2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保欺詐防范與監(jiān)管體系試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中定義的醫(yī)保欺詐行為？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用C.醫(yī)務(wù)人員為獲取回扣而開具與患者病情不符的處方D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致藥品丟失、毀損無法追回2.在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用的多種技術(shù)手段中，主要通過分析醫(yī)療行為與病種模型匹配度來識別異常的是？（）A.大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)B.圖像識別技術(shù)C.線索觸發(fā)預(yù)警D.遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控3.根據(jù)我國相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核階段發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用存在疑問時，通常會采取哪種方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)？（）A.直接對當(dāng)事人進(jìn)行處罰B.立即暫停該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算C.發(fā)出《檢查（核查）意見通知書》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查并解釋說明D.移送公安機(jī)關(guān)立案偵查4.醫(yī)保欺詐行為對醫(yī)保基金造成的直接損害主要是？（）A.導(dǎo)致醫(yī)保政策調(diào)整頻繁B.引發(fā)參保群眾不滿情緒C.造成醫(yī)?；鸩槐匾闹С龊土魇.增加醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的行政成本5.《中華人民共和國社會保險法》明確規(guī)定，利用虛假身份或資料騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，還會？（）A.吊銷其執(zhí)業(yè)資格證書B.責(zé)令其停業(yè)整頓C.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任D.罰沒其全部個人財產(chǎn)6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部防范醫(yī)保欺詐的第一道關(guān)口通常是？（）A.醫(yī)保部門的外部審計B.醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德自律C.院領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督管理責(zé)任D.患者的監(jiān)督舉報7.以下哪項不屬于醫(yī)保飛行檢查的主要特點(diǎn)？（）A.非常規(guī)范和公開透明B.采取突擊、隨機(jī)、跨區(qū)域等方式C.覆蓋面廣，針對性強(qiáng)D.通常由地方醫(yī)保部門組織實(shí)施8.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為時，主要的投訴舉報途徑是？（）A.向衛(wèi)生健康行政部門投訴B.通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP、服務(wù)熱線等渠道舉報C.向司法機(jī)關(guān)直接提起訴訟D.向媒體曝光9.將醫(yī)保欺詐行為納入社會信用體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒，主要是為了發(fā)揮哪種作用？（）A.罰款目的B.增加管理成本C.提高違規(guī)成本，形成震懾D.替代行政處罰10.下列關(guān)于處方管理的說法，錯誤的是？（）A.處方是醫(yī)師為患者開具的醫(yī)療服務(wù)或藥品使用的書面文件B.處方管理是防范藥品濫用和虛開項目的重要環(huán)節(jié)C.涉及麻醉藥品、精神藥品處方的，必須嚴(yán)格執(zhí)行專方專管、雙人雙鎖制度D.處方審核的主要責(zé)任人是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯誤的填“×”）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為，只要金額不大，就不構(gòu)成違法行為。（）2.醫(yī)保監(jiān)管僅僅是指對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不包括對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身行為的規(guī)范。（）3.智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全取代人工審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫耐耆悄芑芾怼＃ǎ?.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也可能延誤患者的正常治療。（）5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)入了一個全新的階段，執(zhí)法力度顯著加大。（）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定存在嚴(yán)重醫(yī)保欺詐行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬卮髶p失時，相關(guān)負(fù)責(zé)人的民事責(zé)任可能由其所在單位承擔(dān)。（）7.參保人員利用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品是允許的。