跨省就醫(yī)人群管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范跨省就醫(yī)人群的管理，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等各類社會(huì)保險(xiǎn)的人員，因病情需要在參保地以外的其他省份就醫(yī)的情況。（三）基本原則1.保障權(quán)益原則：確保參保人員在跨省就醫(yī)時(shí)能夠享受到合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用報(bào)銷待遇，維護(hù)其基本醫(yī)療保障權(quán)益。2.規(guī)范管理原則：建立健全跨省就醫(yī)管理流程和制度，加強(qiáng)對(duì)就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用等環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。3.信息共享原則：加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息溝通與共享，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。4.協(xié)同合作原則：加強(qiáng)省際間醫(yī)療保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位的協(xié)同合作，共同做好跨省就醫(yī)人群的管理工作。二、就醫(yī)備案管理（一）備案范圍1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往參保地以外的其他省份就醫(yī)的，包括因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件限制無法診治的疑難病癥、急危重癥等情況。2.異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等，在居住地就醫(yī)的。（二）備案方式1.線上備案：參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保部門指定的微信公眾號(hào)、小程序等線上渠道辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)。在備案時(shí)，需如實(shí)填寫個(gè)人基本信息、就醫(yī)地、就醫(yī)醫(yī)院、預(yù)計(jì)就醫(yī)時(shí)間等相關(guān)信息，并上傳必要的證明材料，如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、異地居住證明等。2.線下備案：參保人員也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)。辦理時(shí)需提交本人有效身份證件、醫(yī)保卡，以及相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在審核通過后，為參保人員辦理備案手續(xù)，并告知其備案有效期、就醫(yī)注意事項(xiàng)等。（三）備案有效期1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期一般為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在備案就醫(yī)地多次就診。2.異地長期居住人員備案長期有效，但參保人員居住地發(fā)生變更的，需及時(shí)辦理備案變更手續(xù)。（四）備案變更與取消1.備案變更：參保人員在備案有效期內(nèi)，因就醫(yī)地、就醫(yī)醫(yī)院等信息發(fā)生變更的，可通過線上或線下渠道辦理備案變更手續(xù)。變更后，按照新的備案信息就醫(yī)。2.備案取消：參保人員已辦理備案手續(xù)，但因特殊原因不再需要跨省就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)通過線上或線下渠道辦理備案取消手續(xù)。備案取消后，參保人員恢復(fù)在參保地的正常就醫(yī)待遇。三、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.參保人員跨省就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇就醫(yī)地已納入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、醫(yī)保部門官方網(wǎng)站等渠道查詢就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。2.因病情緊急等特殊情況，參保人員在未辦理備案手續(xù)的情況下，可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀或住院治療，但應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持本人有效身份證件、醫(yī)?？ǖ惹巴歪t(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示備案信息，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好身份驗(yàn)證等工作。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)上傳就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)等信息至國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。3.參保人員在就醫(yī)過程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有疑問，可向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.直接結(jié)算：參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.手工報(bào)銷：因特殊原因未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，參保人員可在就醫(yī)結(jié)束后，持相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷手續(xù)。辦理時(shí)需提交住院病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票、診斷證明、備案表等材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地醫(yī)保政策審核報(bào)銷。四、費(fèi)用審核與監(jiān)管（一）費(fèi)用審核1.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的跨省就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)等信息進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)人員身份信息、就醫(yī)行為的合理性、醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性等。2.對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問題，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并要求其限期整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求提供相關(guān)說明和整改材料。3.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果后，對(duì)審核通過的費(fèi)用按照本地醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算支付；對(duì)審核不通過的費(fèi)用，不予支付，并告知參保人員原因。（二）費(fèi)用監(jiān)管1.各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跨省就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)管，建立健全費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，對(duì)跨省就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，防止過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育，引導(dǎo)其合理就醫(yī)，如實(shí)提供就醫(yī)信息，不得通過虛假就醫(yī)等手段騙取醫(yī)保基金。對(duì)違規(guī)參保人員，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.國家醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建設(shè)和維護(hù)國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)備案、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等功能。2.各地醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的對(duì)接，確保信息傳輸?shù)募皶r(shí)性、準(zhǔn)確性和安全性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地將參保人員就醫(yī)信息上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，并做好信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理工作。（二）信息共享與交換1.加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息共享與交換，實(shí)現(xiàn)參保人員基本信息、備案信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等的實(shí)時(shí)共享。2.建立跨省就醫(yī)信息溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開信息交流會(huì)議，及時(shí)解決信息管理過程中存在的問題。3.鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門與其他相關(guān)部門開展信息共享與合作，共同推進(jìn)跨省就醫(yī)人群管理工作。（三）信息安全管理1.加強(qiáng)對(duì)跨省就醫(yī)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密傳輸、訪問控制等技術(shù)手段，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.建立健全信息安全管理制度，明確信息系統(tǒng)管理人員的職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)和管理，防止信息泄露、篡改等安全事件的發(fā)生。3.加強(qiáng)對(duì)參保人員個(gè)人信息的保護(hù)，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，確保參保人員個(gè)人信息的安全。六、服務(wù)與咨詢（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)1.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的跨省就醫(yī)服務(wù)窗口，配備專業(yè)的工作人員，為參保人員提供備案、咨詢、報(bào)銷等一站式服務(wù)。2.加強(qiáng)對(duì)服務(wù)窗口工作人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，為參保人員提供熱情、周到、高效的服務(wù)。（二）咨詢渠道1.各地醫(yī)保部門應(yīng)公布跨省就醫(yī)咨詢電話、郵箱等聯(lián)系方式，方便參保人員咨詢相關(guān)問題。2.利用醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、小程序等渠道，及時(shí)發(fā)布跨省就醫(yī)政策法規(guī)、辦事指南、常見問題解答等信息，為參保人員提供便捷的信息服務(wù)。（三）投訴處理1.建立健全跨省就醫(yī)投訴處理機(jī)制，設(shè)立投訴舉報(bào)電話、郵箱等渠道，受