn)備聽(tīng)診,然后向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽(tīng)診,待肱動(dòng)脈搏動(dòng)⑤.雙眼平視汞柱平面,視線隨汞柱下降而下移,并注意音響的變化,從無(wú)聲至第一聲響時(shí)汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù),繼續(xù)放氣,汞柱降至聲音消失時(shí)所指的⑥.測(cè)量后,排盡袖帶內(nèi)的氣體,整理袖帶,放回盒內(nèi);將血壓用雙手同時(shí)對(duì)稱地檢查整個(gè)頭顱。分開(kāi)頭發(fā),觀察頭皮“穹請(qǐng)受檢者向上看,檢查者用雙手拇指輕壓其雙眼內(nèi)眥下方,擠壓淚囊注首先觀察受檢者前額有無(wú)皺紋,然后請(qǐng)受檢者皺性。請(qǐng)受檢者閉目,檢查者用手指置于上下瞼中份試圖分開(kāi)眼瞼,根據(jù)檢查者置目標(biāo)物于受檢者眼前30靶0cm處,矚其固定頭位,按左→左上→左下→右→右上→右下的順序,(手指每請(qǐng)受檢者雙眼平視前方,檢查者手持電筒或檢眼鏡光源,從眼外側(cè)迅速將光線移向瞳孔部位。注意勿使光線同時(shí)照射雙眼;請(qǐng)受檢者不要注視光孔的縮小,將光線照射一眼,檢查者觀察另一眼的瞳孔縮小,移開(kāi)光線,瞳孔擴(kuò)大,即接檢查者置一手指于受檢者眼前約1米處(指尖向上,與雙眼同一高度),請(qǐng)受尖,迅速移近手指至鼻梁前約5cm,觀察雙側(cè)瞳孔,如瞳孔收縮為調(diào)節(jié)反射。同上法瘺口、低垂耳等,有無(wú)結(jié)節(jié),有無(wú)牽拉痛等;外耳道,注意皮膚是否正常、有無(wú)溢②.用一個(gè)或二個(gè)手指指尖同時(shí)壓住兩側(cè)耳屏前區(qū)域,囑受檢者粗略法時(shí)正常人一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。專科檢查時(shí)可用音叉或?qū)I(yè)請(qǐng)受檢者頭稍后仰,檢查者用拇指將鼻尖輕輕上推,用電筒觀察鼻前庭皮膚、鼻毛分布,29.分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼,請(qǐng)受檢者吸氣,以判斷通氣狀態(tài)。用同樣方法檢查另檢查者雙手固定于受檢者的兩側(cè)耳后,將拇指分別置于左右顴部,同時(shí)按壓檢查有31.檢查額竇,注意腫脹、壓痛、叩痛等一手扶持受檢者頭部,以另一手拇指、示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后、向上朝竇按壓;34.借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底①.請(qǐng)受檢者張口,檢查者左手持電筒以適當(dāng)角度照明口∷③.頰粘膜:正常頰粘膜光滑、粉紅色,注意檢查有無(wú)糜開(kāi)④。牙:成人有32顆牙,注意有無(wú)缺齒、齲齒、殘根等。牙注作觸診,如發(fā)現(xiàn)腫塊,最好同時(shí)觸診。有時(shí)只有觸診法才能觸及新生物的存在。頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最好也用觸診法檢查。雙手觸診法:用戴指套35,借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體請(qǐng)受檢者頭略后仰,張口,檢查者右手持壓舌板于舌中后1/3交界處軟腭上抬,在照明的配合下,即可見(jiàn)軟腭、懸雍垂、舌腭弓、咽腭弓、扁桃體及咽后壁,有“啊”37.檢查面神經(jīng)下支運(yùn)動(dòng)功能(露齒、鼓腮或吹口哨)38.檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支(觸雙側(cè)嚼肌,或以手對(duì)檢查雙側(cè)咬肌收縮力。也可在受檢者張口時(shí),用一手置于受檢上支分布于前額和角膜(神志清醒者不必檢查角膜反射部;下40.暴露頸部上41,視診頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況緄。檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況①.先將頸部置于中立位(頭部擺正、兩眼平視前方,兩肩等高,耳屏上緣與在②.囑受檢者主動(dòng)進(jìn)行以下動(dòng)作,如不能完成,則協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以判斷頸椎③,屈曲:囑受檢者頭向前屈曲,盡量使頦部接近胸骨,估計(jì)其從直立位到屈曲的度⑤.側(cè)屈:囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈,即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。正常可⑥.旋轉(zhuǎn):囑受檢者水平方向旋轉(zhuǎn)頭部,即使下頜分別盡量接近檢檢查斜方肌和胸鎖乳頭肌肌力時(shí),可用雙手置于受檢者雙肩并向下用力,力向上聳肩,以檢查斜方肌肌力。也可一手置于受52.觸診甲狀軟骨53.觸診甲狀腺峽部甲狀腺狹部位于環(huán)狀軟骨下方第二至四氣管環(huán)前面。站于受對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診對(duì)③.甲狀腺腫大分三度:不能看出腫大但能觸及者為I度;在55.分別觸診左右頸總動(dòng)脈56.觸診氣管位置受檢者取坐位或仰臥位,頸部處于自然直立鎖關(guān)節(jié)上,然后將中指置于氣管之上,觀察中指是否在示指與環(huán)指中間,58.暴露胸部檢查者站于受檢者右側(cè),暴露頸部至肋弓下緣59.觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等皮②,胸廓:注意外形、前后徑與左右徑的比例等,注意有無(wú)胸廓能擠捏乳房。檢查左側(cè)由外上象限開(kāi)始,按順時(shí)針順序檢查,最后觸診③,觸及包塊時(shí)應(yīng)注意部位、大小、外形、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、邊界61.以同樣手法觸診右側(cè)(或患側(cè))乳房(四個(gè)象限撿查者用左手置入受檢者右腋窩,手指掌面向后方,觸診后群;再轉(zhuǎn)向胸壁側(cè)群;然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁,觸診前群;將受檢者右手放下,轉(zhuǎn)向肱骨,沿肱骨內(nèi)雙手置于胸廓兩側(cè)對(duì)稱位置,兩拇指向正中輕推皮檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕放在受檢者胸壁的對(duì)稱部位,矚其用同樣yi,由上到下,從內(nèi)到外,按前胸、側(cè)胸的順序檢查。