2025年護(hù)理實(shí)踐全面護(hù)理操作規(guī)范評估考核卷答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪種情況不需要進(jìn)行洗手（）A.接觸患者前B.接觸患者后C.戴手套前D.脫手套后2.測量血壓時，袖帶的下緣應(yīng)距肘窩（）A.1～2cmB.2～3cmC.3～4cmD.4～5cm3.下列哪種藥物不宜肌內(nèi)注射（）A.青霉素B.鏈霉素C.胰島素D.維生素B124.鼻飼時，每次鼻飼量不應(yīng)超過（）A.100mlB.200mlC.300mlD.400ml5.為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，如有活動義齒，應(yīng)先取下義齒，用何種溶液刷洗（）A.冷開水B.熱開水C.乙醇D.肥皂水6.靜脈輸液時，茂菲滴管內(nèi)的液面應(yīng)保持在（）A.1/3～1/2B.1/2～2/3C.2/3～3/4D.3/4～4/57.長期臥床患者易發(fā)生的并發(fā)癥是（）A.壓瘡B.肺炎C.泌尿系統(tǒng)感染D.以上都是8.下列哪種情況禁忌洗胃（）A.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒B.安眠藥中毒C.濃硫酸中毒D.食物中毒9.患者吸氧時，氧流量為2L/min，則氧濃度為（）A.21%B.25%C.29%D.33%10.為患者進(jìn)行吸痰時，每次吸痰時間不應(yīng)超過（）A.5秒B.10秒C.15秒D.20秒二、多項(xiàng)選擇題1.以下屬于護(hù)理操作前評估內(nèi)容的有（）A.患者的病情B.患者的意識狀態(tài)C.患者的合作程度D.患者的心理狀態(tài)2.以下哪些是正確的靜脈輸液操作方法（）A.穿刺前應(yīng)先排氣B.穿刺時應(yīng)繃緊皮膚C.固定針頭時應(yīng)避免針頭移位D.輸液過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)3.以下哪些是正確的口腔護(hù)理操作方法（）A.昏迷患者禁忌漱口B.棉球應(yīng)包裹止血鉗前端C.擦洗時應(yīng)從磨牙向門齒方向擦洗D.擦洗完畢后應(yīng)協(xié)助患者漱口4.以下哪些是正確的鼻飼操作方法（）A.鼻飼前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)B.鼻飼液的溫度應(yīng)保持在38～40℃C.鼻飼時應(yīng)抬高床頭30～50°D.鼻飼后應(yīng)保持半臥位30分鐘5.以下哪些是正確的吸痰操作方法（）A.吸痰前應(yīng)先調(diào)節(jié)負(fù)壓B.吸痰時應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉C.每次吸痰時間不應(yīng)超過15秒D.吸痰后應(yīng)觀察患者的呼吸情況6.以下哪些是正確的壓瘡預(yù)防措施（）A.保持皮膚清潔干燥B.定時翻身，避免局部長期受壓C.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力D.使用氣墊床、減壓貼等減壓裝置7.以下哪些是正確的氧氣吸入操作方法（）A.吸氧前應(yīng)先檢查氧氣裝置是否完好B.吸氧時應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量C.吸氧過程中應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況D.吸氧完畢后應(yīng)先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)8.以下哪些是正確的灌腸操作方法（）A.灌腸前應(yīng)先評估患者的病情B.灌腸液的溫度應(yīng)保持在39～41℃C.灌腸時應(yīng)插入肛管7～10cmD.灌腸過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)三、填空題1.護(hù)理操作前應(yīng)進(jìn)行“三查七對”，“三查”是指_____、_____、_____；“七對”是指對_____、_____、_____、_____、_____、_____、_____。2.靜脈輸液時，常見的輸液反應(yīng)有_____、_____、_____、_____。3.口腔護(hù)理的目的是_____、_____、_____、_____。4.鼻飼的適應(yīng)證有_____、_____、_____、_____。5.吸痰的目的是_____、_____、_____。6.壓瘡的好發(fā)部位有_____、_____、_____、_____、_____、_____、_____、_____。7.氧氣吸入的適應(yīng)證有_____、_____、_____、_____。8.灌腸的目的有_____、_____、_____、_____。四、判斷題（√/×）1.護(hù)理操作后應(yīng)及時記錄操作的時間、內(nèi)容、患者的反應(yīng)等。（）2.靜脈輸液時，如發(fā)現(xiàn)溶液不滴，應(yīng)立即拔出針頭，重新穿刺。（）3.口腔護(hù)理時，如患者有義齒，應(yīng)先取下義齒，浸泡在熱水中。（）4.鼻飼時，如患者出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)立即停止鼻飼，檢查胃管是否在胃內(nèi)。（）5.吸痰時，如痰液黏稠，可先向氣道內(nèi)注入少量生理鹽水，稀釋痰液后再吸痰。（）6.