兒童精神科病歷書寫范文大全一、病歷概述病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者的診療活動進行記錄的載體，是醫(yī)生對患者病情進行全面評估和診斷的重要依據(jù)。兒童精神科病歷的書寫，應(yīng)遵循一般病歷書寫規(guī)范，同時結(jié)合兒童精神科的特點進行詳細記錄。以下是一篇兒童精神科病歷書寫范文大全，供臨床醫(yī)生參考。二、病歷書寫內(nèi)容1.病歷首頁（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、出生年月、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等。（2）入院日期、出院日期、入院途徑。（3）主訴：簡要描述患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。（4）現(xiàn)病史：詳細描述患者發(fā)病的經(jīng)過、癥狀特點、病情演變等。2.既往史（1）出生史：包括出生體重、產(chǎn)次、胎次、產(chǎn)式、分娩方式等。（2）生長發(fā)育史：包括身高、體重、智力、語言、運動能力等。（3）既往疾病史：包括各系統(tǒng)疾病、傳染病、頭部外傷等。（4）精神疾病史：如有，則簡要描述主要癥狀、治療經(jīng)過等。3.家族史（1）家族成員精神疾病史：包括近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異?；颊?。（2）家族成員其他疾病史：如有，則簡要描述主要癥狀、治療經(jīng)過等。4.體檢（1）一般體檢：身高、體重、血壓、心率、呼吸等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括意識狀態(tài)、言語、運動、感覺、反射等。（3）精神檢查：包括認知功能、情感、意志、行為等。5.輔助檢查（1）實驗室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。（2）影像學(xué)檢查：如頭顱CT、MRI等。（3）心理量表：如兒童智力量表、兒童情緒量表等。6.診斷（1）初步診斷：根據(jù)病史、體檢、輔助檢查等結(jié)果，提出初步診斷。（2）鑒別診斷：與相關(guān)疾病進行鑒別診斷。7.治療計劃（1）藥物治療：根據(jù)診斷結(jié)果，制定合適的藥物治療方案。（2）心理治療：根據(jù)診斷結(jié)果，制定合適的心理治療方案。（3）其他治療：如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。8.日常病程記錄（1）病情變化：記錄患者病情的演變過程。（2）治療反應(yīng)：記錄患者對治療的反應(yīng)。（3）心理狀態(tài)：記錄患者心理狀態(tài)的變化。9.出院小結(jié)（1）診斷：明確診斷。（2）治療經(jīng)過：簡要描述治療過程。（3）預(yù)后：對患者的預(yù)后進行評估。（4）出院醫(yī)囑：包括藥物治療、心理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。三、病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、完整、清晰，便于閱讀。2.診療過程應(yīng)詳細記錄，包括診斷、治療、護理等。3.輔助檢查結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，進行綜合分析。4.診斷應(yīng)明確，鑒別診斷應(yīng)全面。5.治療計劃應(yīng)具體、可行。6.日常病程記錄應(yīng)真實、客觀。7.出院小結(jié)應(yīng)全面、準(zhǔn)確。四、案例分析以下是一篇兒童精神科病歷書寫案例分析：病歷編號：2019120301患者信息：姓名：小華，性別：男，年齡：8歲，出生年月：2011年5月。主訴：情緒低落、睡眠障礙、注意力不集中2個月?，F(xiàn)病史：2個月前，小華無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，表現(xiàn)為沉默寡言、不愿意與人交流，食欲下降，睡眠障礙，夜間易醒，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降。家長發(fā)現(xiàn)后，帶其到我院就診。既往史：無特殊病史。家族史：父母身體健康，無精神疾病史。體檢：身高：135cm，體重：35kg，血壓：120/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：20次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，表情淡漠，注意力不集中，記憶力、計算力、定向力、自知力正常。精神檢查：情緒低落，對病情有所認識，愿意配合治療。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查均正常。診斷：兒童抑郁癥。治療計劃：1.藥物治療：應(yīng)用抗抑郁藥物，如氟西汀片，每日一次，每次10mg。2.心理治療：認知行為療法，每周一次。3.家庭支持：指導(dǎo)家長與孩子溝通，改善家庭環(huán)境。經(jīng)過治療，患者癥狀明顯改善，情緒穩(wěn)定，睡眠、注意力恢復(fù)正常，學(xué)習(xí)成績提高。出院小結(jié)：診斷：兒童抑郁癥。治療經(jīng)過：藥物治療、心理治療、家庭支持。預(yù)后：病情穩(wěn)定，預(yù)后良好。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)藥物治療，定期復(fù)查。2.持續(xù)心理治療。3.改善家庭環(huán)境，加強親子溝通。4