2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）備考試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項的代表字母填在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員就醫(yī)時，首先需要確認(rèn)的是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備合法行醫(yī)資質(zhì)B.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于本地的醫(yī)保定點(diǎn)范圍C.就醫(yī)費(fèi)用是否能夠全額報銷D.是否需要先進(jìn)行醫(yī)保賬戶余額查詢2.某參保人員因普通感冒在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，產(chǎn)生的門診費(fèi)用中，符合由個人賬戶支付部分的是（）。A.報銷后的總費(fèi)用B.按規(guī)定比例扣除起付線后的費(fèi)用C.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用D.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療服務(wù)費(fèi)用中，扣除個人賬戶支付后的剩余部分3.職工醫(yī)保參保人員在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其醫(yī)療費(fèi)用中，由統(tǒng)籌基金按比例支付的部分，通常被稱為（）。A.個人賬戶統(tǒng)籌金B(yǎng).個人自付費(fèi)用C.醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用D.醫(yī)保門診共濟(jì)基金支付4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，根據(jù)其臨床價值、使用范圍等因素，通常劃分為不同的支付類別，其中支付比例最高的是（）。A.甲類B.乙類C.丙類D.丁類5.參保人員因工作需要在異地就醫(yī)，若要實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算，通常需要滿足的條件之一是（）。A.必須通過社交媒體進(jìn)行備案B.其參保地已與就醫(yī)地簽訂異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議C.只需在就醫(yī)地完成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)D.必須使用特定的醫(yī)保電子憑證6.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源主要包括（）。A.個人工資收人中按比例劃扣的部分B.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)中按比例劃扣的部分C.以上兩者都是D.政府補(bǔ)貼資金7.對于需要長期治療管理的門診慢性病、特殊病，參保人員通常需要辦理相關(guān)手續(xù)，以便享受更便捷或更全面的報銷待遇，這一過程稱為（）。A.醫(yī)保即時結(jié)算B.醫(yī)保備案登記C.門診特殊病認(rèn)定D.醫(yī)保賬戶激活8.在醫(yī)保報銷流程中，報銷比例最高的環(huán)節(jié)通常是（）。A.普通門診費(fèi)用報銷B.住院期間使用目錄外藥品的費(fèi)用報銷C.住院期間使用目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用報銷D.異地就醫(yī)住院費(fèi)用報銷（在直接結(jié)算范圍內(nèi)）9.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其產(chǎn)生的費(fèi)用通常（）。A.不能報銷B.可以全額報銷C.按規(guī)定比例報銷，但可能需要先自付一定比例D.需要回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦登記手續(xù)后才能報銷10.醫(yī)?；鹬Ц队衅渥罡呦揞~，這個限額通常被稱為（）。A.起付標(biāo)準(zhǔn)B.報銷比例C.封頂線D.個人賬戶額度二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，只要不是違法診療，都可以向醫(yī)保部門申請報銷。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指所有收費(fèi)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）3.門診慢性病患者在定點(diǎn)藥店購買規(guī)定的藥品，可以直接刷卡結(jié)算，無需額外支付。（）4.職工醫(yī)保個人賬戶的錢可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷比例通常與在參保地就醫(yī)的報銷比例完全相同。（）6.報銷醫(yī)療費(fèi)用時，目錄外的藥品和診療項目通常需要由個人承擔(dān)全部費(fèi)用。（）7.起付線是指醫(yī)保基金開始支付費(fèi)用的最低門檻，通常由個人先承擔(dān)一部分。（）8.醫(yī)保報銷流程中，涉及到的所有費(fèi)用，無論是門診還是住院，都必須經(jīng)過醫(yī)保部門審核后才能結(jié)算。（）9.參保人員變更工作單位后，醫(yī)保關(guān)系會自動轉(zhuǎn)移。（）10.欺詐騙取醫(yī)?；鹗沁`法行為，會受到相應(yīng)的行政處罰甚至刑事處罰。（）三、簡答題1.請簡述在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就醫(yī)費(fèi)用報銷的基本流程。2.請簡述異地就醫(yī)住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的主要步驟和前提條件。3.在醫(yī)保報銷過程中，個人通常需要準(zhǔn)備哪些基本材料？