醫(yī)院終末消毒流程及評(píng)分管理標(biāo)準(zhǔn)前言醫(yī)院終末消毒是指患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，對(duì)其原居住的病室環(huán)境、物品及醫(yī)療器械等進(jìn)行的徹底清潔與消毒處理，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。規(guī)范的終末消毒流程與科學(xué)的評(píng)分管理標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為醫(yī)院各科室提供一套系統(tǒng)、可操作的終末消毒指引及質(zhì)量評(píng)估依據(jù)。一、終末消毒流程（一）準(zhǔn)備階段1.人員準(zhǔn)備：*操作人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉消毒知識(shí)、流程及個(gè)人防護(hù)要求。*明確分工，責(zé)任到人。2.物品準(zhǔn)備：*根據(jù)消毒對(duì)象和消毒要求，準(zhǔn)備合格的消毒劑（如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫等），確保在有效期內(nèi)，并按規(guī)定濃度配制。*準(zhǔn)備清潔工具（抹布、地巾、拖把、水桶等），需分區(qū)使用，并有明顯標(biāo)識(shí)。*準(zhǔn)備防護(hù)用品（醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、醫(yī)用防護(hù)服/隔離衣、乳膠手套、鞋套等）。*準(zhǔn)備清潔消毒效果監(jiān)測(cè)所需物品（如ATP生物熒光檢測(cè)儀、采樣拭子等，按需配備）。*準(zhǔn)備“正在消毒”、“消毒完畢”等警示標(biāo)識(shí)。3.環(huán)境準(zhǔn)備：*關(guān)閉病室空調(diào)及新風(fēng)系統(tǒng)（空氣凈化系統(tǒng)除外）。*將患者的個(gè)人物品、非醫(yī)療廢棄物清理出病室。*醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類、收集、封裝，并張貼標(biāo)識(shí)后移出病室。*打開(kāi)門窗，進(jìn)行自然通風(fēng)，通風(fēng)時(shí)間不少于規(guī)定時(shí)長(zhǎng)。（二）清潔與消毒階段1.原則：遵循“先清潔，后消毒”、“自上而下，由里到外，先表面后地面”、“先清潔普通患者區(qū)域，后清潔感染患者區(qū)域”的原則。2.清潔：*對(duì)物體表面進(jìn)行徹底的濕式清潔，去除可見(jiàn)的污染物、灰塵和有機(jī)物。*清潔順序：先清潔高處（如燈具、風(fēng)口），再清潔墻面、窗臺(tái)、床頭柜、床單位等物體表面，最后清潔地面。*對(duì)于床單位，應(yīng)拆除所有床上用品，放入污衣袋內(nèi)，按規(guī)定流程處理。床架、床墊、床褥等應(yīng)進(jìn)行徹底擦拭清潔。3.消毒：*空氣消毒：根據(jù)病室情況及感染風(fēng)險(xiǎn)，可選擇紫外線照射、空氣消毒機(jī)、過(guò)氧化氫霧化/汽化等方法進(jìn)行空氣消毒，確保消毒時(shí)間和劑量達(dá)到要求。*物體表面消毒：*對(duì)清潔后的物體表面，使用符合要求的消毒劑進(jìn)行擦拭或噴灑消毒。*重點(diǎn)關(guān)注高頻接觸表面，如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開(kāi)關(guān)、水龍頭、聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶等。*消毒作用時(shí)間應(yīng)滿足消毒劑說(shuō)明書(shū)要求。*地面消毒：使用消毒劑濕拖地面，拖把應(yīng)徹底浸泡在消毒液中，拖拭時(shí)應(yīng)有序進(jìn)行，避免遺漏。*特殊污染處理：如有血液、體液等明顯污染，應(yīng)先用一次性吸水材料去除可見(jiàn)污染物，再進(jìn)行清潔和消毒。*醫(yī)療器械與用品消毒：*可復(fù)用的醫(yī)療器械、器具和物品，應(yīng)清潔后送消毒供應(yīng)中心處理。*不能耐高溫、耐濕的物品，應(yīng)根據(jù)其材質(zhì)和說(shuō)明書(shū)選擇合適的消毒或滅菌方法。（三）效果監(jiān)測(cè)與記錄階段1.感官監(jiān)測(cè)：消毒后的環(huán)境應(yīng)達(dá)到窗明幾凈，物體表面無(wú)可見(jiàn)污染物、無(wú)異味。2.化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)：使用化學(xué)指示卡/膠帶等，監(jiān)測(cè)消毒過(guò)程是否符合要求。3.生物監(jiān)測(cè)：對(duì)重點(diǎn)部門或特殊感染患者的終末消毒效果，可進(jìn)行抽樣生物監(jiān)測(cè)，如菌落總數(shù)檢測(cè)等。4.記錄：詳細(xì)記錄終末消毒的時(shí)間、操作人員、消毒劑名稱及濃度、消毒方法、消毒區(qū)域/物品、消毒時(shí)間、監(jiān)測(cè)結(jié)果等信息，記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確、可追溯。（四）整理階段1.消毒工作完成后，將清潔工具進(jìn)行徹底清洗消毒，干燥存放。2.更換新的床單位及相關(guān)用品。3.撤除“正在消毒”標(biāo)識(shí)，必要時(shí)張貼“已消毒”標(biāo)識(shí)。4.打開(kāi)門窗通風(fēng)，或開(kāi)啟空調(diào)及新風(fēng)系統(tǒng)。