壓瘡一旦發(fā)生，應(yīng)立即使用氣墊床、減壓貼等減壓裝置，避免局部繼續(xù)受壓。（）7.氧氣吸入時，氧流量越高，氧濃度越高，對患者越有利。（）8.灌腸時，如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)立即停止灌腸，通知醫(yī)生處理。（）五、簡答題1.簡述靜脈輸液的注意事項(xiàng)。六、案例分析患者，女性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作3個月以上，未規(guī)律治療。3天前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，伴有喘息，活動后加重，無發(fā)熱、咯血等不適。查體：T36.5℃，P100次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞80%，淋巴細(xì)胞20%；胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：為明確診斷，還需要進(jìn)一步做哪些檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題（答案）1.答案：C解析：洗手指征包括接觸患者前、后，無菌操作前、后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后，戴手套前、脫手套后等。戴手套前不需要洗手。2.答案：B解析：測量血壓時，袖帶的下緣應(yīng)距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。3.答案：C解析：胰島素通常采用皮下注射的方式給藥，不宜肌內(nèi)注射。青霉素、鏈霉素、維生素B12等藥物可以肌內(nèi)注射。4.答案：B解析：鼻飼時，每次鼻飼量不應(yīng)超過200ml，間隔時間不少于2小時。5.答案：A解析：為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，如有活動義齒，應(yīng)先取下義齒，用冷開水刷洗，禁用熱水、乙醇、肥皂水等溶液。6.答案：B解析：靜脈輸液時，茂菲滴管內(nèi)的液面應(yīng)保持在1/2～2/3，過低易導(dǎo)致空氣進(jìn)入血管，過高不利于觀察輸液速度。7.答案：D解析：長期臥床患者易發(fā)生壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。8.答案：C解析：濃硫酸具有腐蝕性，禁忌洗胃，以免導(dǎo)致胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、安眠藥中毒、食物中毒等可以洗胃。9.答案：C解析：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min），當(dāng)氧流量為2L/min時，氧濃度為29%。10.答案：C解析：為患者進(jìn)行吸痰時，每次吸痰時間不應(yīng)超過15秒，以免導(dǎo)致患者缺氧。二、多項(xiàng)選擇題（答案）1.答案：ABCD解析：護(hù)理操作前應(yīng)評估患者的病情、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)等，以確保操作的安全和有效。2.答案：ABCD解析：靜脈輸液時，穿刺前應(yīng)先排氣，避免空氣進(jìn)入血管；穿刺時應(yīng)繃緊皮膚，以利于穿刺成功；固定針頭時應(yīng)避免針頭移位，以免影響輸液效果；輸液過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常及時處理。3.答案：ABC解析：口腔護(hù)理時，昏迷患者禁忌漱口，以免發(fā)生誤吸；棉球應(yīng)包裹止血鉗前端，避免損傷口腔黏膜；擦洗時應(yīng)從磨牙向門齒方向擦洗，以確?？谇磺鍧?。擦洗完畢后，昏迷患者不能漱口。4.答案：ABCD解析：鼻飼時，應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，以免發(fā)生誤吸；鼻飼液的溫度應(yīng)保持在38～40℃，以免燙傷患者；鼻飼時應(yīng)抬高床頭30～50°，以防止食物反流；鼻飼后應(yīng)保持半臥位30分鐘，以利于食物消化和吸收。5.答案：ABCD解析：吸痰時，應(yīng)先調(diào)節(jié)負(fù)壓，一般成人40.0～53.3kPa，兒童<40.0kPa；吸痰時應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，以確保痰液吸凈；每次吸痰時間不應(yīng)超過15秒，以免導(dǎo)致患者缺氧；吸痰后應(yīng)觀察患者的呼吸情況，如有異常及時處理。6.答案：ABCD解析：壓瘡的預(yù)防措施包括保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免局部長期受壓，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力，使用氣墊床、減壓貼等減壓裝置等。7.答案：ABCD解析：氧氣吸入的適應(yīng)證包括各種原因引起的缺氧，如呼吸困難、發(fā)紺、心力衰竭、休克等。8.答案：ABCD解析：灌腸的目的包括清潔腸道，為手術(shù)、檢查或分娩做準(zhǔn)備；解除便秘、腸脹氣；稀釋和清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒；灌入低溫液體，為高熱患者降溫等。三、填空題（答案）1.