2025年醫(yī)保信息化建設應用基礎知識考試題庫及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化建設的核心目標是（）。A.提高行政效率B.降低醫(yī)療費用C.提升醫(yī)療服務質量D.實現(xiàn)以上所有目標2.以下哪項不屬于我國基本醫(yī)療保險制度的主要構成部分？（）A.基本醫(yī)療保險B.補充醫(yī)療保險C.商業(yè)健康保險D.公費醫(yī)療3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負責管理參保人員身份信息、繳費記錄和待遇享受資格的系統(tǒng)模塊通常是？（）A.醫(yī)保結算系統(tǒng)B.醫(yī)保登記管理系統(tǒng)C.醫(yī)保支付系統(tǒng)D.醫(yī)保稽核系統(tǒng)4.以下哪種支付方式更強調(diào)按服務項目付費，并可能需要結合其他支付方式使用？（）A.按病種付費（DRG）B.按人頭付費C.按服務項目付費D.按床日付費5.醫(yī)保信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和業(yè)務協(xié)同的基礎是？（）A.硬件設備B.軟件平臺C.數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范D.網(wǎng)絡線路6.關系型數(shù)據(jù)庫中最基本的結構單元是？（）A.表格B.記錄C.字段D.查詢7.在醫(yī)保信息化建設中，確保系統(tǒng)安全、防止未授權訪問和數(shù)據(jù)泄露的關鍵措施是？（）A.數(shù)據(jù)備份B.網(wǎng)絡隔離C.訪問控制D.加密技術8.以下哪項技術通常不直接應用于醫(yī)保費用結算的實時處理？（）A.大數(shù)據(jù)分析B.實時交互技術C.云計算D.傳統(tǒng)批處理技術9.“健康中國”戰(zhàn)略背景下，醫(yī)保信息化建設需要重點支持的方向之一是？（）A.促進醫(yī)療資源下沉B.提升醫(yī)療費用支付水平C.限制醫(yī)療服務范圍D.減少醫(yī)保基金支出10.下列哪項不是醫(yī)保信息系統(tǒng)中常見的非結構化數(shù)據(jù)？（）A.醫(yī)療費用明細B.病歷文本C.醫(yī)保政策文件D.參保人員基本信息二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化可以完全消除醫(yī)療欺詐行為。（）2.我國大多數(shù)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是獨立于職工基本醫(yī)療保險制度之外的。（）3.醫(yī)保結算系統(tǒng)的主要功能是審核醫(yī)療服務項目的合規(guī)性和計算醫(yī)?；鸬闹Ц额~度。（）4.數(shù)據(jù)庫的“數(shù)據(jù)完整性”約束確保了數(shù)據(jù)的準確性和一致性。（）5.云計算平臺可以為醫(yī)保信息化提供彈性可擴展的計算和存儲資源。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設只涉及技術層面，與醫(yī)療管理政策無關。（）7.醫(yī)保支付方式改革的主要目的是完全取代按服務項目付費方式。（）8.醫(yī)保信息化建設有助于提升醫(yī)療服務體系的整體效率和公平性。（）9.接口標準化是實現(xiàn)不同醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的關鍵前提。（）10.人工智能技術在醫(yī)保領域的應用尚處于非常初級的階段。（）三、填空題（請將答案填在橫線上）1.醫(yī)保信息化建設的根本目的是利用信息技術手段，更好地服務于__________和__________。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要遵循國家統(tǒng)一的__________標準，以保證數(shù)據(jù)的一致性和交換的可行性。3.在醫(yī)保支付方式中，“按病種付費”通常適用于__________等疾病診斷相關的醫(yī)療服務。4.數(shù)據(jù)備份是保障醫(yī)保數(shù)據(jù)__________的重要手段，通常需要定期進行。5.醫(yī)保信息安全等級保護制度要求信息系統(tǒng)根據(jù)其重要性和受破壞后的危害程度，劃分為不同的__________。6.移動互聯(lián)網(wǎng)技術使得__________成為可能，方便參保人查詢信息和辦理部分業(yè)務。7.醫(yī)?；鸬氖褂帽仨氉裱癬_________”的原則，確?；鸢踩咝н\行。8.醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶界面設計應遵循__________原則，方便不同用戶群體使用。9.大數(shù)據(jù)分析技術有助于醫(yī)保管理部門進行__________，為決策提供支持。10.醫(yī)保信息化建設需要考慮與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等系統(tǒng)的__________。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設對提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。2.簡述醫(yī)保信息化建設中需要關注的主要數(shù)據(jù)安全風險及其應對措施。