二、終末消毒評(píng)分管理標(biāo)準(zhǔn)（一）評(píng)分目的通過(guò)量化評(píng)分，客觀評(píng)價(jià)終末消毒工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，督促整改，持續(xù)改進(jìn)消毒效果，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。（二）評(píng)分對(duì)象醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及其他需要進(jìn)行終末消毒的區(qū)域。（三）評(píng)分組織與周期1.由醫(yī)院感染管理科牽頭，聯(lián)合護(hù)理部、后勤保障部等相關(guān)部門組成檢查組。2.采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，可每月、每季度進(jìn)行，特殊情況（如暴發(fā)疫情）可增加檢查頻次。（四）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則扣分標(biāo)準(zhǔn):---------------:---:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------**1.準(zhǔn)備階段**201.1人員資質(zhì)符合要求，防護(hù)用品穿戴規(guī)范、完整。不符合一項(xiàng)扣2分1.2消毒物品（消毒劑、工具等）準(zhǔn)備齊全，消毒劑在有效期內(nèi)，濃度配制準(zhǔn)確。物品缺失或不合格一項(xiàng)扣2分，濃度錯(cuò)誤扣5分1.3病室通風(fēng)良好，患者個(gè)人物品及廢棄物清理規(guī)范、徹底。未通風(fēng)或通風(fēng)不足扣3分，廢棄物清理不規(guī)范扣3-5分**2.清潔消毒階段**502.1清潔順序正確，無(wú)明顯遺漏區(qū)域，物體表面清潔徹底，無(wú)可見(jiàn)污物。順序錯(cuò)誤扣5分，每發(fā)現(xiàn)一處遺漏或不潔扣2分2.2消毒劑選擇及使用方法正確，消毒作用時(shí)間符合要求。消毒劑選擇錯(cuò)誤扣5分，作用時(shí)間不足扣3分2.3高頻接觸表面均按要求消毒，無(wú)遺漏。（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手等，至少抽查5處）每發(fā)現(xiàn)一處未消毒或消毒不規(guī)范扣3分2.4空氣消毒方法正確，時(shí)間足夠。方法錯(cuò)誤或時(shí)間不足扣5分2.5地面清潔消毒徹底，無(wú)死角。發(fā)現(xiàn)一處不潔或未消毒扣2分2.6床單位（床架、床墊、被褥等）清潔消毒規(guī)范。不符合要求扣3-5分2.7特殊污染（如有）處理符合規(guī)范。處理不當(dāng)扣5-10分**3.監(jiān)測(cè)記錄階段**153.1消毒效果監(jiān)測(cè)（感官、化學(xué)指示物等）符合要求。未監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)不合格扣5分3.2終末消毒記錄完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，信息要素齊全。記錄不完整或不準(zhǔn)確，每項(xiàng)關(guān)鍵信息缺失扣2分**4.整理階段**154.1清潔工具清洗消毒、存放規(guī)范。不符合要求扣3分4.2醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定。處置不當(dāng)扣3-5分4.3病室環(huán)境整理到位，床單位更換規(guī)范。環(huán)境不潔扣2分，床單位更換不規(guī)范扣3分4.4個(gè)人防護(hù)用品脫卸及處理正確。脫卸不當(dāng)或處理錯(cuò)誤扣3-5分（五）評(píng)分等級(jí)1.優(yōu)秀：90分及以上2.合格：80分-89分3.不合格：80分以下（六）結(jié)果應(yīng)用1.通報(bào)與反饋：每次檢查結(jié)束后，及時(shí)將評(píng)分結(jié)果向相關(guān)科室進(jìn)行通報(bào)，指出存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)和時(shí)限。2.整改追蹤：對(duì)不合格科室或存在嚴(yán)重問(wèn)題的項(xiàng)目，進(jìn)行重點(diǎn)追蹤復(fù)查，確保整改落實(shí)到位。3.績(jī)效考核：將終末消毒評(píng)分結(jié)果納入科室及相關(guān)人員的績(jī)效考核體系，與評(píng)優(yōu)評(píng)先、獎(jiǎng)金分配等掛鉤。4.持續(xù)改進(jìn)：定期對(duì)終末消毒質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化消毒流程和管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升終末消毒工作質(zhì)量。三、管理要求與持續(xù)改進(jìn)1.加強(qiáng)培訓(xùn)：定期對(duì)全院相關(guān)人員進(jìn)行終末消毒知識(shí)、技能及本標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，確保人人掌握。2.責(zé)任落實(shí)：明確科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為終末消毒第一責(zé)任人，將終末消毒工作納入科室日常管理。3.監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理科及相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)終末消毒工作的日常監(jiān)督與技術(shù)指導(dǎo)。4.不良事件上報(bào)：建立終末消毒