一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑前膜查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，糖尿病已成為全球最嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者已突破1.5億，其中約30%會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）——這是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，也是工作年齡人群失明的首要原因。而在DR的病程進(jìn)展中，黃斑前膜（EpiretinalMembrane,ERM）作為中晚期常見的繼發(fā)性病變，正以每年5%-8%的比例在增殖期DR患者中檢出，成為當(dāng)前眼科護(hù)理工作中不可忽視的“隱形視力殺手”。上周三晨間查房時(shí)，我隔著病房玻璃看到58歲的王阿姨正舉著放大鏡吃力地辨認(rèn)床頭卡上的姓名，她女兒在一旁紅著眼說：“媽這半年看東西越來越變形，炒菜時(shí)總把鹽罐看成糖罐……”這個(gè)場景讓我再次意識(shí)到：面對(duì)DR合并ERM的患者，我們不僅要關(guān)注手術(shù)技術(shù)的提升，更要通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，幫助患者延緩病變進(jìn)展、改善生活質(zhì)量，甚至在某些階段逆轉(zhuǎn)視功能損害。今天的查房，我將以王阿姨的病例為切入點(diǎn)，和大家一起梳理這類患者的全程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹王阿姨，58歲，退休教師，糖尿病病史12年（2型），既往血糖控制不佳（近3月糖化血紅蛋白8.9%），5年前確診DR（III期，非增殖期），曾行全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療3次。2024年12月起自覺左眼視物變形、中心暗點(diǎn)，2025年3月門診查最佳矯正視力（BCVA）：右眼0.6（矯正），左眼0.15（矯正）；眼壓：右15mmHg，左16mmHg；眼底彩照示左眼黃斑區(qū)灰白膜樣增殖，OCT提示黃斑前膜牽拉（厚度約280μm）、黃斑水腫（中心凹厚度420μm），F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大。3月20日收入我科，完善全身評(píng)估（空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)12.3mmol/L，尿微量白蛋白35mg/L，心電圖未見明顯異常），排除手術(shù)禁忌后，于3月22日行左眼玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除+內(nèi)界膜剝除術(shù)，術(shù)中注入曲安奈德抑制炎癥。術(shù)后第1天BCVA左眼0.2，眼壓18mmHg，前房清，視網(wǎng)膜平伏；術(shù)后1周BCVA0.3，黃斑區(qū)水腫減輕（OCT中心凹厚度320μm），目前處于康復(fù)期。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從王阿姨入院到術(shù)后康復(fù)，我們的護(hù)理評(píng)估始終圍繞“糖尿病-視網(wǎng)膜病變-黃斑前膜”這條病理鏈展開，重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)維度：健康史與疾病控制詳細(xì)追溯發(fā)現(xiàn)，王阿姨雖規(guī)律服用二甲雙胍，但飲食控制松懈（自述“退休后愛吃甜食”），近1年未規(guī)律監(jiān)測血糖；糖尿病腎病早期（尿微量白蛋白升高）提示存在全身微血管損傷；PRP治療依從性差（3次治療間隔超過6個(gè)月），這些都是DR進(jìn)展至增殖期并繼發(fā)ERM的關(guān)鍵誘因。眼部功能與癥狀評(píng)估除了視力、眼壓等基礎(chǔ)指標(biāo)，我們更關(guān)注患者的“功能視力”——即日常生活能力（ADL）。王阿姨術(shù)前因視物變形無法閱讀、烹飪，甚至如廁時(shí)因辨不清馬桶位置摔倒過1次；心理評(píng)估（PHQ-9）提示輕度抑郁（得分10分），這與視功能障礙導(dǎo)致的社交孤立密切相關(guān)。手術(shù)前后的特殊評(píng)估術(shù)前重點(diǎn)評(píng)估凝血功能（王阿姨長期服用阿司匹林，術(shù)前5天已停用）、角膜狀態(tài)（無明顯干眼，淚膜破裂時(shí)間10秒）、晶狀體情況（輕度核性混濁，暫不影響手術(shù)）；術(shù)后則聚焦于體位依從性（需俯臥位每日≥16小時(shí)）、疼痛評(píng)分（VAS2分，可耐受）、炎癥反應(yīng)（前房細(xì)胞+，無纖維素滲出）及血糖波動(dòng)（術(shù)后應(yīng)激性血糖最高11.2mmol/L）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于系統(tǒng)評(píng)估，我們?yōu)橥醢⒁讨贫艘韵?項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：焦慮：與視功能下降、疾病預(yù)后不確定及日常生活能力受限有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9評(píng)分10分，患者反復(fù)詢問“還能看清我女兒結(jié)婚嗎？”）。05潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜再脫離、新生血管性青光眼、術(shù)眼感染（依據(jù)：玻璃體切割術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變，糖尿病患者修復(fù)能力差）。感知覺紊亂（視功能）：與黃斑前膜牽拉、黃斑水腫及糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的光感受器損傷有關(guān)（依據(jù)：BCVA左眼0.15，視物變形、中心暗點(diǎn)）。知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈μ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變與黃斑前膜的相關(guān)性認(rèn)知及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者認(rèn)為“糖尿病控制好就行，眼睛問題是年紀(jì)大了”）。有血糖控制無效的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后應(yīng)激、飲食結(jié)構(gòu)改變及藥物調(diào)整有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后空腹血糖7.8-9.2mmol/L，患者對(duì)胰島素使用有抵觸）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后-出院”全周期護(hù)理目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（眼科護(hù)士、內(nèi)分泌護(hù)士、心理治療師）確保措施落實(shí)。（一）目標(biāo)1：術(shù)后2周內(nèi)患者視功能改善（BCVA≥0.3），視物變形癥狀減輕措施：術(shù)前：協(xié)助完成OCT、FFA等檢查，向患者解釋黃斑前膜剝除術(shù)的原理（“就像給鏡頭擦掉一層霧”），減輕對(duì)手術(shù)的恐懼；指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位（每日3次，每次30分鐘，逐步延長），為術(shù)后體位要求做準(zhǔn)備。術(shù)后：嚴(yán)格監(jiān)督俯臥位（使用記憶棉頭枕，每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身，避免壓瘡）；遵醫(yī)囑予七葉皂苷鈉靜滴減輕黃斑水腫，觀察曲安奈德效果（注意眼壓變化）；每日用Amsler表評(píng)估視物變形程度（術(shù)前方格扭曲12格，術(shù)后1周減少至5格）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解（PHQ-9評(píng)分≤7），能主動(dòng)表達(dá)需求措施：建立“一對(duì)一”護(hù)患關(guān)系，每日晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾訴時(shí)間”，王阿姨曾哭著說“怕拖累女兒”，我們便引導(dǎo)她回憶“以前給學(xué)生上課的樣子”，強(qiáng)化正性記憶；組織同類術(shù)后患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（視頻形式），讓康復(fù)期患者講述“我術(shù)后3個(gè)月能織毛衣了”，用同伴支持替代孤立感；聯(lián)合心理治療師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（CBT），糾正“失明=失去一切”的錯(cuò)誤認(rèn)知（如：“您現(xiàn)在右眼還有0.6，我們可以通過訓(xùn)練用右眼輔助左眼”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：患者能復(fù)述糖尿病視網(wǎng)膜病變與黃斑前膜的關(guān)聯(lián)，掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)措施：用“糖尿病-血管-眼睛”的比喻講解病理（“血糖高就像熱水煮血管，時(shí)間久了血管漏了（視網(wǎng)膜出血），身體就會(huì)長‘補(bǔ)丁’（黃斑前膜），但補(bǔ)丁太硬會(huì)拉壞視網(wǎng)膜”）；制作圖文手冊(cè)（大字版），重點(diǎn)標(biāo)注“血糖監(jiān)測頻率（每日4次）”“避免提重物（>5kg）”“俯臥位時(shí)間（每日≥16小時(shí)）”；出院前通過“復(fù)述-示范-反饋”驗(yàn)證掌握情況（如問：“什么時(shí)候需要立即來醫(yī)院？”答：“眼痛、視力突然下降、眼前閃光”）。目標(biāo)4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：感染防控：嚴(yán)格無菌操作（點(diǎn)眼藥前洗手，術(shù)后前3天眼罩保護(hù)），觀察結(jié)膜充血（術(shù)后第3天充血減輕）、分泌物（無膿性）；眼壓監(jiān)測：術(shù)后每8小時(shí)測眼壓（王阿姨最高18mmHg，未用降眼壓藥），若>21mmHg則報(bào)告醫(yī)生（可能為曲安奈德顆粒阻塞小梁網(wǎng)）；視網(wǎng)膜再脫離預(yù)警：告知患者“眼前閃光感、固定黑影”為危險(xiǎn)信號(hào)，每日詢問癥狀變化（王阿姨術(shù)后未訴相關(guān)不適）。