3.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他相關系統(tǒng)（如HIS、銀行系統(tǒng)）進行接口聯(lián)調(diào)的主要目的和挑戰(zhàn)。五、論述題結合當前醫(yī)保改革的方向，論述醫(yī)保信息化在未來發(fā)展中可能面臨的新挑戰(zhàn)以及相應的建設思路。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.B4.C5.C6.B7.C8.A9.A10.B解析思路：1.醫(yī)保信息化旨在提升效率、控制費用、保障待遇、優(yōu)化服務，故選D。2.我國基本醫(yī)療保險包括職工和居民兩大類，公費醫(yī)療是歷史遺留模式，現(xiàn)已基本整合或覆蓋，故選D。3.登記管理是醫(yī)保的入口，負責人員信息維護，故選B。4.按病種付費等是按人頭、按服務項目付費的補充或替代，按服務項目是基礎，故選C。5.數(shù)據(jù)標準和接口是實現(xiàn)互聯(lián)互通的基礎設施，故選C。6.關系型數(shù)據(jù)庫由多個表格（Table）組成，表格中的行是記錄（Record），列是字段（Field），故選B。7.訪問控制通過身份認證和權限分配，限制用戶對資源的操作，是直接的安全措施，故選C。8.大數(shù)據(jù)分析更多用于事后分析和預測，實時結算主要依賴傳統(tǒng)批處理或實時交互技術，故選A。9.促進資源下沉是“健康中國”背景下的重要需求，通過信息化手段可支持遠程醫(yī)療、分級診療，故選A。10.醫(yī)療費用明細、參保人員基本信息是結構化數(shù)據(jù)，病歷文本、政策文件是非結構化數(shù)據(jù)，故選B。二、判斷題1.錯誤2.正確3.正確4.正確5.正確6.錯誤7.錯誤8.正確9.正確10.錯誤解析思路：1.信息化能極大輔助監(jiān)管，但不能完全消除欺詐，仍需人工審核和法規(guī)完善。2.目前我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是兩大獨立體系，籌資渠道、待遇水平、管理方式均有差異，故正確。3.醫(yī)保結算的核心功能是審核合規(guī)性并計算支付金額，符合描述，故正確。4.數(shù)據(jù)完整性約束（如主鍵、外鍵、非空、唯一、檢查約束）保證數(shù)據(jù)的準確和一致，故正確。5.云計算提供按需分配、彈性伸縮的IT資源，滿足醫(yī)保信息化需求，故正確。6.醫(yī)保信息化是技術和管理結合的工程，系統(tǒng)設計必須符合管理政策，故錯誤。7.支付方式改革是趨勢，但目的是優(yōu)化結構、控制成本、提高效率，并非完全取代按項目付費，故錯誤。8.信息化通過優(yōu)化流程、共享信息、強化監(jiān)管等提升效率和公平性，故正確。9.統(tǒng)一標準是實現(xiàn)互操作性、避免信息孤島的前提，故正確。10.人工智能在醫(yī)保預付款、智能審核、疾病預測、反欺詐等方面已有較多應用探索，并非非常初級，故錯誤。三、填空題1.醫(yī)療保障人民群眾2.數(shù)據(jù)3.住院4.可恢復性5.安全保護等級6.自助服務7.統(tǒng)籌兼顧8.用戶友好9.決策支持10.對接四、簡答題1.醫(yī)保信息化通過建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構之間的信息共享和業(yè)務協(xié)同。系統(tǒng)可以實時記錄和監(jiān)控醫(yī)療費用發(fā)生情況，利用大數(shù)據(jù)分析技術對異常費用、高頻次用藥、異地就醫(yī)等進行智能審核和風險預警，自動攔截可疑交易。同時，信息化系統(tǒng)支持對定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保費用進行精細化管理，通過在線監(jiān)管、數(shù)據(jù)比對等方式發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索。此外，信息化還能為醫(yī)保基金監(jiān)管提供全面、及時的數(shù)據(jù)支持，便于進行宏觀分析和評估，從而顯著提升監(jiān)管的精準度和時效性，有效保障醫(yī)?；鸢踩?。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全風險主要包括：一是數(shù)據(jù)泄露風險，敏感的個人信息（如身份證號、就醫(yī)記錄）和財務信息（如費用明細、賬戶余額）可能被非法獲取或公開；二是系統(tǒng)被攻擊風險，黑客可能通過網(wǎng)絡攻擊手段（如病毒、木馬、拒絕服務）破壞系統(tǒng)正常運行，導致服務中斷或數(shù)據(jù)篡改；三是數(shù)據(jù)篡改風險，惡意用戶可能修改交易數(shù)據(jù)或患者信息，騙取醫(yī)?；鸹蛘`導診療；四是數(shù)據(jù)丟失風險，由于硬件故障、軟件錯誤或人為操作失誤可能導致重要數(shù)據(jù)永久丟失；五是內(nèi)部人員濫用風險，擁有系統(tǒng)權限的人員可能利用權限進行違規(guī)操作。應對措施包括：建立完善的訪問控制機制，遵循最小權限原則；采用加密技術保護數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全；實施嚴格的身份認證措施；建立數(shù)據(jù)備份與恢復制度，確保數(shù)據(jù)可恢復性；部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全防護設備；定期進行安全漏洞掃描和風險評估；加強安全管理制度建設和人員安全意識培訓；遵守國家關于網(wǎng)絡安全和個人信息保護的法律法規(guī)，如落實網(wǎng)絡安全等級保護制度。