燒傷科預(yù)防跌倒操作規(guī)程一、概述

燒傷科患者由于皮膚完整性受損、疼痛、藥物影響、活動受限等因素，跌倒風(fēng)險較高。為保障患者安全，預(yù)防跌倒事件發(fā)生，特制定本操作規(guī)程。本規(guī)程適用于燒傷科所有住院患者，旨在通過系統(tǒng)評估、風(fēng)險干預(yù)和健康教育，降低跌倒風(fēng)險。

二、跌倒風(fēng)險評估與監(jiān)測

（一）風(fēng)險評估

1.使用醫(yī)院統(tǒng)一跌倒風(fēng)險評估工具（如Braden量表、Morse跌倒風(fēng)險量表等）對患者進(jìn)行入院時、轉(zhuǎn)科時及病情變化時的評估。

2.評估內(nèi)容包括：年齡、意識狀態(tài)、視力、聽力、平衡能力、肌力、疼痛程度、藥物使用情況、環(huán)境因素等。

3.風(fēng)險等級劃分：高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險，高風(fēng)險患者需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

（二）監(jiān)測措施

1.高風(fēng)險患者需佩戴防跌倒標(biāo)識。

2.護(hù)士每日早晚交接班時詢問患者有無頭暈、乏力等癥狀。

3.病情變化時（如手術(shù)、用藥調(diào)整后）及時復(fù)評風(fēng)險等級。

三、預(yù)防措施

（一）環(huán)境安全管理

1.保持病房地面干燥、整潔，避免濕滑。

2.必要時使用防滑墊，床旁放置穩(wěn)固的扶手或靠背。

3.燈光充足，夜間增設(shè)地?zé)艋蛞篃簟?/p>

4.移動器械（如輸液架、床旁柜）固定牢靠，避免阻礙通行。

（二）患者自身防護(hù)

1.指導(dǎo)患者穿合腳防滑鞋，床上活動時使用床欄。

2.協(xié)助患者緩慢坐起或站立，避免突然改變體位。

3.對疼痛劇烈患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，減輕不適感。

4.視力障礙患者使用盲杖或由家屬陪同活動。

（三）藥物管理

1.評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對患者平衡能力的影響。

2.告知患者藥物可能引起的嗜睡或頭暈，避免獨(dú)自活動。

3.長期用藥患者定期復(fù)查，調(diào)整用藥方案。

四、健康教育

（一）入院宣教

1.向患者及家屬講解跌倒的危害及預(yù)防方法。

2.提供圖文并茂的防跌倒指南，確保患者理解。

（二）針對性指導(dǎo)

1.高風(fēng)險患者：每日演示安全轉(zhuǎn)移技巧（如坐到床邊的方法）。

2.使用工具輔助：如長柄取物器、靠墊等，減少下床需求。

3.強(qiáng)調(diào)夜間如需起夜需呼叫護(hù)士，避免盲目行走。

五、應(yīng)急處理

（一）跌倒發(fā)生時

1.立即評估患者意識、生命體征及受傷情況。

2.輕微損傷者協(xié)助復(fù)位，嚴(yán)重者立即報告醫(yī)生。

3.記錄跌倒時間、原因及處理措施。

（二）未發(fā)生跌倒但風(fēng)險增高時

1.增加巡視頻率，必要時安排專人看護(hù)。

2.通知家屬加強(qiáng)夜間看護(hù)。

3.及時調(diào)整風(fēng)險評估等級并記錄。

六、效果評價

1.每月統(tǒng)計科室跌倒發(fā)生率，分析原因。

2.對高風(fēng)險患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，優(yōu)化預(yù)防措施。

3.定期組織護(hù)士培訓(xùn)，更新防跌倒知識。

一、概述

燒傷科患者由于皮膚完整性受損、疼痛、藥物影響、活動受限、認(rèn)知改變、感官障礙以及住院環(huán)境特殊性等多重因素，使得跌倒風(fēng)險顯著高于普通病房患者。跌倒不僅可能導(dǎo)致皮膚二次損傷、增加感染風(fēng)險，還可能引發(fā)骨折、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重后果，延長住院時間，甚至危及生命。為系統(tǒng)性地識別、評估和干預(yù)燒傷科患者的跌倒風(fēng)險，最大限度地預(yù)防和減少跌倒事件的發(fā)生，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，特制定并實(shí)施本操作規(guī)程。本規(guī)程旨在為醫(yī)護(hù)人員提供一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的預(yù)防跌倒工作流程，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。本規(guī)程適用于燒傷科所有住院患者，從入院評估到出院指導(dǎo)，貫穿患者整個住院期間。