注意雙手交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè),直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。該清音帶的寬69.叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸(自上而下,由外向下②.側(cè)胸叩診:受檢者舉起上臂置于頭部,扳指平貼肋間隙,與肋始強(qiáng)②.正常人心尖搏動(dòng)的中央,位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查,置于心前區(qū),然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示①.將全手掌或者手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)的不同部位進(jìn)行觸診,應(yīng)②.如觸及震顫時(shí)應(yīng)注意震顫的部位及其出現(xiàn)的時(shí)期(從心尖搏動(dòng)外2~3cm開(kāi)始(一般為左側(cè)第5肋間鎖骨中線外卜2c叩78.聽(tīng)診二尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦①。聽(tīng)診時(shí),需將胸件貼緊胸壁,適當(dāng)加壓。頻率較高的雜音用膜型聽(tīng)診器聽(tīng)診較②.注意第S1和s2的區(qū)別,心音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變,心音分裂和額外心音最③.鑒別s1和s2有困難時(shí),應(yīng)根據(jù)其本身特點(diǎn),配合心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診及80.聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)81.聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(心音、雜音、摩擦音)85.觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)86.檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性雙拇指在第10肋水平,平行、對(duì)稱地放于受檢皮膚起皺,其余手指對(duì)稱地置于胸廓兩側(cè)的肋間,囑受檢者用力深呼吸,注意觀察88.檢查有無(wú)胸膜摩擦感89.請(qǐng)受檢者雙上肢交叉91.叩診雙側(cè)肺下界垂直線上的肺下界。正常的肺下界:在平靜呼吸時(shí)分別位先叩出平靜呼吸時(shí)肩胛線上的肺下界,囑受檢者深吸診,當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn);囑受檢者恢復(fù)平靜呼吸濁音變?yōu)榍逡魰r(shí),即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn);最低至最高點(diǎn)之間的距離即為肺雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界移動(dòng)度也可由同樣的方法叩出。正常人肺下界移94.聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音95.檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振%.觸診脊柱有無(wú)畸形、壓痛②.檢查者用右手拇指從枕骨粗隆開(kāi)始自上而97.檢查脊椎有無(wú)叩擊痛主要用于檢查胸、腰椎,正常無(wú)叩痛。也可用擊左手背,98.檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無(wú)壓痛肋脊點(diǎn)位于背部第12肋與脊柱交角的頂點(diǎn),肋腰點(diǎn)位于第12肋與腰肌外緣的交角99.直接雙側(cè)肋脊角有無(wú)叩擊痛手①。腹部外形:觀察受檢者的腹部外形,要注意腹部是腹③。腹壁靜脈:觀察受檢者有無(wú)腹壁靜脈曲張。正常④.胃腸型和蠕動(dòng)波:受檢者取仰臥位,雙下肢伸直,檢查者從腹部側(cè)面水平方向觀察用聽(tīng)診器膜型胸件置于臍附近,注意腸鳴次數(shù)、強(qiáng)度應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音。動(dòng)脈性血管雜音常在腹中部或腹部—側(cè)聞及;靜用間接叩診方法。一般自左下腹開(kāi)始,逆時(shí)針?lè)较?由下診一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線,從肺區(qū)向濁音時(shí)即為肝上界(肝相對(duì)濁音界);再向下叩卜2肋間,濁音變①.最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩診,當(dāng)鼓音變?yōu)棰?正常情況下,在右鎖骨中線上肝上界位于第5距離約為9~11Gm;在右腋中線上肝上界位于第7定不動(dòng),囑受檢者右側(cè)臥,再度叩診,如為鼓音,表明濁音移動(dòng);以同樣的方法向右側(cè)叩診,叩診音為濁音時(shí)囑受檢者左側(cè)臥,以核實(shí)濁音是否移動(dòng)性。移動(dòng)性濁音是檢右手手指及掌面的前半部分深壓腹壁,同時(shí)前后或弧形滑動(dòng)。本法用于檢查腹內(nèi)深變及臟器情況。更深的觸診或?qū)κ种噶α枯^弱的①.在右鎖骨中線上,右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁,腕關(guān)節(jié)使示指的撓側(cè)緣對(duì)著肋緣,自右髂前上棘水平開(kāi)始,逐漸口作腹式深呼吸,注意觸診與呼吸的配合,吸氣并延后上抬,如有肝臟腫大可能撞擊手指尖;呼氣時(shí)則右手提前下壓,以便再并左手置于前胸下份或托住受檢者右后胸部,相當(dāng)于第十一、十位,大拇指張開(kāi),置于季肋區(qū)上以限制胸部擴(kuò)張,使腹式呼吸加強(qiáng)膈肌下降有利于觸診做檢查者一手握住前臂,請(qǐng)受檢者屈肘,另一