（）8.醫(yī)保監(jiān)管中的“一案雙查”通常指對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查處和對相關(guān)負(fù)責(zé)人的查處。（）9.醫(yī)保反欺詐工作需要醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、司法等多部門協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。（）10.醫(yī)保欺詐防范的核心在于加強(qiáng)監(jiān)管，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理關(guān)系不大。（）三、簡答題1.簡述至少三種常見的醫(yī)保門診欺詐行為。2.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中主要履行哪些職責(zé)？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從哪些方面入手加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保欺詐防范工作？4.參保人員在日常生活中如何識別和防范常見的醫(yī)保欺詐陷阱（針對參保人自身）？四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作的形勢和特點(diǎn)，論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范與監(jiān)管體系建設(shè)的必要性和主要路徑。試卷答案一、單項選擇題1.D解析：醫(yī)保欺詐的核心是騙取醫(yī)?；稹＿x項A、B、C均直接涉及騙取基金或違反醫(yī)保使用規(guī)定。選項D描述的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善導(dǎo)致的資產(chǎn)損失，并非利用醫(yī)保政策騙取資金的行為。2.A解析：大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)通過建立模型，分析海量的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，識別出與正常行為模式顯著偏離的異常點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)智能化、精準(zhǔn)化監(jiān)管的關(guān)鍵技術(shù)。圖像識別主要用于現(xiàn)場監(jiān)控，線索觸發(fā)預(yù)警基于預(yù)設(shè)規(guī)則，遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控屬于一種手段但不是主要方式。3.C解析：根據(jù)醫(yī)保審核流程，對于存在疑問的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)做法是向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)出正式的《檢查（核查）意見通知書》，要求其對相關(guān)情況進(jìn)行說明、解釋或提供證明材料，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了陳述申辯的機(jī)會。4.C解析：醫(yī)保欺詐直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸨环欠ㄕ加校斐苫饟p失，這是其對醫(yī)?；鹱钪苯?、最核心的危害。其他選項描述的是間接影響或管理成本。5.C解析：根據(jù)《社會保險法》第八十八條規(guī)定，騙取社會保險基金支出的，除責(zé)令退回、罰款外，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。法律明確規(guī)定了嚴(yán)重情況下的刑事追責(zé)，是打擊醫(yī)保欺詐的重要手段。6.B解析：醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和自律意識是決定其行為是否合規(guī)的基礎(chǔ)。雖然院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、外部監(jiān)管也很重要，但最終執(zhí)行診療行為、開具處方、記賬收費(fèi)的是一線醫(yī)務(wù)人員，他們的自律是第一道也是關(guān)鍵一道防線。7.A解析：飛行檢查具有“飛行”性質(zhì)，即非預(yù)先通知、突擊檢查，體現(xiàn)了其威懾力和針對性強(qiáng)。但其實(shí)施主體、組織方式、規(guī)范程度等可能因地區(qū)或政策調(diào)整而變化，并非絕對“非常規(guī)范和公開透明”。8.B解析：醫(yī)保部門設(shè)有專門的舉報渠道，如服務(wù)熱線（如12393）、官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等，方便參保人隨時隨地舉報欺詐騙保行為。其他途徑并非醫(yī)保投訴舉報的主要或直接渠道。9.C解析：將違規(guī)行為納入信用體系，通過聯(lián)合懲戒機(jī)制提高失信成本，目的是對違規(guī)者形成有效震懾，促使其規(guī)范行為，同時也向社會傳遞了誠信光榮、失信可恥的信號。10.D解析：處方管理是醫(yī)療行為的核心環(huán)節(jié)之一，也是醫(yī)保監(jiān)管的重要抓手。醫(yī)師負(fù)責(zé)開具處方，藥師負(fù)責(zé)審核處方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行費(fèi)用審核和監(jiān)管，而非處方開具和審核的第一責(zé)任方。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保欺詐的認(rèn)定不以金額大小為唯一標(biāo)準(zhǔn)，任何利用醫(yī)保政策法規(guī)漏洞，騙取醫(yī)?；鸬男袨槎紝儆卺t(yī)保欺詐，無論金額多少，都可能承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.