慢性阻塞性肺疾病患者氧療護理的護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人慢性阻塞性肺疾病患者氧療護理的護理查房章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言作為呼吸內(nèi)科的責任護士，我每天面對最多的就是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。這類患者常常因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促就診，嚴重時連穿衣服、吃飯都費勁。記得去年冬天，科里收了20多個COPD急性加重期的病人，走廊里都加了床，監(jiān)護儀的“滴滴”聲此起彼伏。那時候我就深刻意識到，COPD不僅是“老慢支”這么簡單——它是全球第三大死亡原因，我國40歲以上人群患病率超13%，每10個老人里可能就有1個受它困擾。在COPD的綜合治療中，長期家庭氧療（LTOT）是被指南反復(fù)強調(diào)的“基石”。我曾見過一位68歲的王大爺，確診COPD5年，最初嫌吸氧麻煩，總偷偷拔管，結(jié)果3年內(nèi)住了5次院；后來我們反復(fù)宣教，他堅持每天吸氧15小時以上，現(xiàn)在能自己下樓遛彎，逢人就說“氧氣是我的‘救命氣’”。這讓我更明白：氧療效果好不好，護理是關(guān)鍵。今天的護理查房，我們就圍繞本科室剛收治的一例COPD急性加重期患者，從病例到護理全程拆解，希望能為大家理清氧療護理的思路。病例介紹章節(jié)副標題03病例介紹先說說今天的主角——李叔，65歲，是我們科的“老熟人”了。他10天前受涼后咳嗽加重，痰變多了，是黃白色黏痰，夜里躺不下，得半坐著睡，走兩步就喘得直扶墻。家屬說“他平時能去菜市場買菜，現(xiàn)在從臥室到客廳都要歇兩回”，這才緊急送來。李叔有30年吸煙史，每天1包，戒了3年又復(fù)吸；有“老慢支”15年，近5年活動后氣促明顯，3年前肺功能檢查提示“中重度阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC52%）”，但平時不規(guī)律吸氧，總說“吸多了會依賴”。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分（正常12-20），血壓135/85mmHg；口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音和濕啰音；血氧飽和度（SpO2）82%（正?！?5%），動脈血氣分析：pH7.35（正常7.35-7.45），PaO255mmHg（正常80-100），PaCO268mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)白細胞12.5×10?/L（正常4-10），中性粒細胞82%；胸部CT顯示雙肺紋理增多、紊亂，肺氣腫征。醫(yī)生診斷為“COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”，予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、平喘（多索茶堿）、祛痰（氨溴索）治療，同時予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），目標SpO2維持在88%-92%。（查房前我特意去病房看了李叔，他半靠在床頭，右手捏著氧氣管，左手指尖還沾著沒擦干凈的痰液——這細節(jié)后面評估時要重點關(guān)注）護理評估章節(jié)副標題04護理評估護理評估是制定方案的“地基”，我從四個維度梳理了李叔的情況：1健康史評估通過和李叔及家屬溝通，了解到他的疾病發(fā)展軌跡：15年前開始每年冬季咳嗽咳痰（≥3個月），5年前爬2層樓開始喘氣，近2年日?；顒樱ㄈ缦茨槨⒋┮路┦芟?；既往無高血壓、糖尿病，但吸煙史是“主因”——他總說“男人不抽煙沒精神”，即便家人反對也偷著抽。