一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025康復科營養(yǎng)支持查房課件01前言前言站在康復科的治療室里，我常常望著窗外的梧桐樹發(fā)呆——那些因腦卒中、脊髓損傷或關節(jié)置換術后的患者，在康復器械上努力抬臂、邁步時，額角的汗珠里不僅浸著康復訓練的艱辛，更藏著營養(yǎng)供給不足的隱憂。去年冬天，我管過一位72歲的髖部骨折術后患者，家屬總說“能喝雞湯就行”，可老人日漸消瘦，傷口愈合慢，肌力恢復也滯后。后來我們調整了營養(yǎng)方案，補充優(yōu)質蛋白和維生素D，一個月后他就能扶拐行走了。那一刻我深刻意識到：康復醫(yī)學不是“動起來”這么簡單，營養(yǎng)支持是貫穿康復全程的“隱形支架”。2025年，隨著老齡化加劇和慢性病譜變化，康復科患者的營養(yǎng)問題愈發(fā)突出——吞咽障礙、肌肉萎縮、慢性消耗……這些都需要更精準的營養(yǎng)干預。今天，我們以本科室近期一例典型病例為切入點，從評估到干預，梳理康復科營養(yǎng)支持的全流程，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹先給大家講我們科正在管理的患者老陳。68歲男性，主因“右側肢體無力伴吞咽困難40天”入院?；颊?0天前突發(fā)腦梗死（左側基底節(jié)區(qū)），急診溶栓后生命體征平穩(wěn)，但遺留右側肢體肌力3級（MRC分級）、真性球麻痹（吞咽障礙），外院鼻飼流質飲食，入院時體重58kg（身高172cm，BMI19.6），家屬主訴“最近一周鼻飼后偶有嗆咳，體重降了2kg”。入院后完善檢查：血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），轉鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0）；吞咽功能評估（洼田飲水試驗）為4級（分5次以上喝完，有嗆咳）；經口攝食-吞咽功能評估（FOIS）3級（僅能安全攝入特定質地食物）；三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5-16.5），上臂肌圍23cm（正常男性25.3-29.6）。病例介紹老陳的情況很典型：腦卒中后吞咽障礙導致經口攝入不足，長期鼻飼但營養(yǎng)結構不合理（外院鼻飼飲食以米湯、稀粥為主，能量密度僅0.8kcal/ml），加上神經損傷后的高代謝狀態(tài)，已出現中度營養(yǎng)不良（PG-SGA評分7分）。這類患者若營養(yǎng)支持不到位，會直接影響肌力恢復、增加感染風險，甚至延長康復周期。03護理評估護理評估面對老陳這樣的患者，我們的評估不能停留在“能不能吃”，而是要回答三個問題：當前營養(yǎng)狀況如何？營養(yǎng)需求是多少？哪些因素阻礙了營養(yǎng)攝入？首先是營養(yǎng)狀況評估。我們用了“三維法”：一是人體測量，包括體重、BMI、上臂肌圍、皮褶厚度，老陳BMI19.6（低于20提示營養(yǎng)不良風險），上臂肌圍和皮褶厚度均低于正常，提示肌肉和脂肪儲備不足；二是生化指標，血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白是反映蛋白質代謝的敏感指標，老陳前白蛋白下降更明顯（半衰期僅2-3天），說明近期營養(yǎng)攝入急劇減少；三是臨床癥狀，他有吞咽障礙、體重短期下降（1個月內降3.4%），結合PG-SGA評分（7分，需干預），綜合判斷為中度營養(yǎng)不良。護理評估其次是營養(yǎng)需求評估?？祻推诨颊叩哪芰啃枨笮杩紤]基礎代謝（BEE）、活動消耗和疾病應激。老陳是腦梗死穩(wěn)定期，無發(fā)熱或感染，應激系數1.2，活動系數1.3（康復訓練增加消耗）。按Harris-Benedict公式計算BEE：66.5+13.75×58+5.0×172-6.76×68=1542kcal/d；總能量需求=1542×1.2×1.3≈2405kcal/d。蛋白質需求為1.2-1.5g/kg/d（老陳58kg，約70-87g/d），其中優(yōu)質蛋白占50%以上；同時需補充維生素D（促進鈣吸收，預防跌倒性骨折）、維生素B族（神經營養(yǎng)）及膳食纖維（預防便秘）。最后是攝入阻礙評估。老陳的核心問題是吞咽障礙：洼田試驗4級提示誤吸風險高，FOIS3級說明僅能接受泥狀或糊狀食物，但外院鼻飼飲食質地過?。髻|）、能量密度低（0.8kcal/ml），且未添加增稠劑，導致每次鼻飼量不足（日均1200ml，僅960kcal），遠低于需求。此外，患者因長期鼻飼產生抵觸情緒（“像喂豬一樣”），依從性差，也是攝入不足的心理因素。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量（與吞咽障礙導致經口/鼻飼攝入不足、高代謝狀態(tài)有關）；有誤吸的危險（與吞咽反射減弱、鼻飼飲食質地不當有關）；潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、壓瘡、感染（與蛋白質-能量營養(yǎng)不良相關）；知識缺乏（家屬/患者）（缺乏吞咽障礙飲食管理、鼻飼護理的相關知識）；焦慮（與長期鼻飼影響生活質量、擔心康復效果有關）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——吞咽障礙是起點，導致營養(yǎng)攝入不足，進而引發(fā)一系列并發(fā)癥，而心理因素又會加重攝入障礙，形成惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：2周內改善營養(yǎng)狀況（前白蛋白≥200mg/L，體重穩(wěn)定），降低誤吸風險（洼田試驗提升至3級），1個月內過渡到經口進食（FOIS≥5級），同時緩解患者焦慮。