手繪風急性心肌梗死護理查房模板病例介紹-基本信息：患者為68歲男性，因“突發(fā)劇烈胸痛3小時”急診入院?；颊哂?小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛程度劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，無放射痛，自服“硝酸甘油”未緩解，遂急診入院。-既往史：有高血壓病史15年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍”及皮下注射“胰島素”控制血糖，血糖控制一般；有吸煙史40年，約20支/天，已戒煙5年；否認冠心病家族史。-入院查體：體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。-輔助檢查：心電圖示：V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常參考值0-25U/L）。護理評估-生理評估-疼痛：患者存在胸骨后壓榨性疼痛，是由于心肌缺血缺氧導致心肌壞死，刺激神經(jīng)末梢引起。疼痛程度劇烈，影響患者的舒適度和心理狀態(tài)。-生命體征：脈搏稍快，可能與疼痛刺激、心肌受損導致心功能下降有關；血壓處于正常高值，需密切觀察血壓變化，防止血壓過高增加心臟負擔或血壓過低導致灌注不足。-心臟功能：急性廣泛前壁心肌梗死可導致心肌收縮力下降，影響心臟泵血功能，可能出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。目前患者心界不大，聽診未聞及雜音，但仍需密切監(jiān)測心臟功能。-血糖和血壓控制情況：患者有高血壓和糖尿病病史，且血糖控制一般，長期的高血壓和高血糖可加重動脈粥樣硬化，影響心肌梗死的預后，需加強對血糖和血壓的監(jiān)測和管理。-心理社會評估-焦慮和恐懼：患者突發(fā)劇烈胸痛，對疾病的預后感到擔憂，容易產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒。這種不良情緒會使交感神經(jīng)興奮，導致血壓升高、心率加快，進一步加重心臟負擔。-家庭支持：了解患者家屬對疾病的認知程度和支持情況，良好的家庭支持有助于患者積極配合治療和護理。-經(jīng)濟狀況：急性心肌梗死的治療費用較高，了解患者的經(jīng)濟狀況，評估其對治療費用的承受能力，避免因經(jīng)濟問題影響患者的治療和康復。護理診斷-疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關患者因冠狀動脈阻塞，心肌血液供應急劇減少或中斷，導致心肌缺血缺氧壞死，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。-活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關急性心肌梗死使心肌收縮力下降，心輸出量減少，導致機體各組織器官灌注不足，患者活動后容易出現(xiàn)疲勞、氣短等癥狀，活動耐力下降。-潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克心肌梗死可導致心肌電生理紊亂，容易引發(fā)心律失常；心肌受損后收縮和舒張功能障礙，可逐漸發(fā)展為心力衰竭；嚴重的心肌梗死導致心輸出量急劇減少，可引起心源性休克。-有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關患者入院后臥床休息，活動量減少，胃腸蠕動減慢，同時進食量相對減少，且不習慣在床上排便，容易發(fā)生便秘。用力排便時會增加腹壓，使回心血量增加，加重心臟負擔，甚至誘發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。-焦慮與擔心疾病預后有關患者對急性心肌梗死的嚴重性和預后缺乏了解，擔心疾病會影響自己的生活質(zhì)量和生命安全，從而產(chǎn)生焦慮情緒。護理目標-患者在24小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。-患者在住院期間活動耐力逐漸增加，能進行適度的活動。-及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。-患者住院期間不發(fā)生便秘。-患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。護理措施-疼痛護理-休息與吸氧：立即讓患者絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。給予持續(xù)吸氧，一般為2-4L/min，以提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)。-止痛治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶等止痛藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時可給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油靜脈滴注，以擴張冠狀動脈，增加心肌供血，緩解疼痛。-病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解情況，同時觀察生命體征、心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。-活動耐力護理-制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，制定個性化的活動計劃。急性期患者絕對臥床休息1-3天，床上活動肢體；病情穩(wěn)定后可逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、行走等?；顒舆^程中要密切觀察患者的反應，如有心悸、氣短、胸痛等不適，應立即停止活動。-心理支持：向患者解釋活動的重要性和安全性，消除患者的顧慮，鼓勵患者積極配合活動訓練。同時，在活動過程中給予患者適當?shù)膸椭椭笇?，增強患者的信心?并發(fā)癥的預防和護理-心律失常的護理：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的征兆。準備好急救藥品和除顫器等設備，一旦發(fā)生嚴重心律失常，如室顫、室速等，立即配合醫(yī)生進行搶救。-心力衰竭的護理：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭的表現(xiàn)，嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心劑等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應。-心源性休克的護理：密切觀察患者的血壓、尿量、意識狀態(tài)等，如出現(xiàn)血壓下降、尿量減少、意識模糊等休克表現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生，配合進行抗休克治療，如補充血容量、應用血管活性藥物等。-便秘的預防和護理-飲食調(diào)整：指導患者進食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，增加胃腸蠕動。同時，保證充足的水分攝入，每天飲水量不少于1500ml。-腹部按摩：在患者病情允許的情況下，可進行腹部按摩，以促進胃腸蠕動。按摩方法為：從右下腹開始，沿結(jié)腸走向順時針方向按摩，每次10-15分鐘，每天2-3次。-排便指導：指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，避免用力排便。如患者3天未排便，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸。-心理護理-健康教育：向患者及家屬介紹急性心肌梗死的病因、治療方法、預后等知識，提高患者對疾病的認知程度，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。-心理支持：關心患者的心理感受，傾聽患者的訴說，給予患者安慰和鼓勵。同時，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。治療進展-再灌注治療：患者入院后緊急行冠狀動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)左前降支近段完全閉塞，立即給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），植入支架1枚，術后患者胸痛癥狀明顯緩解。-藥物治療：術后給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，以防止血栓形成；給予阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；給予美托洛爾降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)；繼續(xù)控制血壓和血糖，調(diào)整降壓和降糖藥物的劑量。效果評價-疼痛緩解：經(jīng)過積極的止痛治療和護理，患者在入院后12小時胸痛癥狀明顯緩解，24小時后胸痛基本消失。-活動耐力增加：按照活動計劃，患者逐漸增加活動量，住院期間能夠在病房內(nèi)自行緩慢行走，活動耐力較入院時明顯增加。-并發(fā)癥預防：在住院期間，通過密切的病情觀察和積極的預防措施，患者未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。-便秘預防：通過飲食調(diào)整、腹部按摩和排便指導，患者住院期間未發(fā)生便秘。-焦慮減輕：經(jīng)過健康教育和心理支持，患者對疾病有了更充分的了解，焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。健康教育-疾病知識教育：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘發(fā)因素、治療方法和康復注意事項，提高患者的自我保健意識。-飲食指導：指導患者低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量的攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。-運動指導：根據(jù)患者的心臟功能和身體狀況，制定合理的運動計劃。建議患者進行適量的有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，運動強度以不引起心悸、氣短等不適為宜。運動頻率為每周3-5次，每次30分鐘左右。-用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。特別是抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、降壓藥物和降糖藥物等，要嚴格遵醫(yī)囑服用。-定期復查：告知患者出院后要定期復查，包括心電圖、心肌損傷標志物、血壓、血糖、血脂等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案?？偨Y(jié)急性心肌梗死是一種嚴重的心血管疾病，起病急、病情重、并發(fā)癥多。通過對該患者的護理查房，我們?nèi)嬖u估了患者的病情，明確了護理診斷，制定了