用藥方面，平時自己買“止咳糖漿”喝，沒規(guī)律用支氣管擴張劑（如噻托溴銨），更沒堅持氧療——這也是本次加重的重要誘因。2身體狀況評估生命體征：呼吸頻率快（26次/分），伴輔助呼吸肌參與（點頭呼吸、鎖骨上窩凹陷）；心率偏快（102次/分），可能因缺氧代償；SpO2波動在80%-85%（未吸氧時），吸氧后維持在88%-90%。肺部體征：視診桶狀胸（前后徑≈左右徑），觸診語顫減弱，叩診過清音（像敲鼓），聽診雙肺散在哮鳴音（提示氣道痙攣）和濕啰音（痰液堵塞小氣道）?；顒幽土Γ篗RC呼吸困難量表評分為4級（“穿脫衣服時也氣短”），6分鐘步行試驗僅走了180米（正?！?00米）。3心理社會狀況評估李叔剛?cè)朐簳r情緒挺低落，拉著我的手說：“閨女，我是不是快不行了？連小便都得喊人幫忙。”他老伴退休在家，兒子在外地工作，平時主要靠老伴照顧，但老伴也62歲了，體力有限，總說“我扶他上廁所都得歇三回”。經(jīng)濟方面，李叔有醫(yī)保，但自費部分（如長期氧療設(shè)備）還是讓老兩口有些顧慮——這也是他之前不愿規(guī)律吸氧的原因之一。李叔入院前未規(guī)范氧療，對氧療知識幾乎“空白”：“我以為吸氧和打點滴一樣，不喘了就能?！薄白o士說1-2L/min，我偷偷調(diào)過3L，覺得吸得痛快”“鼻導(dǎo)管總滑出來，我就用膠布粘，結(jié)果鼻子都紅了”。目前使用單腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.5L/min，鼻前庭皮膚輕度發(fā)紅，氧療時間每天約8小時（夜間睡不踏實，總拔管）。（評估時我發(fā)現(xiàn)他床頭柜上有半盒沒拆封的口罩——后來才知道，他嫌鼻導(dǎo)管丑，想換成面罩，但又怕悶氣，這也是依從性差的原因，得重點干預(yù)）4氧療相關(guān)評估護理診斷章節(jié)副標題05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出了5個主要護理診斷，每個都有明確的“證據(jù)鏈”：1證據(jù)：咳黃白色黏痰，聽診濕啰音，李叔說“痰卡在喉嚨里，使勁咳就喘得更厲害”，家屬反映夜間能聽到他“喉嚨里呼嚕呼嚕的”。4.2清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)34.1氣體交換受損：與氣道阻塞、肺氣腫導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)證據(jù)：PaO255mmHg（↓）、PaCO268mmHg（↑），SpO2未吸氧時82%，活動后氣促加重。2護理診斷證據(jù)：MRC4級，6分鐘步行180米，日常生活需他人協(xié)助。3活動無耐力：與缺氧、呼吸肌疲勞、長期疾病消耗有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容證據(jù)：李叔反復(fù)問“能不能好”“會不會花很多錢”，睡眠差（夜間覺醒≥3次），老伴說他“最近總嘆氣”。證據(jù)：未規(guī)范氧療（時間、流量錯誤），對疾病進展認知不足（認為“不喘就是好了”），未規(guī)律使用支氣管擴張劑。（查房時護士長提醒：“要注意護理診斷的排序，氣體交換受損是威脅生命的首要問題，得優(yōu)先解決”）4.5知識缺乏（特定的）：缺乏COPD氧療、用藥及自我管理知識4焦慮：與健康狀況惡化、生活自理能力下降、經(jīng)濟壓力有關(guān)護理目標與措施章節(jié)副標題06護理目標要“跳一跳夠得著”，措施要具體到“誰來做、怎么做、什么時候做”。我們針對每個診斷制定了目標和對應(yīng)的護理行動：護理目標與措施目標：3天內(nèi)PaO2≥60mmHg，SpO2穩(wěn)定在88%-92%，氣促癥狀減輕。措施：-規(guī)范氧療：采用持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），解釋“高流量會抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留”（李叔之前調(diào)大流量后反而更困，就是這個原因）。