第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)療和護理文件題庫及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)療記錄中，屬于主觀信息的是（）。

（）A.患者體溫38.5℃

（）B.患者自述“頭痛”

（）C.心電圖波形

（）D.醫(yī)生診斷“感冒”

答：________

2.護理記錄中，“SBAR”溝通模式中“R”代表（）。

（）A.情況（Situation）

（）B.背景（Background）

（）C.建議措施（Recommendation）

（）D.評估（Assessment）

答：________

3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，以下哪項不屬于醫(yī)療事故的構(gòu)成要件（）。

（）A.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯

（）B.患者人身損害后果

（）C.過失與損害后果有直接因果關(guān)系

（）D.必須是故意行為

答：________

4.體溫單中，體溫曲線異常波動通常提示（）。

（）A.發(fā)熱規(guī)律變化

（）B.體溫計誤差

（）C.患者情緒波動

（）D.以上均是

答：________

5.護理記錄中，以下哪項屬于客觀信息（）。

（）A.患者感覺“疼痛難忍”

（）B.患者血壓120/80mmHg

（）C.護士判斷“患者情緒低落”

（）D.患者要求“多喝水”

答：________

6.病例討論記錄中，以下哪項內(nèi)容通常不需要記錄（）。

（）A.參會人員及分工

（）B.討論結(jié)論及措施

（）C.患者隱私信息

（）D.療效評估數(shù)據(jù)

答：________

7.電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪項屬于違規(guī)行為（）。

（）A.定期備份病歷數(shù)據(jù)

（）B.未經(jīng)授權(quán)修改他人記錄

（）C.使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語

（）D.保護患者身份信息

答：________

8.交接班記錄中，“T”代表（）。

（）A.時間（Time）

（）B.任務(wù)（Task）

（）C.體溫（Temperature）

（）D.問題（Trouble）

答：________

9.醫(yī)療文書書寫中，以下哪項屬于法律文書（）。

（）A.護理記錄

（）B.會診記錄

（）C.體溫單

（）D.檢驗申請單

答：________

10.以下哪項不屬于病歷管理的基本原則（）。

（）A.客觀真實

（）B.及時完整

（）C.隱私保護

（）D.隨意涂改

答：________

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

11.護理記錄中，以下哪些屬于客觀信息（）。

（）A.患者咳嗽

（）B.護士評估“患者合作”

（）C.生命體征測量值

（）D.患者自述“惡心”