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他系統(tǒng)（如HIS、銀行系統(tǒng)）進行接口聯(lián)調(diào)的主要目的是實現(xiàn)數(shù)據(jù)的順暢交換和業(yè)務流程的自動化銜接，打破信息孤島，提升整體運行效率和服務體驗。聯(lián)調(diào)的具體目標包括：確保參保人員身份信息在掛號、就診、結算等環(huán)節(jié)的準確傳遞和實時校驗；實現(xiàn)醫(yī)療費用信息的自動推送和醫(yī)保結算數(shù)據(jù)的準確回傳；支持在線支付功能，使患者能夠通過銀行系統(tǒng)或移動支付方式完成醫(yī)保費用的支付；促進醫(yī)療服務信息的共享，如檢查檢驗結果互認等。聯(lián)調(diào)面臨的挑戰(zhàn)主要有：接口標準不統(tǒng)一，不同系統(tǒng)可能采用不同的數(shù)據(jù)格式和協(xié)議；系統(tǒng)復雜度高，涉及多個子系統(tǒng)，聯(lián)調(diào)工作量大；網(wǎng)絡環(huán)境不穩(wěn)定可能導致數(shù)據(jù)傳輸失敗；數(shù)據(jù)質量不一致，源頭系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯誤會影響對接效果；技術兼容性問題；雙方協(xié)調(diào)溝通成本高；安全風險，接口開放可能帶來新的安全漏洞。有效的聯(lián)調(diào)需要制定詳細的接口規(guī)范，加強溝通協(xié)調(diào)，分步實施，做好數(shù)據(jù)校驗和容錯處理，并確保接口的安全性。五、論述題醫(yī)保信息化在未來發(fā)展中將面臨諸多新挑戰(zhàn)，同時也蘊含著巨大的發(fā)展機遇。隨著“健康中國”戰(zhàn)略的深入實施、醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術的廣泛應用以及人民群眾對健康服務需求的日益增長，醫(yī)保信息化建設需要與時俱進，應對新的形勢。挑戰(zhàn)：首先，數(shù)據(jù)治理與共享的挑戰(zhàn)更為嚴峻。醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及個人隱私和國家安全，如何在大數(shù)據(jù)時代實現(xiàn)更高效的數(shù)據(jù)整合、共享與分析，同時保障數(shù)據(jù)安全和合規(guī)使用，是亟待解決的核心問題。數(shù)據(jù)的標準化、質量控制和跨區(qū)域、跨系統(tǒng)共享仍存在障礙。其次，技術更新迭代加速帶來的挑戰(zhàn)。人工智能、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等新技術不斷涌現(xiàn)，如何將這些技術有效融入醫(yī)保信息化建設，提升智能化水平（如智能審核、風險預警、精準服務），需要持續(xù)的技術創(chuàng)新和投入，并對從業(yè)人員提出更高要求。再次，系統(tǒng)整合與業(yè)務協(xié)同的復雜性增加。醫(yī)保信息系統(tǒng)不僅要內(nèi)部整合，還要與更廣泛的醫(yī)療健康信息系統(tǒng)（如醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構、公共衛(wèi)生系統(tǒng)）深度融合，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?，這對系統(tǒng)的開放性、互操作性和業(yè)務流程再造提出了更高要求。此外，區(qū)域發(fā)展不平衡導致信息化水平參差不齊，如何彌合數(shù)字鴻溝，確保不同地區(qū)、不同群體都能平等享受信息化帶來的便利，是一個重要的社會公平問題。最后，網(wǎng)絡安全與數(shù)據(jù)隱私保護的壓力持續(xù)增大。隨著系統(tǒng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)價值提升，面臨的網(wǎng)絡攻擊、數(shù)據(jù)泄露風險也相應增加，需要不斷加強安全防護能力。發(fā)展思路：面對挑戰(zhàn)，醫(yī)保信息化未來應堅持以下建設思路：一是強化頂層設計與標準規(guī)范。建立健全全國統(tǒng)一、權威高效的醫(yī)保信息標準體系，包括數(shù)據(jù)標準、接口標準、安全標準等，為跨區(qū)域、跨系統(tǒng)互操作奠定基礎。加強統(tǒng)一規(guī)劃和統(tǒng)籌建設，避免重復建設和資源浪費。二是推進數(shù)據(jù)治理與智慧應用。建立健全完善的數(shù)據(jù)治理體系，提升數(shù)據(jù)質量，保障數(shù)據(jù)安全。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術，深化數(shù)據(jù)挖掘和分析應用，賦能醫(yī)保智能監(jiān)控、風險預警、決策支持和精準服務，提升管理效能和服務水平。三是深化系統(tǒng)集成與協(xié)同共治。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療健康相關系統(tǒng)的整合對接，推動信息共享和業(yè)務協(xié)同，構建一體化、智能化的醫(yī)療保障信息服務體系。積極