答案：操作前查、操作中查、操作后查；床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法解析：“三查七對”是護(hù)理操作前必須進(jìn)行的重要步驟，以確?；颊叩陌踩椭委熜Ч?.答案：發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重（肺水腫）、靜脈炎、空氣栓塞解析：靜脈輸液時，可能會出現(xiàn)各種輸液反應(yīng)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理。3.答案：保持口腔清潔、預(yù)防口腔感染、觀察口腔黏膜和舌苔的變化、減輕口腔異味解析：口腔護(hù)理的目的是保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，觀察口腔黏膜和舌苔的變化，為診斷和治療提供依據(jù)，同時減輕口腔異味，增進(jìn)患者的食欲。4.答案：不能經(jīng)口進(jìn)食的患者、昏迷患者、口腔疾病患者、拒絕進(jìn)食的患者解析：鼻飼適用于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，如昏迷、口腔疾病、吞咽困難等，以及拒絕進(jìn)食的患者。5.答案：清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染、改善通氣功能解析：吸痰的目的是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，改善通氣功能，提高患者的舒適度。6.答案：仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部；側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處；俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處解析：壓瘡好發(fā)于身體受壓部位，不同臥位時好發(fā)部位有所不同。7.答案：呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、各種原因引起的休克、昏迷患者解析：氧氣吸入適用于各種原因引起的缺氧，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、休克、昏迷等。8.答案：清潔腸道、解除便秘、減輕中毒、降溫解析：灌腸的目的包括清潔腸道，為手術(shù)、檢查或分娩做準(zhǔn)備；解除便秘、腸脹氣；稀釋和清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒；灌入低溫液體，為高熱患者降溫等。四、判斷題（答案）1.答案：√解析：護(hù)理操作后應(yīng)及時記錄操作的時間、內(nèi)容、患者的反應(yīng)等，以便觀察病情變化和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.答案：×解析：靜脈輸液時，如發(fā)現(xiàn)溶液不滴，應(yīng)先檢查針頭是否堵塞、針頭斜面是否緊貼血管壁、輸液管是否扭曲受壓等，如排除以上原因后溶液仍不滴，再考慮拔出針頭，重新穿刺。3.答案：×解析：口腔護(hù)理時，如患者有義齒，應(yīng)先取下義齒，浸泡在冷開水中，禁用熱水、乙醇、肥皂水等溶液。4.答案：√解析：鼻飼時，如患者出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)立即停止鼻飼，檢查胃管是否在胃內(nèi)，如胃管在胃內(nèi)，可調(diào)整胃管位置或減少鼻飼量；如胃管不在胃內(nèi)，應(yīng)立即拔出胃管，重新插入。5.答案：√解析：吸痰時，如痰液黏稠，可先向氣道內(nèi)注入少量生理鹽水，稀釋痰液后再吸痰，以提高吸痰效果。6.答案：√解析：壓瘡一旦發(fā)生，應(yīng)立即使用氣墊床、減壓貼等減壓裝置，避免局部繼續(xù)受壓，同時采取其他措施，如保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)等，促進(jìn)壓瘡愈合。7.答案：×解析：氧氣吸入時，氧流量和氧濃度應(yīng)根據(jù)患者的病情和缺氧程度進(jìn)行調(diào)整，過高或過低的氧流量和氧濃度都可能對患者造成不良影響。8.答案：√解析：灌腸時，如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)立即停止灌腸，通知醫(yī)生處理，以免導(dǎo)致腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。五、簡答題（答案）1.答：靜脈輸液的注意事項(xiàng)包括：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對制度，防止感染和差錯事故的發(fā)生。（2）根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)等合理安排輸液順序和速度，一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分。（3）輸液過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、心悸等不適，如有異常應(yīng)及時處理。（4）保持輸液管道通暢，避免扭曲、受壓、堵塞等，如有回血應(yīng)及時處理。（5）注意保護(hù)患者的血管，選擇合適的穿刺部位，避免在