答：________

12.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需要及時記錄（）。

（）A.患者病情變化

（）B.治療效果評估

（）C.醫(yī)患溝通情況

（）D.處方開具時間

答：________

13.電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪些屬于常見風險（）。

（）A.數(shù)據(jù)泄露

（）B.記錄丟失

（）C.訪問權(quán)限混亂

（）D.系統(tǒng)兼容性問題

答：________

14.醫(yī)療事故爭議中，以下哪些屬于證據(jù)材料（）。

（）A.醫(yī)療記錄

（）B.患者陳述

（）C.檢驗報告

（）D.現(xiàn)場照片

答：________

15.護理記錄中，“SBAR”溝通模式的應(yīng)用場景包括（）。

（）A.緊急情況處理

（）B.患者病情評估

（）C.跨科室會診

（）D.常規(guī)護理交接

答：________

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

16.醫(yī)療記錄中，患者姓名和身份證號必須隱去。（）

答：________

17.護理記錄中，體溫單屬于法律文書。（）

答：________

18.電子病歷系統(tǒng)操作中，未經(jīng)授權(quán)修改記錄屬于合法行為。（）

答：________

19.病歷討論記錄中，只需記錄討論結(jié)論，無需記錄過程。（）

答：________

20.醫(yī)療事故爭議中，患者自述癥狀不屬于證據(jù)材料。（）

答：________

21.護理記錄中，病情危重患者需每15分鐘記錄一次。（）

答：________

22.電子病歷系統(tǒng)操作中，密碼應(yīng)定期更換。（）

答：________

23.醫(yī)療文書書寫中，涂改處需簽名并注明日期。（）

答：________

24.病歷保管中，未使用病歷需及時銷毀。（）

答：________

25.護理記錄中，主觀信息需用引號標注。（）

答：________

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

26.醫(yī)療記錄中，客觀信息通常包括________、________和________等。

答：________、________、________

27.護理記錄中，“SBAR”溝通模式中“S”代表________。

答：________

28.電子病歷系統(tǒng)操作中，訪問權(quán)限管理需遵循________原則。

答：________

29.醫(yī)療事故爭議中，證據(jù)材料需滿足________、________和________三個要求。

答：________、________、________

30.護理記錄中，交接班記錄需包含________、________和________三個核心要素。

答：________、________、________

五、簡答題（共30分）

31.簡述醫(yī)療記錄中主觀信息與客觀信息的區(qū)別，并舉例說明。（10分）

答：________

32.根據(jù)培訓內(nèi)容，列舉三種常見的醫(yī)療文書書寫錯誤，并說明如何避免。（10分）

答：________

33.結(jié)合護理實踐，說明交接班記錄中“T”代表的內(nèi)容及其重要性。（10分）

答：________

六、案例分析題（共25分）

某患者因“發(fā)熱、咳嗽”入院，護士記錄如下：

“患者情緒差，說‘發(fā)燒很難受’。體溫39℃，血壓120/80mmHg。醫(yī)生開了退熱藥，患者說‘藥太苦，不想吃’。今天病情無好轉(zhuǎn)，需加強觀察?！?/p>

問題：

（1）該護理記錄中存在哪些問題？請分析原因。（10分）

答：________

（2）如何改進該記錄，使其更符合規(guī)范？（10分）

答：________

（3）結(jié)合案例，說明護理記錄中主觀信息與客觀信息的應(yīng)用原則。（5分）

答：________

參考答案及解析

參考答案

一、單選題

1.B2.C3.D4.D5.B6.C7.B8.D9.B10.D

二、多選題

11.AC12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD

三、判斷題

16.√17.√18.×19.×20.×

21.×22.√23.√24.×25.×

四、填空題

26.病史體格檢查檢驗檢查

27.情況（Situation）

28.最小權(quán)限

29.客觀性及時性完整性

30.患者情況護理措施問題與措施

五、簡答題

31.

答：

主觀信息是患者自述的內(nèi)容，如癥狀、感受等，需用引號標注；客觀信息是可測量的數(shù)據(jù)，如生命體征、檢驗結(jié)果等。

例如：

-主觀信息：“患者感覺頭暈”。

-客觀信息：“血壓120/80mmHg”。

避免將主觀信息與客觀信息混淆，確保記錄準確反映患者狀況。

32.

答：

（1）涂改記錄：需簽名并注明日期，未規(guī)范操作屬于違規(guī)行為。

避免方法：及時記錄，避免事后涂改；如必須修改，需按規(guī)范處理。

（2）信息缺失：如未記錄生命體征或醫(yī)囑執(zhí)行情況。

避免方法：按護理規(guī)范逐項記錄，交接班時核對完整性。

（3）術(shù)語不規(guī)范：如使用口語化表達（“肚子疼”而非“腹部疼痛”）。

避免方法：使用標準醫(yī)學術(shù)語，參考培訓中術(shù)語表。

33.

