2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題庫(kù)——社區(qū)護(hù)理學(xué)社區(qū)護(hù)理管理案例分析卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一某城市老舊小區(qū)，老年人比例高，慢性病患者多。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計(jì)劃啟動(dòng)一個(gè)針對(duì)老年人的慢性病自我管理支持項(xiàng)目。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人小王計(jì)劃在接下來的三個(gè)月內(nèi)完成項(xiàng)目初期的需求評(píng)估、計(jì)劃制定和團(tuán)隊(duì)組建工作。他計(jì)劃通過問卷調(diào)查、社區(qū)訪談和查閱既往健康檔案等方式了解老年人慢性病現(xiàn)狀、自我管理需求以及現(xiàn)有服務(wù)資源。在制定項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)，小王初步設(shè)想包括健康知識(shí)講座、個(gè)體化咨詢、同伴支持小組、簡(jiǎn)易康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，并希望引入志愿者參與服務(wù)。然而，在組建團(tuán)隊(duì)時(shí)，小王發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部人員手頭工作繁忙，外聘專家資源有限，且社區(qū)志愿者隊(duì)伍不穩(wěn)定，難以滿足項(xiàng)目初步設(shè)想的人力需求。同時(shí)，社區(qū)內(nèi)不同類型的老年慢性病患者（如高血壓、糖尿病、心臟病等）需求差異較大，如何設(shè)計(jì)既能滿足普遍需求又能兼顧個(gè)體差異的服務(wù)內(nèi)容讓小王感到困惑。請(qǐng)結(jié)合社區(qū)護(hù)理管理和慢性病管理的相關(guān)知識(shí)，分析小王在項(xiàng)目初期遇到的主要挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。案例二李某，68歲，退休教師，獨(dú)居。診斷為2型糖尿病15年，伴有高血壓。近期因季節(jié)變化，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，自行口服感冒藥，血糖控制不佳，升至16.8mmol/L，自覺頭暈、乏力。鄰居發(fā)現(xiàn)其情況異常，聯(lián)系社區(qū)護(hù)士小張上門訪視。小張到達(dá)后，評(píng)估李某生命體征（T38.1°C,P96次/分,R22次/分,BP150/95mmHg），血糖16.8mmol/L。李某情緒低落，表示“身體太差了，治不好了”。小張進(jìn)行了初步的健康指導(dǎo)，告知其需及時(shí)就醫(yī)，并協(xié)助聯(lián)系了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生上門處理。事后，小張將李某的健康狀況、就醫(yī)情況和指導(dǎo)內(nèi)容記入其社區(qū)健康檔案。在整理檔案時(shí)，小張發(fā)現(xiàn)李某近半年來多次因血糖控制不佳或感冒發(fā)燒就診，但每次記錄的健康教育效果評(píng)估均較為簡(jiǎn)略，缺乏具體的隨訪和效果追蹤。請(qǐng)分析小張?jiān)诖舜卧L視和健康檔案管理中可能存在的問題，并說明社區(qū)護(hù)理管理中促進(jìn)慢性病患者健康行為改變和確保服務(wù)質(zhì)量的方法。案例三某社區(qū)計(jì)劃開展一項(xiàng)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣”活動(dòng)，旨在提高居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知度和簽約率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的護(hù)士長(zhǎng)王護(hù)士，計(jì)劃通過多種渠道進(jìn)行宣傳動(dòng)員。她考慮在社區(qū)廣場(chǎng)舉辦健康咨詢活動(dòng)，向居民介紹家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容、特點(diǎn)和好處；通過社區(qū)宣傳欄張貼海報(bào)、發(fā)放宣傳單；利用社區(qū)微信群、公眾號(hào)發(fā)布信息；并與社區(qū)居委會(huì)、物業(yè)合作，在小區(qū)內(nèi)進(jìn)行宣傳。在活動(dòng)策劃中，王護(hù)士注意到社區(qū)內(nèi)存在部分老年居民行動(dòng)不便、文化程度不高、對(duì)智能設(shè)備使用不熟練的情況，擔(dān)心他們無法獲取或理解相關(guān)信息，影響簽約效果。