每天檢查氧療裝置：鼻導(dǎo)管是否通暢（用生理鹽水沖洗）、固定是否牢固（用防壓瘡膠布交叉固定）、氧流量是否準確（用流量表校準）。夜間是缺氧高發(fā)期（睡眠時呼吸中樞抑制），指導(dǎo)家屬每2小時查看一次氧管位置。-體位干預(yù)：清醒時取半臥位（床頭抬高45），利用重力降低膈肌位置，增加肺通氣量；睡眠時側(cè)臥位（避免舌根后墜），背后墊軟枕支撐。-呼吸訓(xùn)練：每天2次指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓腹、呼氣時縮唇，吸氣:呼氣=1:2），每次10分鐘。李叔剛開始總“用胸呼吸”，我就把手放在他肚子上，跟著他的呼吸一起起伏，慢慢找到感覺。1氣體交換受損2清理呼吸道無效目標：2天內(nèi)痰液變稀，能有效咳出，肺部濕啰音減少。措施：-濕化氣道：霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）每天3次，霧化后拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊椎和腰部）10分鐘，刺激咳嗽。李叔第一次霧化時說“嗓子涼絲絲的，挺舒服”，但拍背時喊“疼”，后來調(diào)整力度（空心掌，像拍西瓜），他就接受了。-指導(dǎo)有效咳嗽：先深吸氣2次，第3次吸氣后屏氣3秒，然后用力咳嗽（“爆破式咳嗽”）。剛開始他一咳就喘，我就讓他咳嗽前先含著氧氣管吸幾口，慢慢過渡。-飲水管理：每天飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），分多次小口喝（每次≤100ml），避免一次性喝太多誘發(fā)咳嗽。李叔老伴總給他灌大碗水，我特意教她“用帶刻度的杯子，每小時喝100ml”。3活動無耐力目標：7天內(nèi)可獨立完成洗臉、穿脫衣服，6分鐘步行距離≥250米。措施：-制定活動計劃：從床上活動開始（第1天：翻身、抬臀；第2天：坐床邊5分鐘；第3天：床邊站立30秒；第4天：室內(nèi)慢走10步），每次活動前吸氧10分鐘，活動中監(jiān)測SpO2（低于88%立即停止），活動后休息至心率恢復(fù)基礎(chǔ)值（李叔基礎(chǔ)心率75次/分，活動后不超過90次/分）。-呼吸肌鍛煉：使用呼吸訓(xùn)練器（阻力2級）每天2次，每次5分鐘，逐步增加阻力。李叔第一次用說“像吹氣球”，后來能連續(xù)吹10下，挺有成就感。-營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋羹、魚肉、蔬菜泥），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）。李叔之前總吃饅頭咸菜，現(xiàn)在餐單里加了瘦肉粥、獼猴桃，他說“比以前香多了”。目標：5天內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下，能主動表達需求。措施：-心理疏導(dǎo)：每天晨間護理時陪他聊10分鐘，聽他抱怨“難受”“拖累家人”，不急于反駁，先共情：“確實，喘不上氣的時候太遭罪了，換誰都著急”。然后用成功案例鼓勵：“隔壁床的王大爺和您情況差不多，現(xiàn)在能自己打太極拳了，您肯定也行！”-家庭支持：單獨和李叔老伴溝通，教她“多夸他進步”（比如“今天自己穿襪子了，真棒”），避免說“你怎么又喘了”這種負面語言。兒子視頻時，我?guī)退牧死钍逶诓》孔呗返囊曨l，兒子說“爸你比上周精神多了”，李叔當時眼睛都亮了。-環(huán)境調(diào)整：盡量安排單人間（或同病種病房），減少噪音；夜間調(diào)暗燈光，播放輕音樂（他喜歡《茉莉花》），改善睡眠。4焦慮5知識缺乏目標：出院前掌握氧療、用藥、自我監(jiān)測的正確方法，能復(fù)述主要注意事項。措施：-氧療知識宣教：用圖片+示范教學(xué)：“氧流量1-2L/min，就像水管滴一滴水的速度”；“鼻導(dǎo)管每天用清水洗2次，晾干再用”；“家里要備2個氧袋，出門買菜也能帶著”。李叔記不住，我就做了張“氧療小卡片”，貼在他床頭，寫著“三不”：不調(diào)大流量、不中斷吸氧、不靠近火源。