急診急腹癥臨床診療操作指引一、總則本指引旨在為急診醫(yī)師提供急腹癥診療的系統(tǒng)性思路與操作規(guī)范，以提高診斷準確性、優(yōu)化治療決策、改善患者預(yù)后。急腹癥病情復(fù)雜多變，進展迅速，診療需爭分奪秒，同時強調(diào)細致全面。本指引適用于各級醫(yī)療機構(gòu)急診科醫(yī)護人員?；驹瓌t：1.生命至上：優(yōu)先識別和處理危及生命的情況（如感染性休克、失血性休克）。2.快速評估：在最短時間內(nèi)完成病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查。3.動態(tài)觀察：急腹癥病情可能迅速變化，需密切觀察患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果的動態(tài)演變。4.全面考慮：不僅考慮腹部臟器疾病，亦需警惕腹外疾病所致的腹痛。5.個體化處理：根據(jù)患者具體情況、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療資源等因素制定合理診療方案。二、診療流程與要點（一）病史采集詳細而有重點的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)。應(yīng)圍繞腹痛這一核心癥狀展開，并關(guān)注全身情況。1.腹痛特點：*誘因與緩解因素：飲食（油膩、生冷、不潔）、體位、運動、情緒、藥物等。*發(fā)作時間與性質(zhì)：突發(fā)或漸進，持續(xù)性、陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。絞痛、脹痛、刺痛、隱痛或燒灼痛。*部位與放射：初始部位、轉(zhuǎn)移部位、固定部位。有無放射痛（肩背、腰、會陰部等）。*程度：可采用VAS評分，但需結(jié)合患者整體狀況判斷。2.伴隨癥狀：*胃腸道癥狀：惡心、嘔吐（性質(zhì)、量、顏色），腹脹，排氣排便情況（停止、次數(shù)、性狀、便血），腹瀉。*全身癥狀：發(fā)熱（程度、熱型），寒戰(zhàn)，乏力，頭暈，心慌，胸悶，呼吸困難，黃疸，排尿異常（尿頻、尿急、尿痛、血尿）。3.既往史：類似腹痛發(fā)作史，手術(shù)史（尤其腹部手術(shù)史），外傷史，高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，過敏史。4.月經(jīng)史（女性患者）：末次月經(jīng)時間、周期、量，有無停經(jīng)史，有無異常陰道出血或分泌物。（二）體格檢查1.一般狀況與生命體征：神志、精神狀態(tài)、面容（痛苦、貧血、黃疸）、體位。體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。這是判斷病情嚴重程度的首要依據(jù)，任何時候都不能忽視。2.全身檢查：皮膚黏膜（蒼白、黃染、皮疹、出血點），淺表淋巴結(jié)，心肺聽診（排除心肺疾病所致腹痛）。3.腹部檢查（重點）：*視診：腹部外形（平坦、膨隆、舟狀腹），腹式呼吸是否受限，有無胃腸型及蠕動波，有無手術(shù)瘢痕、皮疹、瘀斑、曲張靜脈。*觸診：先從無痛區(qū)域開始，逐漸移向疼痛部位。注意腹壁緊張度（軟、輕度肌緊張、中度肌緊張、板狀腹），壓痛部位、范圍、程度，有無反跳痛，有無包塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、壓痛）。Murphy征、麥氏點壓痛等特異性體征需重點檢查。*叩診：肝區(qū)叩痛，腎區(qū)叩痛，移動性濁音（注意操作規(guī)范，判斷腹水），鼓音（提示腸脹氣或氣腹）。*聽診：腸鳴音（頻率、音調(diào)、強弱，有無亢進、減弱或消失），血管雜音。聽診時間不應(yīng)過短，至少1-2分鐘。4.直腸指檢（必要時）：有無腫物、壓痛，指套有無染血或黏液。對懷疑盆腔病變、腸梗阻、消化道出血等有重要價值。5.婦科檢查（女性患者，必要時）：已婚患者在消毒條件下由婦科醫(yī)師或有經(jīng)驗醫(yī)師進行，注意宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)包塊及壓痛。（三）輔助檢查根據(jù)初步判斷選擇必要的檢查項目，避免盲目過度檢查，也需防止關(guān)鍵檢查的遺漏。1.實驗室檢查：*血常規(guī)：白細胞計數(shù)及分類（判斷感染、炎癥程度），血紅蛋白、紅細胞壓積（判斷貧血、失血），血小板。*生化檢查：電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能、淀粉酶/脂肪酶（懷疑胰腺疾病時）。*凝血功能：對于考慮手術(shù)、有出血傾向或病情危重者。*尿常規(guī)：白細胞、紅細胞、蛋白、糖、酮體，對泌尿系感染、結(jié)石、糖尿病酮癥等有提示意義。