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文檔簡(jiǎn)介
病例分析一
病例摘要
男,58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年,間斷下肢水腫6年,再發(fā)加重半年”就診?;?/p>
者12年前發(fā)現(xiàn)血壓增高,不正規(guī)服用降壓藥,6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,在某縣醫(yī)院查尿常
規(guī)示尿蛋白+,按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦哽塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月,
偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常,仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素(演的松30mg/d)
及雷公藤等治療。半年前水腫加重,尿蛋白++。體格檢查:T:°C,P:82次/分,R:22
次/分,BP:160/1OOmmHg,心率:82次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下
肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī):尿蛋白2+,24小時(shí)尿蛋白定量,紅細(xì)胞1—3/HP,血常規(guī):
Hb110g/L,X1012/L,X109/L,N,L,E,血L。
診斷
高血壓病2級(jí)(極高危組)伴腎損害
診斷依據(jù)
1.有原發(fā)性高血壓病史,病程>5年,程度>150/1OOmmHg;
2.有持續(xù)性蛋白尿;
3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變;
4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化,其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致;
5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病
下一步需作檢查
1.眼底檢查。
2.有條件者可行腎穿刺活檢。
主要鑒別診斷
慢性腎小球腎炎:慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先,高血壓在后,尿蛋白較多(+++—+
+++),腦血管意外少見,腎性貧血相對(duì)重,病程進(jìn)展較快,與本例不符。
治療措施
1.有效控制系統(tǒng)性高血壓
①去除誘因:戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入,糾正異常脂質(zhì)血癥。
②合理應(yīng)用降壓藥物:選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物,如鈣離子拮抗劑、血管
緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II(All)受體拮抗劑和受體阻滯劑,或幾類藥
物聯(lián)合應(yīng)用,使血壓控制到靶目標(biāo)值(125-130/80-85mmHg)o
2.抑制腎組織纖維化硬化,延緩腎功能不全進(jìn)展
?ACEI:可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象,保護(hù)殘存腎單位。常用藥物:福
辛普利和米那普利等。
②ARB:作用類似ACEI,常用藥物:氯沙坦等。
病例分析二
病例摘要
男性,61歲,漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年,明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前,因
登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降,稍微活動(dòng)
即感氣短、胸悶,夜間時(shí)有憋醒,無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”,服藥療效不好。
一個(gè)月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及兩下肢浮腫,腹脹
加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療,八年前有陣發(fā)心
悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝炎病史,無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史,吸煙40年,不飲酒.
查體:℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)絹,
鞏膜無(wú)黃染,頸靜脈充盈.氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩清,左肺可聞及細(xì)濕羅音,心界
兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,心前區(qū)可聞川/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟,肝肋
下,有壓痛,肝頸靜脈反流征(+),脾未及,移動(dòng)濁音C-),腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹
性水腫。
化驗(yàn):血常規(guī)Hb129g/L,X109/L,尿蛋白(++),比重,鏡檢(-),BUN:L,Cr:113umol/L,
肝功能ALT56u/L,TBIL:L.
診斷
1.高血壓性心臟病心房纖顫,心功能IV級(jí)
2.高血壓病川期(2級(jí),極高危險(xiǎn)組)
3.肺部感染
診斷依據(jù)
1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng),未治療;左心功能不全(夜間憋醒,不能平臥〕;右
心功能不全(頸靜脈充盈,肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,
心律不整,心率)脈率。
2.高血壓病III期(2級(jí),極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg;
心功能IV級(jí)。
3.肺部感染:咳嗽,發(fā)燒,一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。
進(jìn)一步檢查
1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。
線胸片,必要時(shí)胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G,血K+,Na+,4-。
鑒別診斷
1.冠心病
2.擴(kuò)張性心肌病
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
治療原則
1.病因治療:合理應(yīng)用降血壓藥。
2.心衰治療:吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。
3.對(duì)癥治療:控制感染等,
病例分析三
病例摘要
男性,60歲,心前區(qū)痛一周,加重二天。一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛,并向左
肩放射,經(jīng)休息可緩解,二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作,每次持續(xù)3-5分鐘,含硝酸甘
油迅速緩解,為診治來診,發(fā)病以來進(jìn)食好,二便正常,睡眠可,體重?zé)o明顯變化。既往有
高血壓病史5年,血壓150780/907OOmmHg,無(wú)冠心病史,無(wú)藥物過敏史,吸煙十幾年,1
包/天,其父有高血壓病史。
查體:°C,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情況好,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)
未觸及,鞏膜不黃,心界不大,心率84次/分,律齊,無(wú)雜音,肺叩清,無(wú)羅音,腹平軟,
肝脾未觸及,下肢不腫。
診斷
1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心功能I級(jí)
2.高血壓病川期(3級(jí),極高危險(xiǎn)組)
診斷依據(jù)
1.冠心病;典型心絞痛發(fā)作,既往無(wú)心絞痛史,在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心
絞痛,休息和用藥后能緩解查體:心界不大,心律齊,無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。