-用藥指導(dǎo)：用分藥盒把噻托溴銨、茶堿片分好，標注“早上7點、晚上7點”；示范“吸入劑的正確步驟”（搖一搖、深呼氣、含住吸、屏氣10秒），李叔第一次用噴到臉上，我就握著他的手，一步步來，直到他自己能操作。-自我監(jiān)測指導(dǎo)：教他和家屬看指脈氧儀，記錄“晨起、活動后、睡前”的SpO2；觀察“痰變濃黃、氣促加重、嘴唇發(fā)紫”這些需要就診的信號。（查房時責任組長補充：“措施要考慮患者的文化水平，李叔小學(xué)畢業(yè)，得用‘大白話’，比如把‘通氣/血流比例失調(diào)’說成‘氧氣進不了血里’”）并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07并發(fā)癥的觀察及護理氧療雖好，但也可能“幫倒忙”，我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：李叔是Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸），高流量吸氧會抑制缺氧對呼吸中樞的刺激，導(dǎo)致CO2排不出去。觀察要點：意識變化（從清醒→嗜睡→昏迷）、頭痛、球結(jié)膜水腫、皮膚溫暖潮濕（外周血管擴張）。護理：嚴格控制氧流量（1-2L/min），監(jiān)測血氣（入院后第1天、第3天復(fù)查），若PaCO2持續(xù)升高（＞70mmHg）或意識模糊，及時通知醫(yī)生，必要時無創(chuàng)通氣。1二氧化碳潴留加重2氧中毒雖然低流量吸氧少見，但長期高濃度（＞60%）、長時間（＞24小時）也可能發(fā)生。癥狀：胸骨后不適、干咳、胸痛，嚴重時呼吸困難加重。護理：避免隨意調(diào)整氧流量，告知李叔“不是吸得越多越好”；若出現(xiàn)上述癥狀，暫停吸氧30分鐘，癥狀不緩解及時處理。鼻導(dǎo)管反復(fù)摩擦、氧氣干燥會導(dǎo)致鼻前庭炎（發(fā)紅、疼痛、潰瘍）。觀察：鼻黏膜是否充血、有無滲液；護理：每天用生理鹽水棉簽清潔鼻腔2次，涂抹凡士林保濕；若已發(fā)紅，改用鼻塞式氧管（接觸面積?。?，必要時用潰瘍貼保護。李叔入院時鼻前庭有點紅，我們給他換了硅膠材質(zhì)的鼻導(dǎo)管，3天后就好了。3鼻黏膜損傷如肺心?。ㄏ轮[、頸靜脈怒張）、自發(fā)性氣胸（突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促）。觀察：每天測量雙下肢周徑（脛骨粗隆下10cm），聽診心音；若李叔突然說“一側(cè)胸痛”，立即查血氣和胸片。護理：下肢水腫時抬高雙下肢30，限制鹽攝入（＜5g/天）；氣胸需絕對臥床，配合醫(yī)生抽氣。（上周有個患者就是因為偷偷調(diào)大氧流量，結(jié)果昏睡了一下午，血氣顯示PaCO285mmHg，后來用無創(chuàng)呼吸機才緩過來——這也是我們反復(fù)強調(diào)“低流量”的原因）4其他COPD相關(guān)并發(fā)癥健康教育章節(jié)副標題08健康教育出院不是終點，是長期管理的開始。我們給李叔制定了“一圖一表一卡”：要：每天吸氧≥15小時（最好夜間持續(xù)）、氧流量1-2L/min、鼻導(dǎo)管每天清潔、備用氧源（如便攜式氧氣瓶）、監(jiān)測SpO2；不要：調(diào)大流量、中斷吸氧、靠近明火（如燃氣灶）、用酒精擦拭氧管、自行停藥。1氧療“五要五不要”2呼吸訓(xùn)練“三個一”每天1次腹式呼吸（10分鐘）、1次縮唇呼吸（吹蠟燭，距離30cm）、1次呼吸訓(xùn)練器（5分鐘）。李叔老伴說：“我跟著他一起練，現(xiàn)在我爬樓都不喘了?！苯錈煟汉屠钍搴灹恕敖錈焻f(xié)議”，送他一盒口香糖，想抽煙時嚼；家屬承諾“不在他面前抽煙”。預(yù)防感染：流感季節(jié)戴口罩，避免去人多的地方；每年打流感疫苗、肺炎疫苗（社區(qū)醫(yī)院能打）。營養(yǎng)：多吃“白肉”（魚、雞）、深色蔬菜（菠菜、胡蘿卜），少吃“紅肉”（豬、牛）；體重指數(shù)（BMI）保持在20-24（李叔目前18.5，偏瘦，目標增重