*妊娠試驗（育齡期女性）：尿或血HCG，排除異位妊娠等妊娠相關(guān)急癥。*血氣分析：對于休克、呼吸困難、意識障礙等危重患者，評估酸堿失衡及缺氧情況。*感染標志物：如降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），對判斷感染及其嚴重程度有幫助。2.影像學(xué)檢查：*腹部X線平片：快速、便捷，可初步判斷有無氣腹（膈下游離氣體提示空腔臟器穿孔）、腸管擴張積氣積液（腸梗阻）、陽性結(jié)石（部分泌尿系或膽道結(jié)石）。*腹部超聲：對肝膽胰脾、泌尿系結(jié)石、婦科疾?。▽m外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）、腹腔積液等診斷價值高，無創(chuàng)、可床旁進行，尤其適用于兒童、孕婦及血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。但受氣體干擾較大。*計算機斷層掃描（CT）：對大多數(shù)急腹癥具有較高的敏感性和特異性，尤其對實質(zhì)性臟器損傷、腹腔內(nèi)膿腫、占位性病變、復(fù)雜腸梗阻、血管性疾?。ㄈ缒c系膜動脈栓塞）等診斷價值大。對于生命體征相對穩(wěn)定、診斷困難的患者可考慮。注意輻射防護，尤其對孕婦和兒童需謹慎權(quán)衡。*其他：必要時可行磁共振成像（MRI，如膽道系統(tǒng)）、血管造影（懷疑血管性急癥）等。3.診斷性腹腔穿刺/灌洗：對于懷疑腹腔內(nèi)出血、腹膜炎原因不明、腹腔積液性質(zhì)待定時有重要價值。操作需規(guī)范，注意禁忌癥。穿出液需觀察顏色、性狀，并送常規(guī)、生化、淀粉酶、細菌培養(yǎng)及涂片檢查。（四）病情評估與初步診斷1.危重程度評估：結(jié)合生命體征、神志狀態(tài)、腹部體征、輔助檢查結(jié)果，迅速判斷患者是否存在休克、嚴重感染、臟器功能衰竭等危及生命的情況。對于“生命垂?！被颊?，應(yīng)立即啟動搶救流程，邊搶救邊診斷。2.初步診斷與鑒別診斷：*根據(jù)病史、體格檢查和初步輔助檢查結(jié)果，形成初步診斷印象。*列出最可能的1-3個診斷，并進行鑒別診斷。*思考路徑：是腹腔內(nèi)病變還是腹外病變？是器質(zhì)性還是功能性？是外科急腹癥（需要手術(shù)干預(yù)）還是內(nèi)科急腹癥（以非手術(shù)治療為主）？是炎癥性、穿孔性、梗阻性、出血性還是缺血性？*警惕“致死性急腹癥”：如腹主動脈瘤破裂、腸系膜動脈栓塞、重癥胰腺炎、消化道大出血、宮外孕破裂大出血、嚴重腹腔感染等。（五）治療原則與措施1.一般處理：*體位：一般取平臥位或半臥位，休克患者取休克體位。*禁食水：對于需要手術(shù)、有明顯嘔吐、腹脹、腸梗阻或懷疑胃腸穿孔者，應(yīng)嚴格禁食水。*胃腸減壓：對于腸梗阻、胃腸穿孔、嚴重腹脹患者，可放置鼻胃管減壓，減輕腹脹，改善腸壁血運，減少毒素吸收。*靜脈補液：迅速建立靜脈通路（必要時多通路），根據(jù)病情需要補充晶體液、膠體液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對于休克患者，遵循“早期目標導(dǎo)向治療”（EGDT）原則。*止痛治療：傳統(tǒng)觀念認為診斷未明確前禁用止痛藥，以免掩蓋病情。但越來越多證據(jù)表明，合理使用止痛藥（如非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥）并不會顯著影響診斷準確性，且能改善患者舒適度，有利于配合檢查和治療。關(guān)鍵在于止痛前有詳細的體格檢查記錄，并在用藥后密切觀察病情變化。應(yīng)遵循“階梯止痛”原則，從小劑量開始。*抗生素應(yīng)用：對于懷疑細菌感染所致的急腹癥（如急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、胰腺炎等），應(yīng)早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，并根據(jù)病情演變和細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。2.危重癥的識別與處理：*感染性休克：早期液體復(fù)蘇，合理使用血管活性藥物，控制感染源（手術(shù)或介入引流），強化抗感染治療。*失血性休克：快速擴容，積極尋找出血點，準備輸血，必要時緊急手術(shù)或介入止血。*呼吸功能障礙：保持呼吸道通暢，必要時吸氧、氣管插管、機械通氣。3.確定性治療的選擇與決策：*手術(shù)治療：對于明確需要手術(shù)干預(yù)的疾?。ㄈ缥改c穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂、肝脾破裂等），應(yīng)在積極術(shù)前準備后盡早手術(shù)。