目標(biāo)4：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生（五）目標(biāo)5：患者空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L措施：聯(lián)合內(nèi)分泌科制定“手術(shù)期糖尿病飲食”（碳水化合物占50%，優(yōu)質(zhì)蛋白20%，低脂），王阿姨愛吃甜食，我們用代糖蛋糕做示范，教她“偶爾吃1塊，但要減少主食”；術(shù)后監(jiān)測血糖（每日7次），發(fā)現(xiàn)早餐后血糖高（12.3mmol/L），調(diào)整胰島素注射時(shí)間（改為餐前15分鐘）；教會(huì)患者使用便攜式血糖儀（王阿姨女兒現(xiàn)場操作3次，直至熟練），強(qiáng)調(diào)“血糖波動(dòng)比高血糖更傷眼睛”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理黃斑前膜術(shù)后并發(fā)癥雖發(fā)生率低（約3%-5%），但糖尿病患者因血管脆性高、修復(fù)能力差，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2-3倍。我們總結(jié)了以下3類重點(diǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：術(shù)眼感染（發(fā)生率0.5%-1%）觀察：術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)眼痛加?。╒AS>4分）、結(jié)膜高度充血（球結(jié)膜水腫>2mm）、膿性分泌物、視力驟降。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，取分泌物送檢（細(xì)菌+真菌培養(yǎng)），暫停激素眼藥（避免掩蓋感染），遵醫(yī)囑予廣譜抗生素眼液（如左氧氟沙星每小時(shí)1次），嚴(yán)重時(shí)全身用藥。黃斑前膜復(fù)發(fā)（發(fā)生率5%-10%，糖尿病患者更高）觀察：術(shù)后3-6個(gè)月出現(xiàn)視物變形復(fù)發(fā)（Amsler表方格扭曲增加）、BCVA下降≥2行（如0.3降至0.15），OCT顯示黃斑區(qū)再次出現(xiàn)高反射膜。護(hù)理：提前告知患者“復(fù)發(fā)可能，但再次手術(shù)仍有效”，避免恐慌；協(xié)助完善OCT復(fù)查，指導(dǎo)繼續(xù)控制血糖（糖化血紅蛋白<7%），必要時(shí)行二次剝膜術(shù)。（三）新生血管性青光眼（NVG，增殖期DR患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)5%-15%）觀察：眼壓急劇升高（>30mmHg）、眼脹頭痛、角膜水腫、虹膜表面新生血管（裂隙燈檢查可見）。護(hù)理：立即降眼壓（20%甘露醇快速靜滴），予抗VEGF藥物（如康柏西普）眼內(nèi)注射抑制新生血管，必要時(shí)行青光眼引流閥植入術(shù)；同時(shí)加強(qiáng)血糖控制（避免高糖加重血管滲漏）。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說：“小劉護(hù)士，我現(xiàn)在最怕回家后又搞錯(cuò)了。”這句話讓我意識(shí)到，健康教育必須“從醫(yī)院延伸到家庭”，重點(diǎn)要解決患者“能記住、會(huì)操作、敢應(yīng)對(duì)”的問題。疾病認(rèn)知強(qiáng)化用“三句話口訣”總結(jié)：“血糖穩(wěn)，血管好；護(hù)眼要，早知道；有癥狀，及時(shí)到?！苯忉屟敲可?%（糖化血紅蛋白），DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加35%，黃斑前膜發(fā)生率增加18%。日常行為指導(dǎo)用眼習(xí)慣：避免長時(shí)間近距離用眼（連續(xù)看手機(jī)<30分鐘），閱讀時(shí)使用放大鏡（4倍），夜間照明≥300lux（用手機(jī)光照度APP自測）；01運(yùn)動(dòng)管理：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（散步、太極拳），避免低頭彎腰（如拖地、搬重物），防止眼內(nèi)壓波動(dòng)；02飲食提醒：記錄“糖尿病飲食日記”，重點(diǎn)控制精制糖（如奶茶、蛋糕），增加富含葉黃素的食物（菠菜、羽衣甘藍(lán)）。03隨訪計(jì)劃制定“1-3-6”隨訪表：術(shù)后1個(gè)月（復(fù)查OCT、眼壓、血糖）、3個(gè)月（評(píng)估黃斑前膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）、6個(gè)月（全面眼底檢查，必要時(shí)補(bǔ)充光凝）。特別強(qiáng)調(diào)：“如果出現(xiàn)眼痛、視力驟降，哪怕半夜也要掛急診！”08總結(jié)總結(jié)站在王阿姨的病床前，看著她今天能清晰辨認(rèn)出護(hù)士站的“小心地滑”標(biāo)識(shí)，我深刻體會(huì)到：糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑前膜的護(hù)理，絕不是單純的“術(shù)后體位指導(dǎo)”，而是一條貫穿“疾病預(yù)防-手術(shù)配合-康復(fù)管理-終身隨訪”的全程照護(hù)鏈。從王阿姨的案例中，我們總結(jié)出三個(gè)關(guān)鍵啟示：血糖控制是根本：沒有良好的代謝管理，任何手術(shù)都可能成為“治標(biāo)不治本”的努力；患者參與是核心：只