醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理規(guī)范操作流程一、總則（一）目的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡稱“院感”）管理流程，預(yù)防和控制院感發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者、醫(yī)務(wù)人員安全。（二）依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本流程。（三）適用范圍適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)等）的院感管理工作。（四）基本原則1.預(yù)防為主：以“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”為基礎(chǔ)，強(qiáng)化全員防控意識，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。2.科學(xué)防控：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)際制定防控策略，定期評估調(diào)整。3.分級負(fù)責(zé)：院感管理委員會統(tǒng)籌決策，感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）負(fù)責(zé)組織實(shí)施，臨床科室落實(shí)主體責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員履行個(gè)人職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測、監(jiān)督、評估，不斷優(yōu)化流程，降低院感風(fēng)險(xiǎn)。二、院感監(jiān)測流程院感監(jiān)測是識別感染風(fēng)險(xiǎn)、評價(jià)防控效果的核心手段，分為常規(guī)監(jiān)測、目標(biāo)監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測三類。（一）常規(guī)監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容病例監(jiān)測：全院住院患者院感發(fā)病率、漏報(bào)率；重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、新生兒科）院感發(fā)病率。環(huán)境監(jiān)測：手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室等關(guān)鍵區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生微生物學(xué)指標(biāo)。抗菌藥物監(jiān)測：抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度（DDDs）、聯(lián)合用藥率、細(xì)菌耐藥率（如MRSA、VRE、CRE等多重耐藥菌）。2.操作步驟數(shù)據(jù)收集：病例監(jiān)測：通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）提取住院患者感染相關(guān)診斷（如肺炎、尿路感染、手術(shù)部位感染），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陽性）確認(rèn)院感病例；每月由臨床科室填寫《院感病例報(bào)告卡》，感染管理科匯總。環(huán)境監(jiān)測：每月選取關(guān)鍵區(qū)域，按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求采樣（空氣用平板暴露法，物體表面用棉拭子涂抹法，手衛(wèi)生用免洗消毒凝膠采樣），送檢驗(yàn)科培養(yǎng)。抗菌藥物監(jiān)測：每月從藥劑科提取抗菌藥物使用數(shù)據(jù)（品種、劑量、使用科室），結(jié)合病歷記錄計(jì)算使用率、DDDs等指標(biāo)；每季度匯總細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)（從微生物室獲?。?。數(shù)據(jù)分析：感染管理科每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（如院感發(fā)病率=當(dāng)月院感病例數(shù)/當(dāng)月住院患者數(shù)×1000‰），識別異常波動（如某科室院感發(fā)病率較上月升高50%）。反饋與整改：每月向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果，針對問題（如手衛(wèi)生正確率低、抗菌藥物使用率超標(biāo)）提出整改要求，跟蹤落實(shí)情況。（二）目標(biāo)監(jiān)測1.監(jiān)測對象針對高風(fēng)險(xiǎn)人群（如免疫功能低下患者、長期使用抗菌藥物患者）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、中心靜脈置管、呼吸機(jī)輔助呼吸）、高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、神經(jīng)外科）開展針對性監(jiān)測。