答：

“T”代表“任務(wù)”（Task），即本次交接班需完成的具體事項。

重要性：

-明確責任，避免遺漏；

-提高交接效率，確保連續(xù)性；

-體現(xiàn)護理工作的計劃性。

六、案例分析題

（1）

答：

問題：

①主觀信息未標注，如“情緒差”“發(fā)燒很難受”。

②患者拒絕用藥未記錄原因，需說明情況。

③病情無好轉(zhuǎn)未分析原因。

原因：

-對規(guī)范要求不熟悉，未區(qū)分主觀信息與客觀信息；

-對醫(yī)囑執(zhí)行情況未全面記錄；

-缺乏病情動態(tài)分析意識。

（2）

答：

改進記錄：

“患者情緒差（主觀），自述發(fā)熱、咳嗽（主觀），體溫39℃（客觀），血壓120/80mmHg（客觀）。醫(yī)生開具退熱藥，患者因‘藥苦’拒絕服用（需記錄原因），已溝通并建議分次服用。今日病情無好轉(zhuǎn)，需觀察呼吸頻率及血氧飽和度?！?/p>

-標注主觀信息；

-說明患者拒絕用藥的原因；

-補充病情動態(tài)分析。

（3）

答：

應(yīng)用原則：

①主觀信息需用引號標注，并說明來源（患者自述）；

②客觀信息需準確測量并記錄，確保數(shù)據(jù)真實；

③記錄需及時、完整，反映患者真實狀況；

④結(jié)合主觀與客觀信息，全面評估病情。

解析

一、單選題

1.B正確，主觀信息是患者自述，需標注；A、C、D為客觀信息。

解析：培訓中強調(diào)“客觀信息需可測量，主觀信息需注明來源”，B選項符合要求。

2.C正確，“SBAR”中R代表建議措施（Recommendation）；A、B、D為其他要素。

解析：培訓中“SBAR溝通模式”模塊明確R代表建議，A、B為前序要素，D為評估，易混淆。

3.D錯誤，醫(yī)療事故構(gòu)成要件為過失、損害后果、因果關(guān)系，無需故意。

解析：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三條，“過失”是關(guān)鍵要素，故意行為屬于犯罪，不屬于醫(yī)療事故。