二、跌倒風(fēng)險評估與監(jiān)測

（一）風(fēng)險評估

1.評估時機(jī)與工具：

入院評估：患者入院后24小時內(nèi)，由負(fù)責(zé)護(hù)士使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的跌倒風(fēng)險評估量表（例如：Braden皮膚完整性風(fēng)險評估量表、Morse跌倒風(fēng)險評估量表，或醫(yī)院定制量表）進(jìn)行全面評估。

動態(tài)復(fù)評：對于病情穩(wěn)定后出現(xiàn)變化的患者（如手術(shù)、傷口換藥后、體位改變、藥物調(diào)整、意識狀態(tài)改變等），應(yīng)至少每周評估一次，或根據(jù)患者具體情況增加評估頻率（如每日評估）。

轉(zhuǎn)科評估：患者準(zhǔn)備轉(zhuǎn)至其他科室時，需再次進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。

特定評估：對于使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物，或出現(xiàn)頭暈、視力模糊、意識障礙等新發(fā)癥狀的患者，應(yīng)立即進(jìn)行評估。

2.評估內(nèi)容與方法：

患者一般情況：年齡（老年人通常風(fēng)險較高）、意識狀態(tài)（使用Glasgow昏迷評分等評估清醒程度及定向力）、溝通能力（視力、聽力是否影響理解安全指導(dǎo)）。

身體功能：

肌力：評估四肢主要肌群的力量，特別是影響平衡和轉(zhuǎn)移能力的下肢肌力（可使用徒手肌力分級法）。

平衡能力：觀察患者在床邊坐起或站立時的穩(wěn)定性，可詢問患者有無頭暈、站立不穩(wěn)感。

活動能力：評估患者獨(dú)立完成床上翻身、坐起、下床、行走等活動的能力。

皮膚狀況：評估燒傷面積、深度、部位，以及是否存在壓瘡等皮膚問題，皮膚受損程度直接影響活動能力和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

疼痛管理：使用疼痛評分量表（如NRS數(shù)字評分法）評估疼痛程度，劇烈疼痛會顯著影響患者的活動耐力、協(xié)調(diào)性和注意力，增加跌倒風(fēng)險。

藥物因素：查閱患者用藥清單，重點(diǎn)關(guān)注具有鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、直立性低血壓等副作用的治療藥物（如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、部分抗生素、降壓藥等），記錄藥物種類和劑量。

環(huán)境因素：評估患者活動區(qū)域的地面是否濕滑、光線是否充足、障礙物是否過多、扶手是否穩(wěn)固等。

心理因素：了解患者是否存在焦慮、抑郁、定向力障礙等，這些因素可能影響患者的判斷力和行為。

3.風(fēng)險分級與標(biāo)識：

根據(jù)評估量表得分，將患者風(fēng)險等級分為“低風(fēng)險”、“中風(fēng)險”、“高風(fēng)險”。

高風(fēng)險患者：通常得分低于特定閾值（如Braden量表≤12分，Morse量表得分較高），需采取強(qiáng)化預(yù)防措施，并佩戴醫(yī)院規(guī)定的醒目標(biāo)識（如黃色“防跌倒”腕帶或床尾標(biāo)識）。

中風(fēng)險患者：得分處于中等水平，需采取常規(guī)預(yù)防措施，并加強(qiáng)監(jiān)測。

低風(fēng)險患者：得分較高，但仍需進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防指導(dǎo)。

評估結(jié)果需及時、準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上，并通知主管醫(yī)生。

（二）監(jiān)測措施

1.高風(fēng)險患者管理：

專人交接：班次交接時，必須交接患者的跌倒風(fēng)險等級、已采取的預(yù)防措施及患者對指導(dǎo)的理解程度。

增加巡視頻率：對高風(fēng)險患者，護(hù)士應(yīng)適當(dāng)增加巡視次數(shù)，尤其在夜間和患者變換體位、活動時。

輔助工具使用：確?；颊呤褂么矙凇⒅衅鳎ㄈ暨m用且醫(yī)生允許）、長柄取物器等輔助工具。

家屬參與：如有可能，指導(dǎo)并鼓勵家屬參與看護(hù)，尤其是在夜間。提供防跌倒知識給家屬，使其了解風(fēng)險和注意事項(xiàng)。

2.中低風(fēng)險患者監(jiān)測：

常規(guī)巡視：保持常規(guī)的護(hù)理巡視，留意患者活動情況。

活動前提醒：在患者計劃下床活動前（如如廁、洗漱、治療轉(zhuǎn)運(yùn)），提醒其注意安全。

3.日常觀察：

護(hù)士在日常護(hù)理操作中（如測量血壓、輸液、換藥），應(yīng)主動觀察患者是否有頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)等異常表現(xiàn)。