常見目標(biāo)監(jiān)測包括：手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測：重點(diǎn)關(guān)注Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）感染率。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）監(jiān)測：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的感染率（例/千導(dǎo)管日）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）監(jiān)測：機(jī)械通氣患者的感染率（例/千機(jī)械通氣日）。2.操作步驟方案制定：感染管理科根據(jù)本院院感流行趨勢（如某科室CRBSI率持續(xù)高于全國平均水平），選定監(jiān)測目標(biāo)，制定《目標(biāo)監(jiān)測實(shí)施方案》（包括監(jiān)測周期、指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集方法）。培訓(xùn)與啟動：對監(jiān)測科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)（如SSI監(jiān)測需明確“手術(shù)部位感染”的診斷標(biāo)準(zhǔn)），發(fā)放《目標(biāo)監(jiān)測登記本》（如《中心靜脈導(dǎo)管使用及感染登記本》）。數(shù)據(jù)收集與分析：臨床科室每日記錄監(jiān)測指標(biāo)（如CVC置管日期、維護(hù)情況、感染癥狀），感染管理科每周督導(dǎo)，每月統(tǒng)計(jì)感染率（如CRBSI率=當(dāng)月CRBSI病例數(shù)/當(dāng)月CVC總留置天數(shù)×1000‰）。干預(yù)與評價(jià)：針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題（如CVC置管時(shí)未嚴(yán)格無菌操作），制定干預(yù)措施（如開展置管操作培訓(xùn)），3-6個(gè)月后評價(jià)干預(yù)效果（如CRBSI率是否下降）。（三）暴發(fā)監(jiān)測1.暴發(fā)識別符合以下任一情況判定為院感暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)（如1周）某科室或區(qū)域出現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如均為MRSA肺炎）；某科室院感發(fā)病率較既往同期升高2倍及以上（如往常每月1例，本月出現(xiàn)3例）；出現(xiàn)特殊病原體感染（如結(jié)核、炭疽）或新發(fā)傳染?。ㄈ缧鹿诓《荆┑木奂圆±?。2.操作步驟立即報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科；感染管理科核實(shí)后，4小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及疾控中心。開展調(diào)查：病例定義：明確感染的臨床癥狀（如發(fā)熱、咳嗽）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如痰培養(yǎng)陽性）及時(shí)間范圍（如近1周內(nèi)）。病例搜索：通過EMR、檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)搜索符合病例定義的患者，填寫《院感暴發(fā)病例調(diào)查表》（包括基本信息、感染部位、暴露史、抗菌藥物使用情況）。溯源分析：采集患者標(biāo)本（如痰、血液）、環(huán)境標(biāo)本（如呼吸機(jī)管道、病房門把手）進(jìn)行病原體檢測，通過基因分型（如MLST、WGS）確認(rèn)是否同源；調(diào)查傳播途徑（如空氣傳播、接觸傳播、醫(yī)源性傳播）?？刂拼胧焊鶕?jù)調(diào)查結(jié)果采取針對性措施（詳見本文“五、院感暴發(fā)應(yīng)對流程”）。三、消毒與隔離規(guī)范操作流程消毒與隔離是預(yù)防院感的核心措施，需遵循“清潔-消毒-滅菌”三級處理原則，落實(shí)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防”要求。（一）清潔、消毒與滅菌分類處理級別定義適用物品常用方法清潔去除物品表面的污垢、有機(jī)物一般診療用品（如血壓計(jì)袖帶、聽診器）、環(huán)境表面（如桌面、地面）清水擦拭、洗滌劑清洗消毒殺滅或清除病原微生物（不含芽孢）中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、體溫計(jì)）、污染環(huán)境表面含氯消毒液（有效氯500mg/L）浸泡/擦拭、紫外線照射滅菌殺滅所有微生物（包括芽孢）高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器、心臟導(dǎo)管）壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、等離子體滅菌（二）重點(diǎn)物品消毒操作1.