2.高血壓病川期(3級(jí),極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí),高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓2180mmHg)
而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因,有心絞痛。
進(jìn)一步檢查
1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holtero
2.病情穩(wěn)定后,病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。
3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。
4.眼底檢查,超聲心動(dòng)圖,必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。
鑒別診斷
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夾層動(dòng)脈瘤
治療原則
1.休息,低鹽低脂飲食,心電監(jiān)護(hù)。
2.藥物治療:抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARBvB受體阻滯劑等藥。
3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療,必要時(shí)PCI治療。
病例分析四
病例摘要
男性,65歲,持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛,伴左肩臂酸脹,
自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗,二便正常。既往高血壓病史6年,最高
血壓160/1OOmmHg,未規(guī)律治療,糖尿病病史5年,一直口服降糖藥物治療,無(wú)藥物過敏史,
吸煙10年,每日20支左右,不飲酒。
查體:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半臥位,無(wú)皮疹及出血點(diǎn),全身
淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,口唇稍發(fā)絹,未見頸靜脈怒張,心叩不大,心律100次/分,
律齊,心尖部II/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,兩肺叩清,兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音,腹平軟,
肝脾未及,雙下肢不腫。
化驗(yàn):Hb134g/L,X109/L,分類:中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,p11250X1G9/L,
尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮體(-),鏡檢(-)
診斷
1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。
2.高血壓病川期(1級(jí),極高危險(xiǎn)組)
3.2型糖尿病
診斷依據(jù)
1.老年男性,持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解,口服硝酸甘油無(wú)效。
2.有急性左心衰表現(xiàn):憋氣、半臥位,口唇稍發(fā)組,兩肺底細(xì)小濕羅音。
3.高血壓病川期(1級(jí)、極高危險(xiǎn)組),有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。
進(jìn)一步檢查
1.心電圖、心肌酶譜。
2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖,
3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?/p>
鑒別診斷
1.心絞痛
2.高血壓心臟病
3.夾層動(dòng)脈瘤
治療原則
1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療:包括吸氧等。
2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替咤)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。
3.溶栓和抗凝治療。
4.糖尿病治療可加用胰島素。
5.高血壓暫不處理,注意觀察。
病例分析五
病例摘要
男性,55歲,胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時(shí)?;颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然
感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔
吐過兩次,為胃內(nèi)容物,二便正常。既往無(wú)高血壓和心^痛病史,無(wú)藥物過敏史,吸煙20
余年,每天1包
查體:°C,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無(wú)皮疹和
紫絹,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,心界不大,心率100次/分,
有期前收縮5-6次/分,心尖部有S4,肺清無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。
心電圖示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
診斷
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能KiIIipI級(jí)
診斷依據(jù)
1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解,休息與口含硝酸甘油均無(wú)效,有吸煙史(危險(xiǎn)因素)。
2.心電圖示急性前壁心肌梗死,室性期前收縮。
3.查體心叩不大,有期前收縮,心尖部有S4。
進(jìn)一步檢查
1.繼續(xù)心電圖檢查,觀察其動(dòng)態(tài)變化。
2.化驗(yàn)心肌酶譜。
3.凝血功能檢查,以備溶栓抗凝治療。
4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功,
5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter,超聲心動(dòng)圖檢查,找出高危因素,作冠狀
動(dòng)脈造影與介入性治療。
鑒別診斷
1.夾層動(dòng)脈瘤
2.心絞痛
3.急性心包炎
治療原則
1.絕對(duì)臥床休息3-5天,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),低脂半流食,保持大便通暢。
2.溶栓治療:發(fā)病6小時(shí)內(nèi),無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證,可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶
栓治療;抗凝治療:溶栓后用肝素靜滴,口服阿期匹林。
3.吸氧,解除疼痛:哌替口定或嗎啡,靜滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因。
4.有條件和必要時(shí)行介入治療。
病例分析六
病例摘要
女性,58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年,加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月?;颊?年前,
在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降,
稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶,夜間時(shí)有憋醒,無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”,
服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面
及雙下肢浮腫,腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/1OOmmHg)未經(jīng)任何治療,
8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史,無(wú)長(zhǎng)期咳嗽,咳痰史,吸煙40年,
不飲酒。
查體:T'C,P92次/,分,R20次/分,BP160/96mmHgo神清合作,半臥位
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