梭形腦動(dòng)脈瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，52歲，于2024年3月10日因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力2小時(shí)”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在140-150/90-95mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。（二）病情發(fā)展患者入院前2小時(shí)在做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。隨后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，行走困難，家屬遂撥打120送至我院急診。急診查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步治療收入神經(jīng)外科病房。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，GCS評(píng)分13分（睜眼4分，言語4分，運(yùn)動(dòng)5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查（1）頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔可見廣泛高密度影，以鞍上池、環(huán)池為著，CT值約65Hu。（2）頭顱MRI：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段可見梭形擴(kuò)張，長約18mm，最大直徑約7mm，周圍腦組織可見輕度水腫。（3）DSA（數(shù)字減影血管造影）：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段梭形動(dòng)脈瘤，瘤體長度19mm，最大徑7.2mm，載瘤動(dòng)脈近端直徑2.5mm，遠(yuǎn)端直徑2.3mm，瘤體與載瘤動(dòng)脈夾角約120°。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)患者入院時(shí)主訴頭痛劇烈，VAS評(píng)分8分，呈持續(xù)性脹痛，影響休息和情緒。（二）肢體活動(dòng)障礙：與腦組織缺血、神經(jīng)功能受損有關(guān)左側(cè)肢體肌力3級(jí)，行走困難，日常生活自理能力下降。（三）有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤破裂出血、腦組織水腫有關(guān)患者存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱MRI顯示周圍腦組織輕度水腫，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與侵入性操作（如靜脈輸液、導(dǎo)尿等）有關(guān)患者需要進(jìn)行多項(xiàng)侵入性操作以維持治療和監(jiān)測(cè)，增加了感染的可能性。（五）焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)患者及家屬對(duì)梭形腦動(dòng)脈瘤的治療和預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)效果和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、腦梗死、再出血梭形腦動(dòng)脈瘤患者在病程中容易出現(xiàn)這些嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切觀察和預(yù)防。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，48小時(shí)內(nèi)降至3分以下，患者自述疼痛得到有效緩解。（二）肢體功能康復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，保持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，評(píng)估肢體肌力恢復(fù)情況。目標(biāo)：住院期間患者左側(cè)肢體肌力每周提高1級(jí)，出院時(shí)左側(cè)肢體肌力達(dá)到4級(jí)以上，能夠獨(dú)立完成基本日常生活活動(dòng)。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、瞳孔變化，遵醫(yī)囑使用脫水藥物，控制液體入量，保持呼吸道通暢，避免顱內(nèi)壓升高的誘因。目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓維持在15mmHg以下，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征（如劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等）。（四）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)各項(xiàng)侵入性操作的護(hù)理，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生感染（體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，無局部感染體征）。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬建立良好的溝通，評(píng)估焦慮程度，提供疾病相關(guān)知識(shí)和心理支持，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表）降至7分以下，能夠積極配合治療和護(hù)理。（六）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)腦血管痙攣指標(biāo)（如腦血流速度），遵醫(yī)囑使用預(yù)防腦血管痙攣和抗血小板聚集的藥物，控制血壓在合適范圍。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生腦血管痙攣、腦梗死、再出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予甘露醇（20%甘露醇250ml，每6小時(shí)靜脈滴注一次）降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛；疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液（5mg，皮下注射），用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、呼吸抑制等）。非藥物鎮(zhèn)痛：保持病房安靜、光線柔和，減少探視人員，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；通過與患者聊天、播放輕柔音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（二）肢體功能康復(fù)護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者保持正確的體位，左側(cè)肢體置于功能位，避免關(guān)節(jié)屈曲、過伸或旋轉(zhuǎn)，在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕，防止膝關(guān)節(jié)過伸；定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽，防止皮膚損傷。肢體鍛煉：病情穩(wěn)定后（入院后第2天）開始進(jìn)行肢體功能鍛煉。（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每次10-15分鐘，每日3次，動(dòng)作要緩慢、輕柔，避免過度牽拉。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行左側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指、抬腿等，根據(jù)患者的肌力情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，從簡單的動(dòng)作開始，逐步提高其自理能力。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的神志、瞳孔變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），并記錄在特護(hù)記錄單上。如發(fā)現(xiàn)患者神志模糊、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高的跡象，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行甘露醇的靜脈滴注，保證藥物在30分鐘內(nèi)滴完，以達(dá)到良好的脫水效果。用藥期間注意觀察患者的尿量、腎功能及電解質(zhì)變化，避免出現(xiàn)脫水、腎功能損害等不良反應(yīng)。呼吸道護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，對(duì)于咳嗽無力的患者，及時(shí)給予吸痰。