同時(shí)，她也擔(dān)心單純依靠中心護(hù)士力量進(jìn)行宣傳，可能覆蓋面不夠，且居民簽約后的持續(xù)服務(wù)和管理也可能成為新的挑戰(zhàn)。請(qǐng)結(jié)合社區(qū)護(hù)理管理的相關(guān)知識(shí)，分析王護(hù)士在策劃家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣活動(dòng)時(shí)需要重點(diǎn)考慮哪些問題，并提出相應(yīng)的管理策略。試卷答案案例一主要挑戰(zhàn)及對(duì)策建議：*挑戰(zhàn)1：人力資源不足與不穩(wěn)定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部人員工作繁忙，外聘專家資源有限，志愿者隊(duì)伍不穩(wěn)定，難以滿足項(xiàng)目需求。*對(duì)策：1.內(nèi)部挖潛與優(yōu)化：合理調(diào)配中心內(nèi)部人力，明確項(xiàng)目核心成員，通過培訓(xùn)提升現(xiàn)有人員能力，實(shí)行輪崗或彈性工作制以緩解壓力。2.拓展外部資源：積極與周邊醫(yī)院、高校、相關(guān)企業(yè)建立合作關(guān)系，爭(zhēng)取專家支持與技術(shù)指導(dǎo)。3.規(guī)范志愿者管理：建立完善的志愿者招募、培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制和考核評(píng)價(jià)體系，提高志愿者穩(wěn)定性和服務(wù)效能?？煽紤]與學(xué)校、社工組織合作穩(wěn)定志愿者來源。4.引入社會(huì)力量：探索購(gòu)買服務(wù)或合作模式，引入專業(yè)的社會(huì)組織或企業(yè)參與部分服務(wù)provision。*挑戰(zhàn)2：服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì)與需求匹配。社區(qū)老年人慢性病患者類型多、需求差異大，如何設(shè)計(jì)兼顧普遍性與個(gè)體化的服務(wù)內(nèi)容存在困難。*對(duì)策：1.深化需求評(píng)估：在初步評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)不同慢性病類型、年齡分層、文化程度等細(xì)分群體，進(jìn)行更深入的需求調(diào)研，了解具體需求偏好。2.實(shí)施差異化服務(wù)：基于評(píng)估結(jié)果，設(shè)計(jì)核心服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)提供個(gè)性化服務(wù)選項(xiàng)。例如，設(shè)立不同主題的講座和咨詢，組建針對(duì)特定慢性病的支持小組。3.利用信息技術(shù)：開發(fā)或利用社區(qū)健康A(chǔ)PP、智能健康設(shè)備等，提供個(gè)性化健康資訊推送、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、在線咨詢等，滿足不同居民的技術(shù)接受度和需求。4.加強(qiáng)同伴支持：鼓勵(lì)慢性病患者參與同伴教育，形成榜樣示范，滿足情感支持和經(jīng)驗(yàn)分享的需求。*挑戰(zhàn)3：項(xiàng)目計(jì)劃不完善。初步計(jì)劃可能缺乏詳細(xì)的實(shí)施步驟、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、預(yù)算成本和效果評(píng)估指標(biāo)。*對(duì)策：制定詳細(xì)的項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃，包括各階段具體任務(wù)、負(fù)責(zé)人、時(shí)間表、所需資源（人力、物力、財(cái)力）、預(yù)算明細(xì)以及預(yù)設(shè)的量化或質(zhì)性評(píng)估指標(biāo)，確保項(xiàng)目有序推進(jìn)并可衡量效果。案例二可能存在的問題及改進(jìn)方法：*問題1：健康教育效果評(píng)估缺失或不足。*表現(xiàn)：檔案中健康教育指導(dǎo)內(nèi)容簡(jiǎn)略，缺乏對(duì)居民理解程度、行為改變情況、后續(xù)效果的追蹤和記錄。*改進(jìn)方法：1.實(shí)施健康教育效果評(píng)估：采用知識(shí)問卷、技能考核、行為觀察、自我報(bào)告、隨訪訪談等多種方法評(píng)估健康教育效果。2.記錄評(píng)估結(jié)果：將評(píng)估結(jié)果客觀、詳細(xì)地記入健康檔案，作為后續(xù)健康管理和干預(yù)的依據(jù)。3.建立反饋機(jī)制：及時(shí)向居民反饋評(píng)估結(jié)果，調(diào)整健康教育策略，增強(qiáng)互動(dòng)性和有效性。*問題2：缺乏連續(xù)性隨訪與管理。*表現(xiàn)：居民血糖控制不佳反復(fù)就診，但缺乏系統(tǒng)性的隨訪管理，未能形成閉環(huán)管理。*改進(jìn)方法：1.