×解析：醫(yī)保監(jiān)管是對整個醫(yī)保體系運(yùn)行情況的監(jiān)督和管理，既包括對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)管，也包括對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身管理、基金收支、信息系統(tǒng)安全等行為的規(guī)范。3.×解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)是重要的監(jiān)管工具，能夠高效處理大量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，但無法完全替代人工審核。復(fù)雜案件、涉及倫理判斷的情況仍需人工介入，且系統(tǒng)需要持續(xù)優(yōu)化和完善。4.√解析：醫(yī)保欺詐行為可能為了獲取不當(dāng)利益而進(jìn)行虛假治療、過度治療或提供無關(guān)服務(wù)，這可能延誤患者真正需要的治療時機(jī)，損害患者健康權(quán)益。5.√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的頒布實(shí)施，是我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的一項里程碑式立法，它整合了原有規(guī)定，明確了各方責(zé)任，提高了違法成本，標(biāo)志著監(jiān)管工作進(jìn)入法治化、規(guī)范化新階段。6.√解析：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和“一案雙查”的要求，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查出的問題，不僅要追究機(jī)構(gòu)的行政或經(jīng)濟(jì)責(zé)任，還要對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法依規(guī)進(jìn)行追責(zé)，可能包括民事賠償?shù)取?.×解析：根據(jù)醫(yī)保使用規(guī)定，醫(yī)?？ㄔ瓌t上只能用于支付醫(yī)療費(fèi)用，不得用于購買非醫(yī)療物品或服務(wù)。使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)保物品屬于違規(guī)使用行為。8.√解析：“一案雙查”是醫(yī)保監(jiān)管中常用的做法，指對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)案件，既要查清定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的問題，也要深挖其內(nèi)部管理漏洞，追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。9.√解析：醫(yī)保欺詐問題涉及面廣，需要多部門協(xié)同作戰(zhàn)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基金監(jiān)管和政策制定，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)行業(yè)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，公安部門負(fù)責(zé)打擊相關(guān)犯罪，司法部門負(fù)責(zé)案件審判，只有形成合力才能有效打擊欺詐行為。10.×解析：醫(yī)保欺詐防范是一個系統(tǒng)工程，既需要強(qiáng)大的外部監(jiān)管體系（法律法規(guī)、監(jiān)管手段、執(zhí)法力度），也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理（制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、流程控制、技術(shù)防范），以及參保人的誠信意識和監(jiān)督。兩者相輔相成，缺一不可。三、簡答題1.簡述至少三種常見的醫(yī)保門診欺詐行為。答：常見的醫(yī)保門診欺詐行為包括：(1)虛報服務(wù)項目或藥品：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)診療、檢查項目）或開具虛假處方，騙取醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。例如，開具與患者病情不符的藥品或檢查單。(2)過度診療或治療：為獲取更多檢查、治療項目而進(jìn)行不必要的檢查、治療或藥品使用，超出患者實(shí)際醫(yī)療需求。(3)虛開門診病歷：偽造或篡改病歷記錄，如偽造診斷、夸大病情、虛構(gòu)就診日期或次數(shù)，以符合住院或其他報銷條件或騙取更多門診費(fèi)用。(4)參保人違規(guī)使用：如允許他人冒名就醫(yī)、將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用、購買非醫(yī)療物品或服務(wù)刷醫(yī)?？ǖ?。2.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中主要履行哪些職責(zé)？答：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金使用監(jiān)管中主要履行以下職責(zé)：(1)費(fèi)用審核：對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核，包括形式審核和實(shí)質(zhì)審核，篩查可疑信息。(2)政策執(zhí)行與解釋：負(fù)責(zé)宣傳、解釋醫(yī)保政策法規(guī)和支付標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策情況。(3)數(shù)據(jù)監(jiān)控：利用信息化系統(tǒng)對醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)異常模式和潛在風(fēng)險點(diǎn)。(4)案件調(diào)查：對審核或監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙保問題進(jìn)行初步調(diào)查或線索核查。