吸氧2L/min，維持血氧飽和度在95%以上，避免缺氧導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。避免誘因：指導(dǎo)患者避免用力排便、劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)等可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素。給予緩瀉劑（如乳果糖口服液10ml，每日3次）預(yù)防便秘，必要時(shí)給予開塞露塞肛。（四）感染預(yù)防護(hù)理無菌操作：各項(xiàng)侵入性操作（如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、吸痰等）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前洗手，戴無菌手套、口罩、帽子等。導(dǎo)管護(hù)理：對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管和尿袋一次，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，定期做尿常規(guī)檢查，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。對(duì)于靜脈留置針，每日更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等情況，如有異常及時(shí)拔除并處理。體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并查找感染原因。營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。不能進(jìn)食者，給予鼻飼營養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入充足。（五）心理護(hù)理溝通與評(píng)估：主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，采用漢密爾頓焦慮量表評(píng)估患者的焦慮程度。耐心傾聽患者的訴說，給予理解和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。知識(shí)宣教：向患者及家屬講解梭形腦動(dòng)脈瘤的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)等知識(shí)，發(fā)放相關(guān)的健康教育資料，使其對(duì)疾病有更深入的了解，減輕因未知而產(chǎn)生的焦慮。心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)于患者的焦慮和恐懼情緒，給予積極的心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請(qǐng)康復(fù)較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的治療信心。家屬支持：指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理腦血管痙攣預(yù)防：遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液（10mg，溶于5%葡萄糖注射液500ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次），以預(yù)防腦血管痙攣。用藥期間監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過低。同時(shí)，密切觀察患者有無出現(xiàn)頭痛加重、意識(shí)障礙、肢體肌力下降等腦血管痙攣的癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。腦梗死預(yù)防：保持患者血壓穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)過大，維持血壓在140-160/90-100mmHg之間。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次，口服）抗血小板聚集，預(yù)防腦梗死。觀察患者肢體活動(dòng)情況，如出現(xiàn)肢體肌力突然下降、麻木等癥狀，及時(shí)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷并處理。再出血預(yù)防：嚴(yán)格控制患者血壓，避免血壓過高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力排便。密切觀察患者的頭痛情況、神志變化及生命體征，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等再出血的表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者VAS評(píng)分8分，經(jīng)過24小時(shí)的護(hù)理干預(yù)后，VAS評(píng)分降至4分；48小時(shí)后降至2分，患者自述疼痛明顯緩解，能夠安靜休息和入睡。期間未出現(xiàn)嗎啡注射液的不良反應(yīng)。（二）肢體功能康復(fù)效果評(píng)價(jià)入院時(shí)左側(cè)肢體肌力3級(jí)，經(jīng)過1周的肢體功能鍛煉后，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)；2周后恢復(fù)至4+級(jí)，患者能夠獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等基本日常生活活動(dòng)，行走較穩(wěn)。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制效果評(píng)價(jià)住院期間患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征。定期監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（通過腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力），均在15mmHg以下。（四）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)，各項(xiàng)侵入性操作部位無紅腫、滲液等感染體征，未發(fā)生感染。（五）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者漢密爾頓焦慮量表評(píng)分18分，經(jīng)過心理護(hù)理后，1周后評(píng)分降至10分，2周后降至6分，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通良好。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間定期監(jiān)測(cè)腦血流速度（通過經(jīng)顱多普勒超聲檢查），均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)腦血管痙攣；頭顱CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶；患者未出現(xiàn)再出血的表現(xiàn)，成功預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在疼痛護(hù)理方面，雖然通過藥物和非藥物措施有效緩解了患者的疼痛，但在評(píng)估疼痛時(shí)，有時(shí)過于依賴VAS評(píng)分，而忽略了患者的主觀感受和表情、肢體動(dòng)作等客觀表現(xiàn)，今后應(yīng)更加全面地評(píng)估患者的疼痛情況。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練中，初期患者的依從性不夠高，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)加重病情，經(jīng)過耐心解釋和鼓勵(lì)后才逐漸配合。這提示我們?cè)谶M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前，應(yīng)更加詳細(xì)地向患者說明訓(xùn)練的目的、方法和安全性，提高患者的依從性。在心理護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)患者家屬的焦慮情緒也較為明顯，對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定影響。之前的心理護(hù)理更多地關(guān)注患者本人，對(duì)家屬的心理支持不夠，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家屬的心理疏導(dǎo)。對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防，雖然采取了一系列措施，但在監(jiān)測(cè)腦血流速度和顱內(nèi)壓時(shí)，次數(shù)相對(duì)較少，可能會(huì)錯(cuò)過一些早期變化，今后應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便更早地發(fā)現(xiàn)問題并處理。（二）改進(jìn)措施完善疼痛評(píng)估方法，結(jié)合VAS評(píng)分、患者的主觀描述、表情、肢體動(dòng)作等多方面因素進(jìn)行綜合評(píng)估，更準(zhǔn)確地判斷患者的疼痛程度。在進(jìn)行肢