具體措施分四步：精準營養(yǎng)供給——“量”與“質”的平衡調整鼻飼方案：將原流質飲食更換為整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（能量密度1.5kcal/ml），每日總量1800ml（2700kcal），分6次泵入（每次300ml，間隔3小時），避免胃潴留；同時添加膳食纖維制劑（10g/d）預防便秘，補充維生素D（800IU/d）和復合B族維生素。嘗試經口攝食過渡：在康復治療師指導下，每日2次進行“小口試喂”——用增稠劑將營養(yǎng)劑調整為“蜂蜜狀”（FOIS3級可接受質地），每次5-10ml，觀察有無嗆咳（咳嗽反射存在但無面色發(fā)紺），逐步增加至每次30ml。吞咽功能干預——“訓練”與“保護”并重間接訓練：每日2次冰刺激（用冰棉棒輕觸軟腭、咽后壁），增強吞咽反射；進行舌肌、面肌主動/被動訓練（如伸舌抗阻、鼓腮），改善口腔控制能力。直接訓練：使用改良的Mendelsohn手法（吞咽時自主屏氣5秒）延長喉上抬時間，減少誤吸；進食時保持端坐位（90），喂食后保持坐位30分鐘，避免胃內容物反流。心理支持——“共情”與“參與”結合與老陳溝通時，先認可他的感受：“鼻飼確實不舒服，我們一起想辦法早點拔管”；01讓家屬參與飲食計劃制定（如用破壁機制作他愛吃的南瓜泥、魚肉糊），增加“家的味道”；02每日反饋營養(yǎng)指標變化（“今天前白蛋白漲了10mg/L，說明您的努力有效果”），增強康復信心。03多學科協作——“團隊”與“個體”兼顧聯合康復治療師、營養(yǎng)師、主管醫(yī)生每周查房：治療師調整吞咽訓練強度，營養(yǎng)師根據排便情況（每日1次軟便為佳）調整膳食纖維量，醫(yī)生監(jiān)測肝腎功能（避免高蛋白加重負擔）。老陳入院第10天，前白蛋白升至210mg/L，體重穩(wěn)定在58kg，洼田試驗提升至3級（分3次喝完，無嗆咳），我們開始嘗試減少鼻飼量（每日1500ml），增加經口攝入（每日300ml增稠營養(yǎng)劑）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復科營養(yǎng)支持的并發(fā)癥可分為兩類：與營養(yǎng)供給相關的并發(fā)癥（如誤吸、腹瀉）和與營養(yǎng)不良相關的并發(fā)癥（如肌肉萎縮、壓瘡）。我們?yōu)槔详愔贫恕半p監(jiān)測表”：供給相關并發(fā)癥監(jiān)測誤吸：重點觀察鼻飼后30分鐘內有無咳嗽、呼吸急促，聽診肺部有無濕啰音；泵入速度控制在50-80ml/h（用輸液泵），每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量（>150ml暫停），床頭抬高≥30。腹瀉：記錄大便次數（>3次/日需關注）、性狀（稀水便提示滲透壓過高或乳糖不耐受）；老陳曾出現2次稀便，檢查發(fā)現營養(yǎng)劑溫度過低（25℃），調整為37-40℃后緩解。營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥監(jiān)測肌肉萎縮：每周測量右側下肢周徑（髕骨上10cm），對比左側（差值>2cm提示肌肉流失）；結合康復訓練增加抗阻運動（如彈力帶踝泵），促進蛋白質合成。壓瘡：使用Braden量表評估（老陳評分16分，中度風險），每2小時翻身，骨突處墊軟枕，保持皮膚清潔干燥；因營養(yǎng)改善（血清白蛋白升至35g/L），皮膚彈性增強，未發(fā)生壓瘡。07健康教育健康教育康復科的營養(yǎng)支持是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)，我們通過“三階段教育”幫助老陳和家屬掌握主動權：住院期（1-2周）：操作培訓教家屬鼻飼護理：如何檢查胃管位置（抽胃液+聽氣過水聲）、如何調配增稠飲食（增稠劑與液體比例1:4）、如何觀察誤吸征兆（咳嗽后聲音嘶?。?；1示范吞咽訓練動作（如舌肌伸縮），要求家屬每日監(jiān)督練習3次；2發(fā)放“飲食記錄卡”，記錄每日經口/鼻飼攝入量、大便情況，護士每日核對。3過渡期（2-4周）：目標強化當老陳FOIS升至5級（能安全攝入多種質地食物），指導家屬制作“階梯式飲食”：從泥狀（土豆泥）→軟食（爛面條）→小塊固體（去刺魚肉），每3天升級一次；強調“慢”的重要性：每口食物咀嚼20次，吞咽后空咽1次，避免殘留；教會家屬用“體重監(jiān)測法”：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），每周體重波動<0.5kg為達標。3.出院后（1-3個月）：隨訪支持建立微信群，每周五由責任護士解答問題（如“魚肉泥能加醬油嗎？”“咳嗽后要不要停食？”）；預約1個月后復查：血清前白蛋白、上臂肌圍、吞咽功能（洼田試驗）；提醒避免“過度補湯”：湯中蛋白質僅占肉的10%，鼓勵多吃“湯里的肉”。過渡期（2-4周）：目標強化老陳出院時，已能經口進食軟米飯、碎菜，洼田試驗2級（分2次喝完，無嗆咳），體重增至60kg，家屬握著我的手說：“以前總覺得康復就是鍛煉，現在才知道‘吃對了’有多重要?！?8總結總結站在2025年的康復科病房里回望，我更深切地體會到：營養(yǎng)支持不是康復治療的“配角”，而是與運動訓練、神經功能重建并駕齊驅的“三駕馬車”。從老陳的病例中，我們總結出三個關鍵點：早期評估（入院24小時內完成營養(yǎng)