4.D正確，異常波動需結(jié)合多種因素分析，A、B、C均可能引起波動。

解析：培訓中“體溫曲線分析”模塊指出，異常波動需綜合判斷，單一原因不足。

5.B正確，血壓測量值是客觀指標；A、C、D為主觀信息或行為描述。

解析：培訓中“護理記錄要素”強調(diào)客觀信息需量化，B選項符合要求。

6.C錯誤，未經(jīng)授權(quán)修改記錄屬于違規(guī)，需按病歷管理規(guī)范處理。

解析：培訓中“電子病歷管理”模塊明確禁止此類行為，屬于常見違規(guī)。

7.B錯誤，未經(jīng)授權(quán)修改記錄屬于違規(guī)，需按病歷管理規(guī)范處理。

解析：培訓中“電子病歷管理”模塊明確禁止此類行為，屬于常見違規(guī)。

8.D正確，“T”在交接班記錄中代表“問題（Trouble）”；A、B、C為其他要素。

解析：培訓中“交接班記錄規(guī)范”模塊明確T代表問題，A、B為前序要素，C為評估。

9.B正確，會診記錄屬于法律文書，具有法律效力；A、C、D為輔助性文書。

解析：培訓中“醫(yī)療文書分類”模塊指出，會診記錄需存檔備查。

10.D錯誤，病歷管理需遵循客觀真實原則，隨意涂改違反規(guī)范。

解析：培訓中“病歷管理原則”強調(diào)完整性、及時性，但涂改屬于違規(guī)行為。

二、多選題

11.AC正確，客觀信息包括病史、體格檢查、檢驗檢查；B、D為主觀信息。

解析：培訓中“客觀信息要素”模塊明確列舉，主觀信息需注明來源。

12.ABCD正確，病歷需記錄病情變化、治療效果、醫(yī)患溝通、處方時間等。

解析：培訓中“病歷書寫要求”模塊全面覆蓋，缺一不可。

13.ABCD均正確，數(shù)據(jù)泄露、記錄丟失、權(quán)限混亂、兼容性問題均屬風險。

解析：培訓中“電子病歷風險”模塊列舉了常見風險點。

14.ABCD均正確，醫(yī)療記錄、患者陳述、檢驗報告、現(xiàn)場照片均屬證據(jù)。

解析：培訓中“醫(yī)療證據(jù)材料”模塊指出，需全面收集。

15.ABCD均正確，SBAR模式適用于多種場景，包括緊急情況、病情評估、會診、交接。

解析：培訓中“SBAR溝通模式應(yīng)用”模塊強調(diào)其廣泛適用性。

三、判斷題

16.√正確，患者隱私需保護，姓名和身份證號需隱去。

解析：培訓中“病歷保密規(guī)定”明確要求。

17.√正確，體溫單屬于法律文書，需規(guī)范書寫。

解析：培訓中“體溫單規(guī)范”模塊指出其法律效力。

18.×錯誤，未經(jīng)授權(quán)修改記錄屬于違規(guī)行為。

解析：培訓中“電子病歷管理”模塊明確禁止此類行為。

19.×錯誤，討論記錄需記錄過程及結(jié)論，僅記錄結(jié)論不完整。

解析：培訓中“病例討論記錄”模塊強調(diào)全面性。

20.×錯誤，患者自述癥狀是重要證據(jù)材料。

解析：培訓中“醫(yī)療證據(jù)材料”模塊指出，主觀信息需注明來源并記錄。

21.×錯誤，病情危重患者記錄頻率需根據(jù)病情調(diào)整，非固定。

解析：培訓中“護理記錄頻率”模塊強調(diào)個體化原則。

22.√正確，密碼定期更換可降低數(shù)據(jù)泄露風險。

解析：培訓中“電子病歷安全”模塊建議定期更換密碼。

23.√正確，涂改需簽名并注明日期，確?？勺匪荨?/p>

解析：培訓中“病歷書寫規(guī)范”模塊明確要求。

24.×錯誤，未使用病歷需按規(guī)定歸檔，非銷毀。

解析：培訓中“病歷管理流程”模塊指出歸檔要求。

25.×錯誤，主觀信息用引號標注即可，無需特殊格式。

解析：培訓中“護理記錄格式”模塊強調(diào)簡潔規(guī)范。

四、填空題

26.病史、體格檢查、檢驗檢查

解析：培訓中“客觀信息要素”模塊明確列舉，需全面掌握。

27.情況（Situation）

解析：培訓中“SBAR溝通模式”模塊明確S代表情況，需先描述背景。

28.最小權(quán)限

解析：培訓中“電子病歷權(quán)限管理”模塊強調(diào)按需授權(quán)。

29.客觀性、及時性、完整性

解析：培訓中“醫(yī)療證據(jù)材料”模塊指出證據(jù)要求。

30.患者情況、護理措施、問題與措施

解析：培訓中“交接班記錄要素”模塊明確核心內(nèi)容。

五、簡答題

31.

答：

主觀信息是患者自述的內(nèi)容，如癥狀、感受等，需用引號標注；客觀信息是可測量的數(shù)據(jù)，如生命體征、檢驗結(jié)果等。

例如：

-主觀信息：“患者感覺頭暈”。

-客觀信息：“血壓120/80mmHg”。

避免將主觀信息與客觀信息混淆，確保記錄準確反映患者狀況。

解析：培訓中“護理記錄要素”模塊強調(diào)區(qū)分主客觀信息，并說明標注要求。

32.

答：

（1）涂改記錄：需簽名并注明日期，未規(guī)范操作屬于違規(guī)行為。

避免方法：及時記錄，避免事后涂改；如必須修改，需按規(guī)范處理。

（2）信息缺失：如未記錄生命體征或醫(yī)囑執(zhí)行情況。

避免方法：按護理規(guī)范逐項記錄，交接班時核對完整性。

（3）術(shù)語不規(guī)范：如使用口語化表達（“肚子疼”而非“腹部疼痛”）。