(5)督促整改：要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對存在的問題進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。(6)基金管理：負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬念A(yù)算、支付和管理，確保基金安全高效運(yùn)行。(7)提供咨詢與服務(wù)：為參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保政策咨詢和信息服務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從哪些方面入手加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保欺詐防范工作？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保欺詐防范工作可從以下方面入手：(1)健全管理制度：建立完善的醫(yī)保管理制度和操作規(guī)范，明確各崗位職責(zé)，特別是涉及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、處方開具、病歷書寫等環(huán)節(jié)。(2)加強(qiáng)人員培訓(xùn)：定期對全院職工，特別是醫(yī)生、護(hù)士、藥師、收費(fèi)處人員等進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐案例和防范意識的培訓(xùn)，提高其合規(guī)意識和能力。(3)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范：嚴(yán)格遵循診療規(guī)范、用藥指南和醫(yī)保支付政策，確保醫(yī)療行為合規(guī)，杜絕不必要的醫(yī)療服務(wù)和藥品使用。(4)強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督：設(shè)立內(nèi)部審計或監(jiān)控部門/崗位，定期或不定期對醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。(5)運(yùn)用信息化手段：利用信息化系統(tǒng)加強(qiáng)處方審核、病歷管理、費(fèi)用監(jiān)控，設(shè)置風(fēng)險提示或攔截機(jī)制。(6)建立獎懲機(jī)制：將醫(yī)保欺詐防范工作納入科室和個人的績效考核，對合規(guī)行為予以獎勵，對違規(guī)行為嚴(yán)肅處理。(7)接受外部監(jiān)督：積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，認(rèn)真落實(shí)整改要求。4.參保人員在日常生活中如何識別和防范常見的醫(yī)保欺詐陷阱（針對參保人自身）？答：參保人員識別和防范醫(yī)保欺詐陷阱可以：(1)提高自身醫(yī)保政策知曉度：了解醫(yī)保報銷范圍、流程、支付標(biāo)準(zhǔn)等基本規(guī)定，知道哪些是合規(guī)醫(yī)療行為。(2)保護(hù)好個人醫(yī)保信息：不輕易泄露身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、密碼等敏感信息，防止被他人冒用。(3)警惕異常醫(yī)療建議：對醫(yī)生開具的不必要檢查、治療或藥品，有權(quán)提出疑問或要求第二診療意見。(4.)規(guī)范使用醫(yī)?？ǎ喊匆?guī)定使用醫(yī)保卡，不用于購買非醫(yī)療物品或服務(wù)，不借給他人冒名就醫(yī)。(5.)留存就醫(yī)憑證：保留好就診病歷、處方、費(fèi)用清單、發(fā)票等憑證，以便核對報銷信息和維護(hù)自身權(quán)益。(6.)加強(qiáng)個人健康管理：生病時及時就醫(yī)，選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不輕信陌生人的虛假宣傳或所謂的“特效藥”、“神醫(yī)”。(7.)積極參與監(jiān)督：如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，可通過醫(yī)保部門公布的舉報電話、網(wǎng)站等渠道進(jìn)行舉報。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作的形勢和特點(diǎn)，論述加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范與監(jiān)管體系建設(shè)的必要性和主要路徑。答：加強(qiáng)醫(yī)保欺詐防范與監(jiān)管體系建設(shè)至關(guān)重要且緊迫。必要性體現(xiàn)在：首先，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”，其安全直接關(guān)系到千家萬戶的福祉和醫(yī)療體系的穩(wěn)定運(yùn)行。醫(yī)保欺詐行為嚴(yán)重侵蝕醫(yī)?；?，威脅基金的可持續(xù)性，影響醫(yī)療保障制度的公平性。其次，醫(yī)保欺詐不僅造成經(jīng)濟(jì)損失，還可能延誤患者治療，損害患者健康權(quán)益，破壞醫(yī)患信任關(guān)系，敗壞社會風(fēng)氣。再者，隨著醫(yī)保制度覆蓋面擴(kuò)大、支付方式改革深化以及技術(shù)手段發(fā)展，醫(yī)保欺詐手段也日趨多樣化和隱蔽化，對監(jiān)管能力提出了更高要求。當(dāng)前，國家高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，出臺了一系列法律法規(guī)，加大了打擊力度，全社會對醫(yī)保欺詐問題的關(guān)注度空前提高，這些都為加強(qiáng)體系建設(shè)提供了契機(jī)和動力。主要路徑包括：第一，完善法律法規(guī)體系。持續(xù)修訂和完善醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，明確醫(yī)保欺詐的定義、類型、法律后果，細(xì)化監(jiān)管職責(zé)、權(quán)限和程序，為監(jiān)管執(zhí)法提供更堅實(shí)的法律依據(jù)。同時，加強(qiáng)部門間協(xié)作立