四、案例分析題某參保人員張女士，因急性闌尾炎在本地一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天。住院期間，使用了部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品（包括甲類和乙類藥品）和診療項目，同時也使用了少量目錄外的藥品。已知該市職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，乙類藥品需由個人先行自付一定比例（假設(shè)為10%）。張女士的住院費(fèi)用總金額為20000元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用15000元（甲類10000元，乙類5000元），目錄外費(fèi)用5000元。請根據(jù)上述信息，分析張女士此次住院費(fèi)用大致需要個人自付多少？并說明計算過程的主要依據(jù)。試卷答案一、單項選擇題1.B解析：就醫(yī)首要是確認(rèn)定點(diǎn)范圍，否則費(fèi)用無法報銷。2.D解析：個人賬戶支付通常限于醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，且是在結(jié)算后扣除部分后的余額。3.C解析：這是對統(tǒng)籌基金支付部分的直稱。4.A解析：甲類藥品臨床價值高，使用廣泛，報銷比例最高。5.B解析：直接結(jié)算的核心是兩地協(xié)議，確保系統(tǒng)對接和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。6.C解析：個人和單位繳費(fèi)都是個人賬戶的來源。7.C解析：這是對符合條件者辦理特殊待遇資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)叫法。8.C解析：住院且使用目錄內(nèi)費(fèi)用通常保障較好，報銷比例最高。9.C解析：非定點(diǎn)急診通常按比例報銷，可能需要自付部分，不屬于全額或無法報銷。10.C解析：封頂線是統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的最高限額。二、判斷題1.×解析：并非所有費(fèi)用都可報銷，需符合醫(yī)保政策規(guī)定（如目錄、診療規(guī)范）。2.×解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需符合醫(yī)保部門認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，并非所有合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是。3.×解析：門診特殊病藥品在藥店購買可能仍需個人賬戶或現(xiàn)金支付，取決于具體政策和支付方式。4.×解析：個人賬戶資金有明確規(guī)定用途，主要用于支付門診相關(guān)費(fèi)用，不能直接用于住院。5.×解析：異地就醫(yī)報銷比例通常低于本地，且可能因地域、病種等因素有差異。6.×解析：目錄外費(fèi)用需個人自付，但部分可能按比例報銷，并非全部承擔(dān)。7.√解析：起付線是個人負(fù)擔(dān)的起點(diǎn)，超過部分醫(yī)保才開始按比例支付。8.×解析：部分小額門診費(fèi)用可能直接結(jié)算或個人賬戶支付，不一定都經(jīng)過完整審核流程。9.×解析：變更工作單位后，醫(yī)保關(guān)系需由原單位辦理轉(zhuǎn)出，新單位辦理轉(zhuǎn)入，非自動轉(zhuǎn)移。10.√解析：醫(yī)保制度嚴(yán)肅性要求嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，違法必究。三、簡答題1.答：基本流程包括：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)->按規(guī)定就醫(yī)并獲取費(fèi)用清單->門診費(fèi)用結(jié)算時，如使用個人賬戶或需自付，按規(guī)定支付->如需報銷剩余部分，整理好發(fā)票、清單等材料->按規(guī)定途徑（線上/線下）提交報銷申請->醫(yī)保部門審核->審核通過后，醫(yī)保部門將應(yīng)報銷部分撥付給個人或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2.答：主要步驟和前提條件包括：確保參保地與就醫(yī)地已簽訂異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議；參保人員按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案（部分地區(qū)門診可免備案，但住院通常需要）；選擇已接入異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；就醫(yī)時按規(guī)定提供醫(yī)保憑證；住院費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算，個人只需支付應(yīng)由個人承擔(dān)的部分。3.答：基本材料通常包括：正規(guī)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件；門（急）診病歷復(fù)印件或住院病案首頁；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（收費(fèi)清單）；診斷證明書；社保卡或醫(yī)保電子憑證；對于特殊病、異地就醫(yī)等情況，可能還需要相關(guān)的申請表格、備案證明等。具體所需材料可能因地區(qū)和政策略有不同。四、案例分析題答：分析：1.計算起付線個人自付：800元。2.計算目錄內(nèi)費(fèi)用中個人自付部分：*甲類藥品費(fèi)用（10000元）中個人自付：10000元*(1-80%)=2000元。*乙類藥品費(fèi)用（5000元）中個人先行自付：5000元*10%=500元。*乙類藥品報銷后，個人還需承擔(dān)：5000元*(1-80%)*(1-10%)=500元*90%=450元。*目錄內(nèi)費(fèi)用個人自付合