詢問患者：“您感覺站起來或走路有沒有困難？”“您看東西清楚嗎？”“您有沒有頭暈的感覺？”等，主動了解患者的主觀感受。

4.記錄與反饋：

所有評估、監(jiān)測結(jié)果均需詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中，包括評估日期、評分、風(fēng)險等級、采取的預(yù)防措施及患者反應(yīng)。

定期（如每月）對科室跌倒風(fēng)險評估與監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析，識別高風(fēng)險時段、高發(fā)環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)防措施。

三、預(yù)防措施

（一）環(huán)境安全管理

1.地面管理：

保持病房及走廊地面干燥、整潔，及時清理積水、污漬。

對于因治療（如濕敷）可能導(dǎo)致的局部濕滑區(qū)域，放置“小心地滑”警示牌，并鋪設(shè)防滑墊。

確保地面鋪設(shè)平整，無裂縫、隆起或臺階。

2.照明管理：

病房主照明應(yīng)充足柔和，避免眩光。

床頭、衛(wèi)生間、走廊等關(guān)鍵區(qū)域安裝夜燈或地?zé)?，確保夜間光線充足，方便患者安全移動。

檢查燈具是否完好，定期維護(hù)。

3.床位與設(shè)施安全：

確保病床高度適合患者轉(zhuǎn)移，床腳剎車功能有效。

床旁呼叫器應(yīng)工作正常，方便患者隨時尋求幫助。

對于臥床或活動能力極差的患者，根據(jù)需要使用床欄，并確保床欄安裝穩(wěn)固、使用方法正確。

患者使用的助行器等助行輔助工具應(yīng)定期檢查，確保穩(wěn)固、無損壞。

4.移動物品管理：

輸液架、治療車、床旁柜等移動物品應(yīng)放置穩(wěn)固，避免在移動時碰撞患者或阻礙通道。

確保病房內(nèi)通道暢通，無雜物堆積，保持至少1.2米寬的暢通通道。

5.衛(wèi)生間安全：

衛(wèi)生間地面鋪設(shè)防滑瓷磚或防滑墊，并保持干燥。

安裝穩(wěn)固的扶手，位置適宜（如馬桶旁、淋浴區(qū)），方便患者抓握。

考慮使用Raisedtoiletseat（增高馬桶座圈）以方便起身。

淋浴區(qū)使用防滑座椅，并提供防滑浴墊。

確保衛(wèi)生間門易于開關(guān)，避免患者開門困難。

（二）患者自身防護(hù)

1.穿著管理：

指導(dǎo)患者穿著合腳、防滑、舒適且適合當(dāng)前身體狀況的鞋子。避免穿拖鞋、涼鞋、高跟鞋或不平整的鞋。

對于臥床患者，保持腳踝處于功能位，可使用足托或穿襪子防止足下垂。

2.活動與轉(zhuǎn)移指導(dǎo)：

床上活動：指導(dǎo)患者緩慢改變體位，從臥位到坐位，從坐位到站立位，每個動作都要有意識地使用健側(cè)肢體支撐。避免快速轉(zhuǎn)動或突然發(fā)力。

坐起指導(dǎo)：先在床上躺平，雙臂支撐身體緩慢坐起，身體前傾，雙腳著地，確保雙腳支撐穩(wěn)固后再松開手臂。

下床指導(dǎo)：站立時保持腰背挺直，雙腳與肩同寬，先重心移向雙腳，再緩慢移向健側(cè)（如果只有一條腿功能）或健側(cè)腿，最后用健側(cè)手輔助起立。坐下時，先屈膝，緩慢降低重心，再坐下。

轉(zhuǎn)移協(xié)助：對于需要下床活動但有困難的患者，必須由至少兩名護(hù)士協(xié)助，使用正確的轉(zhuǎn)移技巧（如使用轉(zhuǎn)移板、人字梯法等），確?；颊甙踩?。

3.疼痛管理：

及時評估和處理患者疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

疼痛減輕后，患者的活動能力和耐力會相應(yīng)提高，降低跌倒風(fēng)險。

4.感官輔助：

對于視力障礙的患者，在確保環(huán)境安全的前提下，可使用盲杖輔助行走。護(hù)士和家屬需學(xué)習(xí)并指導(dǎo)患者正確使用盲杖。

對于聽力障礙的患者，在進(jìn)行活動或轉(zhuǎn)移前，通過視覺信號（如手勢）或書寫提示告知患者，并確保環(huán)境聲音不過于嘈雜，以免分散注意力。

5.工具使用指導(dǎo)：

指導(dǎo)患者正確使用長柄取物器、加高桌椅、手機(jī)放大字體等功能性輔助器具，減少下床次數(shù)和距離。

確?；颊呤褂玫闹衅髑鍧?、完好，且患者了解如何正確調(diào)整和使用高度。

（三）藥物管理

1.用藥評估：

護(hù)士需熟悉本科室常用藥物（特別是鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、部分抗生素、降壓藥等）的潛在副作用，特別是嗜睡、頭暈、直立性低血壓等可能增加跌倒風(fēng)險的不良反應(yīng)。