制定隨訪計(jì)劃：根據(jù)居民病情和自我管理能力，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃（如出院后、復(fù)診前、特定時(shí)間點(diǎn)）。2.實(shí)施系統(tǒng)性管理：運(yùn)用慢性病管理工具（如“5R”原則：評(píng)估、再評(píng)估、報(bào)告、回憶、提醒），定期評(píng)估病情、調(diào)整治療方案、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、提供支持、提醒復(fù)診。3.整合服務(wù)資源：加強(qiáng)與醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，為患者提供全面的管理服務(wù)。*問題3：人文關(guān)懷不足。*表現(xiàn)：居民情緒低落時(shí)，護(hù)士主要進(jìn)行客觀評(píng)估和指令性告知，缺乏對(duì)居民心理狀態(tài)的深入溝通和支持。*改進(jìn)方法：1.加強(qiáng)溝通與傾聽：耐心傾聽居民訴求，表達(dá)共情和理解，提供情感支持。2.提供心理疏導(dǎo)：結(jié)合健康知識(shí)，幫助居民正確認(rèn)識(shí)疾病，調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)治療依從性。3.鏈接社會(huì)支持：了解并鏈接社區(qū)可利用的社會(huì)支持資源（如心理咨詢、互助小組、志愿者關(guān)懷），為居民提供更全面的支持。*問題4：健康檔案管理規(guī)范性。*表現(xiàn)：檔案記錄內(nèi)容不完整，健康教育活動(dòng)記錄簡(jiǎn)略。*改進(jìn)方法：1.規(guī)范記錄要求：嚴(yán)格按照健康檔案管理規(guī)范，確保記錄的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。2.強(qiáng)化培訓(xùn)：加強(qiáng)護(hù)士對(duì)健康檔案管理重要性和規(guī)范操作的培訓(xùn)。案例三需重點(diǎn)考慮的問題及管理策略：*問題1：信息傳遞的有效性與可及性。面對(duì)不同健康狀況、文化背景、技術(shù)接受能力的居民，如何確保信息有效觸達(dá)并被理解。*策略：1.多元化宣傳渠道：結(jié)合線上線下，傳統(tǒng)媒體與現(xiàn)代媒體，如廣場(chǎng)活動(dòng)、宣傳欄、傳單、微信群、公眾號(hào)、社區(qū)廣播、入戶訪談等。2.差異化信息內(nèi)容：針對(duì)不同群體（如老年人、年輕人、殘疾人）提供簡(jiǎn)潔明了、圖文并茂、大字版或口語化的信息材料。3.簡(jiǎn)化操作流程：對(duì)于需要線上簽約或查詢信息的，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易懂的操作流程，提供面對(duì)面指導(dǎo)服務(wù)。4.利用社區(qū)骨干：培訓(xùn)并動(dòng)員社區(qū)居委會(huì)成員、樓棟長(zhǎng)、志愿者、老黨員等作為信息傳遞者和簽約動(dòng)員者。*問題2：服務(wù)內(nèi)涵的清晰傳達(dá)。如何讓居民充分理解家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵、價(jià)值（連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性）和具體內(nèi)容。*策略：1.具象化服務(wù)展示：通過案例分享、服務(wù)流程圖、服務(wù)對(duì)比等方式，讓居民直觀了解家庭醫(yī)生能提供哪些服務(wù)（常見病診療、預(yù)防保健、健康管理、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等）。2.強(qiáng)調(diào)服務(wù)益處：突出簽約后能獲得的便利（如優(yōu)先就診、健康咨詢、免費(fèi)體檢、慢性病管理支持等）和健康管理效果。3.透明化服務(wù)承諾：清晰告知簽約后醫(yī)生的責(zé)任和居民的權(quán)利，建立信任。*問題3：宣傳動(dòng)員與簽約服務(wù)的可持續(xù)性。如何維持宣傳活動(dòng)的效果，并形成持續(xù)簽約和服務(wù)的機(jī)制。*策略：1.建立長(zhǎng)效機(jī)制：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入社區(qū)常態(tài)工作，定期開展宣傳和簽約活動(dòng)。2.強(qiáng)化服務(wù)體驗(yàn)：提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化就診流程，提高居民滿意度，讓服務(wù)“硬實(shí)力”支撐“軟宣傳”。3.完善簽約后管理：建立完善的簽約居民健康檔案，提供持續(xù)的健康管理服務(wù)和主動(dòng)隨訪，增強(qiáng)居民粘性。4.建立激勵(lì)機(jī)制：對(duì)簽約居民提供一定的健康管理增值服務(wù)或小禮品，對(duì)優(yōu)秀簽約團(tuán)隊(duì)和志