兒科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告Duchenne型肌營養(yǎng)不良病例診斷體會Duchenne型營養(yǎng)不良"〉肌營養(yǎng)不良（DMD）亦稱假肥大型肌營養(yǎng)不良癥，是一類X連鎖隱性致死性遺傳疾病，是肌營養(yǎng)不良蛋白基因突變引起的肌營養(yǎng)不良蛋白功能缺失或不足，導(dǎo)致肌肉無力，運動遲緩，行走喪失，呼吸障礙和心肌病等[1]。現(xiàn)報道1例DMD診斷過程。1病例資料患兒，男，3歲，因“肝功能異常6月余”入院。患兒于6月前體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)輕度增高，尿液巨細(xì)胞病毒DNA陽性，以“巨細(xì)胞病毒肝炎、急性上呼吸道感染”住院，臨床予更昔洛韋抗病毒治療，護肝治療，同時予轉(zhuǎn)移因子口服液調(diào)節(jié)免疫治療，直至巨細(xì)胞DNA轉(zhuǎn)陰后出院。后間斷復(fù)查肝功均異常，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均維持在500U/L左右?；純壕瘛⑹秤?、睡眠尚可，大小便正常。其父母和16歲哥哥正常，無類似家族史。既往健康良好，走路易疲勞，父母非近親婚配，母親妊娠、分娩過程無異常，患兒出生至發(fā)病時無傳染病、無食物及藥物過敏史。入院體格檢查：小腿圍22.1cm，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，頸軟，咽無充血，雙側(cè)扁桃體腫大，全身淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。腸鳴音可，四肢活動正常。生理反射存在，病理反射未引出。雙側(cè)腓腸肌明顯肥大，觸之有堅實感，彈性欠佳。仰臥位時起立單側(cè)手撐地后站立（Gowers征陽性）。下階梯及快步行走時呈典型鴨步。實驗室檢查：ALT610U/L,AST460U/L，肌酸激酶（CK）35750U/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)12310U/L，血清α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）1806U/L，乳酸脫氫酶（LDH）2564U/L。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗體檢查正常。肝膽脾胰心臟超聲未見明顯異常，左心功能正常。肌電圖：右上肢三角肌、右下肢股四頭肌靜息狀態(tài)見異常自發(fā)電活動，考慮肌源性損害可能性大。家屬簽署知情同意書后，取患兒外周血進行DMD基因檢測：MLPA未檢測到DMD基因外顯子大片段缺失/重復(fù)；基因測序共檢測到6個變異，其中5個為單核苷酸多態(tài)性，而外顯子22的無義變異c.2941G>Tp.Glu981Ter未見文獻報道，但會導(dǎo)致蛋白編碼提前終止。診斷：Duchenne型肌營養(yǎng)不良，因該病無特效藥物治療，患兒一般情況尚可，與家屬溝通后辦理出院。見圖1、2。2討

論本病例具有DMD的幾個典型特征[13]:(1）臨床特征：走路易疲勞，雙側(cè)腓腸肌假性肥大，Gowers征陽性，下階梯及快步行走呈典型鴨步；(2）血清學(xué)檢測：心肌酶譜顯著升高，ALT、AST長期在200~700U/L,CK43481IU/L,CK-MB1114IU/L,LDH3129IU/L,α-HBDH1814IU/L;(3）肌電圖檢查：肌電圖提示右上肢三角肌、右下肢股四頭肌靜息狀態(tài)見異常自發(fā)電活動；(4）基因檢測：外顯子22無義變異c.2941G>Tp.Glu981Ter，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)編碼提前終止。基于以上幾點，該患兒可明確診斷為DMD。但該患兒確診耗時近6個月時間，主要原因可能有以下幾方面原因：(1）家庭重視不夠：患兒平常身體無明顯不適，但走路易疲勞，仰臥需單手撐地才能站立等癥狀早有出現(xiàn)，但患兒年齡尚小，被認(rèn)為發(fā)育遲，并未考慮存在疾病而被忽視未就醫(yī)；(2）臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足：該患兒因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常入院，一段時間僅關(guān)注肝臟功能及相關(guān)檢查較為局限，加之巨細(xì)胞病毒陽性，而忽略其他如心肌酶譜、體格檢查等；(3）患兒運動發(fā)育基本正常，會獨立行走；(4）無特殊家族史，其同母哥哥體健。這些原因均導(dǎo)致了該患兒疾病的延遲確診。DMD遺傳方式為X連鎖隱性遺傳，發(fā)病率在各個國家、地區(qū)和人種間無明顯差異，每3600~6000例出生男嬰中有1例發(fā)病。中國的發(fā)病率約為1/3853，估算全國患者約70000人[4]。該病常于2~5歲起病，常于20歲左右死于心力衰竭或呼吸功能不全[5]。該病在診療過程中重點要與其他類型肌營養(yǎng)不良、脊肌萎縮癥、炎性肌病和代謝性肌病進行鑒別診斷，但通過臨床表現(xiàn)、血肌酶、活檢"〉肌肉活檢和基因檢測能夠進行鑒別[4]。DMD基因主要有3種突變類型[68]:(1）大片段缺失型：最為常見，突變發(fā)生頻率約占所有突變的60%;(2）大片段重復(fù)型：較少見，約占所有突變的10%;(3）微小突變：包括單個或數(shù)個核苷酸置換、缺失或插入等，約占所有突變的30%。本病例應(yīng)用MLPA技術(shù)檢測大片段缺失和大片段重復(fù)，結(jié)合二代測序技術(shù)對DMD基因外顯子及周圍內(nèi)含子進行微小突變分析。能夠明確病因，但目前尚無有效的治療方法。對其鑒別診斷，對患者的康復(fù)治療有一定的指導(dǎo)作用，同時，能夠提供一定的遺傳咨詢與指導(dǎo)。通