手術(shù)器械流程：回收→分類→清洗（手工/機(jī)械清洗）→消毒（含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘）→干燥→包裝→滅菌（壓力蒸汽滅菌，134℃、30分鐘）→儲存（無菌物品存放區(qū)，溫度18-22℃，濕度30%-60%）→發(fā)放（專人運(yùn)送，避免污染）。注意事項(xiàng)：器械清洗是滅菌的前提，需徹底去除血跡、膿液等有機(jī)物；滅菌后物品需標(biāo)注滅菌日期、失效日期，有效期為7天（潮濕環(huán)境下縮短至3天）。2.環(huán)境表面消毒常規(guī)清潔：每日用清水擦拭病房桌面、椅子、床頭柜等，遇污染時(shí)及時(shí)清潔。消毒處理：污染環(huán)境表面（如患者嘔吐物、血液污染的地面）：先用吸水材料去除污染物，再用含氯消毒液（有效氯1000mg/L）擦拭，作用30分鐘后用清水沖凈。高頻接觸表面（如門把手、電梯按鈕、護(hù)士站臺面）：每日用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭2次；ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域每日用消毒濕巾擦拭。3.手衛(wèi)生適用場景：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后；進(jìn)行無菌操作前、處理清潔/無菌物品前；接觸血液、體液、分泌物后；戴手套前、脫手套后。操作步驟（七步洗手法）：1.掌心相對，手指并攏相互揉搓；2.手心對手背，沿指縫相互揉搓（交換進(jìn)行）；3.掌心相對，手指交叉沿指縫相互揉搓；4.彎曲手指關(guān)節(jié)，在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換進(jìn)行）；5.一手握住另一手的拇指旋轉(zhuǎn)揉搓（交換進(jìn)行）；6.將手指尖并攏，在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓（交換進(jìn)行）；7.揉搓手腕（交換進(jìn)行）。注意事項(xiàng)：流動水洗手時(shí)間不少于15秒；無明顯污染時(shí)用速干手消毒劑（含醇類，有效酒精含量60%-80%）揉搓至干燥，作用時(shí)間不少于20秒。（三）隔離措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對所有患者的常規(guī)預(yù)防措施，包括：手衛(wèi)生；戴手套（接觸血液、體液、分泌物時(shí)）；穿隔離衣（可能污染衣物時(shí)）；戴口罩（接觸呼吸道感染患者時(shí)）；環(huán)境清潔與消毒。2.額外預(yù)防根據(jù)感染病原體的傳播途徑（空氣、飛沫、接觸）采取針對性隔離措施：空氣傳播（如肺結(jié)核、水痘）：患者安置在負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩，患者戴外科口罩。飛沫傳播（如流感、百日咳）：患者安置在單人病房或同類患者集中安置，醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，患者戴外科口罩，保持1米以上距離。接觸傳播（如MRSA、艱難梭菌感染）：患者安置在單人病房，醫(yī)務(wù)人員戴手套、穿隔離衣，接觸后立即手衛(wèi)生，環(huán)境表面每日消毒。四、醫(yī)療廢物管理規(guī)范操作流程醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性及其他危害性的廢物，需嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)與處置。（一）醫(yī)療廢物分類類別特征常見物品收集容器感染性廢物攜帶病原微生物，具有引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)沾有血液的紗布、注射器針頭（帶血）、病原微生物實(shí)驗(yàn)室樣本黃色塑料袋/容器（標(biāo)注“感染性廢物”）病理性廢物診療過程中產(chǎn)生的人體組織、器官手術(shù)切除的腫瘤、胎盤、病理切片殘?bào)w黃色塑料袋/容器（標(biāo)注“病理性廢物”）損傷性廢物能夠刺傷或割傷人體的尖銳物品注射器針頭、手術(shù)刀片、玻璃安瓿耐刺、防滲漏的紅色容器（標(biāo)注“損傷性廢物”）藥物性廢物過期、淘汰、變質(zhì)或被污染的藥物抗生素針劑、細(xì)胞毒性藥物、疫苗黑色塑料袋/容器（標(biāo)注“藥物性廢物”）化學(xué)性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的化學(xué)物品甲醛溶液、廢顯影液、廢消毒劑帶蓋塑料容器（標(biāo)注“化學(xué)性廢物”）（二）收集與包裝1.操作要求分類收集：嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，不同類別醫(yī)療廢物不得混裝。規(guī)范包裝：感染性廢物：用雙層黃色塑料袋包裝，扎口時(shí)需留10cm空隙，避免過滿；如有破損，立即更換。損傷性廢物：直接放入耐刺容器，滿3/4時(shí)封閉，標(biāo)注產(chǎn)生日期、科室。