對于危重患者，可考慮損傷控制性手術(shù)（DCS）。*介入治療：對于某些疾?。ㄈ绺文撃[穿刺引流、膽道梗阻置管引流、宮外孕輸卵管栓塞、血管栓塞止血等），介入治療可作為微創(chuàng)有效的選擇。*非手術(shù)治療與觀察：對于診斷明確、病情穩(wěn)定、無手術(shù)指征的患者（如輕癥急性胰腺炎、早期單純性闌尾炎、部分泌尿系結(jié)石等），可采取非手術(shù)治療，并密切觀察病情變化。若病情加重或診斷不明確但高度懷疑外科情況，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)或請?？茣\。三、常見急腹癥的急診識別與處理要點（本部分簡述幾種常見急腹癥的突出特點和急診處理原則，具體詳細診療需參考各專科指南）1.急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥氏點壓痛、反跳痛。血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高。超聲或CT可輔助診斷。治療：一旦確診，無明顯手術(shù)禁忌癥者建議早期手術(shù)切除闌尾。對于輕癥或有手術(shù)禁忌證者，可先抗感染等非手術(shù)治療，但需密切觀察，病情加重及時手術(shù)。2.急性膽囊炎/膽管炎：右上腹疼痛，可伴發(fā)熱、惡心嘔吐，Murphy征陽性。膽管炎可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）甚至Reynolds五聯(lián)征（加休克、神經(jīng)精神癥狀）。超聲可見膽囊增大、壁厚、結(jié)石。治療：禁食、補液、抗感染，解痙止痛。重癥膽管炎需緊急膽道減壓（手術(shù)或ERCP/ENBD）。膽囊結(jié)石伴膽囊炎反復(fù)發(fā)作或有并發(fā)癥者需手術(shù)。3.急性腸梗阻：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹部可見腸型、蠕動波，腸鳴音亢進（機械性）或減弱/消失（麻痹性或絞窄性）。腹平片可見氣液平面。CT可明確梗阻部位、程度及原因。治療：胃腸減壓、禁食水、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂。絞窄性腸梗阻應(yīng)急診手術(shù)。單純性腸梗阻可先保守治療，觀察無緩解或懷疑絞窄時及時手術(shù)。4.上消化道穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，呈“刀割樣”，迅速波及全腹。腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。腹平片可見膈下游離氣體。治療：急診手術(shù)（修補或切除），術(shù)前積極抗休克、抗感染。5.泌尿系結(jié)石：突發(fā)腰腹部絞痛，向會陰部放射，伴惡心嘔吐，可有血尿。腎區(qū)叩痛陽性。尿常規(guī)可見紅細胞。超聲或CT可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。治療：解痙止痛（非甾體抗炎藥、阿片類），補液，促進排石。必要時體外沖擊波碎石或內(nèi)鏡治療。6.異位妊娠破裂：育齡期女性，有停經(jīng)史，突發(fā)下腹痛，伴陰道出血。可有暈厥、休克表現(xiàn)。下腹壓痛、反跳痛，宮頸舉痛陽性。尿/血HCG陽性。超聲提示腹腔積液、附件區(qū)包塊。治療：立即抗休克，急診手術(shù)（腹腔鏡或開腹）或介入治療。四、注意事項與風(fēng)險防范1.警惕不典型表現(xiàn)：老年人、嬰幼兒、孕婦、免疫功能低下者或服用激素者，急腹癥表現(xiàn)可能不典型，體征與病情嚴重程度不符，易延誤診斷。2.避免過度依賴輔助檢查：輔助檢查是重要參考，但不能替代詳細的病史和體格檢查。應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。3.動態(tài)觀察與重復(fù)評估：對診斷不明確或病情不穩(wěn)定者，必須進行密切的動態(tài)觀察，包括癥狀、體征、生命體征及輔助檢查結(jié)果的重復(fù)評估，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：急腹癥病因復(fù)雜，涉及多個學(xué)科。對于診斷困難、治療棘手的病例，應(yīng)及時請相關(guān)科室（外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、影像科等）會診，共同決策。5.醫(yī)患溝通：及時、充分與患者及家屬溝通病情、檢查結(jié)果、治療方案及可能的風(fēng)險和預(yù)后，