在患者用藥調(diào)整或新用藥時，重點(diǎn)評估藥物因素對跌倒風(fēng)險的影響。

2.藥物相互作用：

關(guān)注患者是否同時使用多種藥物，了解藥物間是否存在相互作用，可能加劇跌倒風(fēng)險。

3.用藥時間與監(jiān)測：

對于易引起嗜睡的藥物，盡量安排在患者休息時段給藥，并提醒患者服藥后避免立即進(jìn)行高風(fēng)險活動。

觀察患者服藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、嗜睡等，及時報告醫(yī)生并調(diào)整治療方案（在醫(yī)生指導(dǎo)下）。

4.用藥教育：

向患者及家屬解釋藥物可能引起的副作用，特別是頭暈、視力模糊等，告知如出現(xiàn)這些癥狀時應(yīng)如何處理（如減少活動、緩慢改變體位、及時告知醫(yī)護(hù)人員）。

強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時按量服藥的重要性，避免自行增減劑量或停藥。

（四）患者及家屬教育

1.入院時教育：

護(hù)士在患者入院時，即進(jìn)行防跌倒安全教育，介紹燒傷科的特殊性及跌倒的風(fēng)險因素。

提供圖文并茂的防跌倒宣傳資料，使用通俗易懂的語言講解。

2.針對性教育：

根據(jù)患者的風(fēng)險等級和具體情況，提供個性化的防跌倒指導(dǎo)。例如：

高風(fēng)險患者：詳細(xì)演示床上安全轉(zhuǎn)移技巧、緩慢起立和坐下方法、使用輔助工具的正確方式。

夜間安全：強(qiáng)調(diào)夜間如廁需使用呼叫器，請護(hù)士協(xié)助，避免開大燈或獨(dú)自在黑暗中行走。

藥物影響：告知藥物可能帶來的影響，并教如何識別和應(yīng)對副作用。

3.互動與確認(rèn)：

教育過程中鼓勵患者提問，確保其理解所提供的指導(dǎo)。

通過提問方式（如“您知道下床前應(yīng)該先做什么嗎？”“如果感覺頭暈，您會怎么辦？”）確認(rèn)患者是否掌握關(guān)鍵信息。

4.家屬參與教育：

鼓勵家屬參與學(xué)習(xí)防跌倒知識，使其了解如何協(xié)助患者、識別風(fēng)險、提供支持。

在家屬看護(hù)時，提供相應(yīng)的指導(dǎo)，增強(qiáng)預(yù)防合力。

5.持續(xù)提醒：

在患者日?；顒忧昂?，適時提醒其注意安全，強(qiáng)化安全意識。

四、應(yīng)急處理

（一）跌倒發(fā)生時的處理流程

1.立即評估：

護(hù)士發(fā)現(xiàn)或接到患者跌倒報告后，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場。

首要任務(wù)：評估患者的意識狀態(tài)（呼喚姓名、壓迫眶上神經(jīng)等）、呼吸、脈搏等生命體征，檢查有無受傷及受傷部位、程度（頭部、胸部、四肢等）。

保持患者平臥位，保暖，保持呼吸道通暢。

2.安全處理與轉(zhuǎn)運(yùn)：

如患者意識不清或懷疑有嚴(yán)重外傷（如頭部著地、劇烈疼痛、呼吸困難、肢體畸形等），應(yīng)立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備或協(xié)助進(jìn)行必要的安全搬運(yùn)（如使用擔(dān)架），避免二次損傷。

如患者意識清醒，僅有輕微擦傷，在確認(rèn)無嚴(yán)重傷害后，協(xié)助其更換舒適體位。

3.報告與記錄：

必須立即報告主管醫(yī)生和護(hù)士長。

詳細(xì)記錄跌倒事件：時間、地點(diǎn)、目擊者情況、患者意識狀態(tài)、生命體征、受傷情況、處理措施、患者及家屬反應(yīng)等。使用醫(yī)院統(tǒng)一的跌倒事件報告表。

4.后續(xù)處理：

根據(jù)評估結(jié)果，由醫(yī)生決定是否需要進(jìn)一步檢查（如X光、CT等）。

對受傷部位進(jìn)行必要的處理（如清潔、包扎、止痛等）。

觀察患者病情變化，特別是意識、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（二）未發(fā)生跌倒但風(fēng)險顯著增高時的處理

1.升級預(yù)防措施：

立即采取更嚴(yán)格的預(yù)防措施，如增加床欄使用時間、安排專人定時巡視、限制患者單獨(dú)活動等。