藥物性廢物：單獨(dú)收集，避免與其他廢物接觸；細(xì)胞毒性藥物需用防滲漏容器。標(biāo)識清晰：每個(gè)醫(yī)療廢物容器需標(biāo)注產(chǎn)生科室、日期、類別，感染性廢物需加貼“生物危害”標(biāo)識。2.常見錯(cuò)誤糾正錯(cuò)誤：將注射器針頭放入黃色塑料袋。糾正：針頭屬于損傷性廢物，應(yīng)放入紅色耐刺容器。錯(cuò)誤：將過期維生素C片放入感染性廢物袋。糾正：維生素C片屬于藥物性廢物，應(yīng)放入黑色塑料袋。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)與處置1.內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)人員：由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)（如后勤人員），佩戴手套、口罩。轉(zhuǎn)運(yùn)流程：每日固定時(shí)間（如上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)）到各科室收集醫(yī)療廢物；核對科室醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量，簽署《醫(yī)療廢物交接登記本》（內(nèi)容包括日期、科室、類別、數(shù)量、轉(zhuǎn)運(yùn)人、接收人）；用封閉的轉(zhuǎn)運(yùn)車運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處，避免泄漏。注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不得停留，不得將醫(yī)療廢物遺撒在走廊、電梯等公共區(qū)域；轉(zhuǎn)運(yùn)車每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒。2.外部處置暫存要求：醫(yī)療廢物暫存處需遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防鼠、防蚊、防蠅、防蟑螂設(shè)施，每日用含氯消毒液消毒；暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)。交接與處置：醫(yī)療廢物集中處置單位（如焚燒廠）定期到醫(yī)院收取醫(yī)療廢物，雙方核對數(shù)量后簽署《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（保存5年）；感染性廢物、病理性廢物需進(jìn)行焚燒處理；損傷性廢物需進(jìn)行無害化處理（如高溫熔融）；藥物性廢物、化學(xué)性廢物需由有資質(zhì)的單位回收處理。五、院感暴發(fā)應(yīng)對流程院感暴發(fā)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大公共衛(wèi)生事件，需快速響應(yīng)、科學(xué)處置，防止擴(kuò)散。（一）應(yīng)急響應(yīng)啟動1.報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)→立即報(bào)告感染管理科（2小時(shí)內(nèi)）→感染管理科核實(shí)（如通過病例回顧、病原體檢測確認(rèn)同源性）→報(bào)告醫(yī)院院感管理委員會（4小時(shí)內(nèi)）→報(bào)告當(dāng)?shù)丶部刂行模?小時(shí)內(nèi)，按《傳染病防治法》要求）。2.成立應(yīng)急小組醫(yī)院立即成立院感暴發(fā)應(yīng)急處置小組，由院長任組長，成員包括感染管理科、臨床科室、檢驗(yàn)科、疾控中心專家，職責(zé)如下：制定處置方案；開展流行病學(xué)調(diào)查；落實(shí)控制措施；發(fā)布信息（如向患者及家屬說明情況）。（二）流行病學(xué)調(diào)查1.病例定義根據(jù)感染部位、病原體類型制定疑似病例（如發(fā)熱、咳嗽伴肺炎影像學(xué)改變）、確診病例（如痰培養(yǎng)檢出MRSA）定義，用于病例搜索。2.數(shù)據(jù)收集病例搜索：通過EMR、檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)搜索近2周內(nèi)符合病例定義的患者，填寫《院感暴發(fā)病例調(diào)查表》（包括年齡、性別、住院時(shí)間、感染部位、暴露史（如是否使用呼吸機(jī)、是否接受手術(shù)）、抗菌藥物使用情況）。環(huán)境采樣：采集患者標(biāo)本（如痰、血液）、環(huán)境標(biāo)本（如病房空氣、呼吸機(jī)管道、醫(yī)務(wù)人員手）、醫(yī)療用品（如輸液器、注射器）進(jìn)行病原體檢測，通過基因分型（如PCR、WGS）確認(rèn)是否同源。3.傳播途徑分析根據(jù)調(diào)查結(jié)果判斷傳播途徑（如：接觸傳播：病例均為某護(hù)士負(fù)責(zé)的患者，該護(hù)士手衛(wèi)生正確率低，環(huán)境標(biāo)本檢出同源病原體；空氣傳播：病例均集中在某病房，該病房通風(fēng)不良，空氣標(biāo)本檢出病原體；醫(yī)源性傳播：病例均使用某批次輸液器，輸液器標(biāo)本檢出病原體）。（三）控制措施落實(shí)1.隔離患者將確診病例安置在單人病房（或同類患者集中安置），落實(shí)相應(yīng)隔離措施（如空氣傳播患者用負(fù)壓病房）；暫停接收新患者（如某ICU暴發(fā)VAP，暫停接收新患者直至控制）。2.消毒與滅菌對污染環(huán)境（如病房、手術(shù)室）進(jìn)行終末消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭所有表面，紫外線照射60分鐘）；對可能被污染的醫(yī)療用品（如呼吸機(jī)管道、輸液器）進(jìn)行更換或滅菌處理。3.醫(yī)務(wù)人員管理對參與診療的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、隔離措施）；對密切接觸患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康監(jiān)測（如每日測量體溫，定期做核酸檢測）。4.暫停相關(guān)操作如暴發(fā)與某操作（如中心靜脈置管）相關(guān)，暫停該操作直至找出原因并整改（如規(guī)范置管流程）。（四）后續(xù)評估與整改1.效果評價(jià)處置后1周內(nèi)，監(jiān)測病例數(shù)是否下降（如無新增病例）；環(huán)境標(biāo)本、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)本檢測是否陰性。2.總結(jié)與整改應(yīng)急小組撰寫《院感暴發(fā)處置報(bào)告》，內(nèi)容包括暴發(fā)情況、調(diào)查結(jié)果、處置措施、效果評價(jià)；針對暴發(fā)源因（如手衛(wèi)生落實(shí)不到位、環(huán)境消毒不徹底）制定長效整改措施（如增加手衛(wèi)生培訓(xùn)頻率、安裝空氣凈化設(shè)備）；向全院醫(yī)務(wù)人員通報(bào)暴發(fā)情況及整改要求，避免再次發(fā)生。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)流程院感管理需通過定期監(jiān)督、問題整改、持續(xù)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。（一）監(jiān)督檢查1.檢查頻率常規(guī)檢查：每月一次，覆蓋所有臨床科室、重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、供應(yīng)室）；專項(xiàng)檢查：每季度一次，針對重點(diǎn)問題（如抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理）開展；隨機(jī)檢查：不定期開展，如針對某科室院感發(fā)病率升高進(jìn)行突擊檢查。2.檢查內(nèi)容制度落實(shí)情況：是否制定院感管理制度（如消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度）；流程執(zhí)行情況：醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)范進(jìn)行消毒、隔離、手衛(wèi)生操作；記錄完整性：是否填寫《院感病例報(bào)告卡》《醫(yī)療廢物交接登記本》《消毒記錄》等；整改落實(shí)情況：前期檢查發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生正確率低）是否整改到位。3.檢查方法現(xiàn)場查看：觀察醫(yī)務(wù)人員操作（如手術(shù)時(shí)是否穿無菌衣、戴手套）、環(huán)境清潔情況；查閱資料：檢查病歷、消毒記錄、醫(yī)療廢物登記本；訪談醫(yī)務(wù)人員：了解其對院感知識的掌握情況（如“手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)有哪些？”）。（二）問題整改1.問題分類一般問題：如手衛(wèi)生正確率未達(dá)標(biāo)（如80%，要求≥95%）、醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤；嚴(yán)重問題：如院感暴發(fā)未及時(shí)報(bào)告、消毒滅菌不合格導(dǎo)致患者感染。2.整改流程下達(dá)整改通知：感染管理科針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，向科室發(fā)放《整改通知書》（明確問題、整改要求、整改期限）；跟蹤落實(shí)：整改期限屆滿后，感染管理科復(fù)查整改情況（如手衛(wèi)生正確率是否提升、醫(yī)療廢物分類是否規(guī)范）；責(zé)任追究：對未按要求整改的科室或個(gè)人，按醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行處理（如扣績效、通報(bào)批評）。（三）持續(xù)改進(jìn)1.PDCA循環(huán)采用計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）循環(huán)，不斷優(yōu)化流程：計(jì)劃：針對院感管理中的問題（如VAP發(fā)生率高），制定改進(jìn)計(jì)劃（如開展呼吸機(jī)護(hù)理培訓(xùn)）；執(zhí)行：實(shí)施培