一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，6歲，家住XX省XX市XX區(qū)，父母均為工人，家庭經濟條件一般?；純杭韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史，按國家規(guī)定程序進行預防接種。（二）發(fā)病情況患兒于2025年1月15日無明顯誘因出現陣發(fā)性頭痛，呈脹痛，主要位于額部，每次發(fā)作持續(xù)約10-15分鐘，每日發(fā)作3-4次，伴有惡心，未嘔吐。家長未予重視，自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜Y狀無明顯緩解。1月20日，患兒頭痛加重，發(fā)作頻率增加至每日5-6次，每次持續(xù)20-30分鐘，伴有噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量中等，無咖啡樣物質。遂前往當地醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示顱內占位性病變，為求進一步診治，于2025年1月22日轉入我院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg，體重20kg，身高115cm。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口腔黏膜光滑，無潰瘍，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查頭顱CT：顱內可見一大小約3.5cm×4.0cm×3.8cm的稍高密度影，邊界欠清，周圍腦組織水腫明顯，中線結構向右側偏移約0.8cm。頭顱MRI：T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描病灶明顯強化，考慮顱內轉移瘤可能性大。胸部CT：左肺下葉可見一大小約2.0cm×1.8cm的結節(jié)影，邊界清晰，考慮為原發(fā)灶可能。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞38%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，神經元特異性烯醇化酶（NSE）35.8ng/ml，均高于正常水平。病理檢查：在全麻下行顱內腫瘤穿刺活檢術，病理結果提示為小細胞肺癌腦轉移。（五）診斷結果顱內轉移瘤（小細胞肺癌腦轉移）左肺小細胞肺癌二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與顱內腫瘤壓迫腦組織、顱內壓增高有關?；純罕憩F為陣發(fā)性頭痛，疼痛評分（FLACC量表）在4-6分之間。（二）有體液不足的風險與嘔吐、進食減少有關。患兒每日嘔吐3-4次，進食量較平時減少約1/3。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、嘔吐、食欲下降有關?；純航?周體重下降0.5kg，血清白蛋白32g/L，略低于正常水平（35-50g/L）。（四）焦慮與恐懼與疾病陌生、治療痛苦、環(huán)境改變有關?；純罕憩F為哭鬧、拒絕治療護理，家長也表現出明顯的焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內壓持續(xù)增高有關?；純捍嬖陬^痛、嘔吐等顱內壓增高表現，若病情進展，可能發(fā)生腦疝。（六）知識缺乏與家長對疾病相關知識、護理方法及預后不了解有關。家長多次詢問疾病的治療效果、護理要點等問題。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患兒疼痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施。護理目標：24小時內患兒疼痛評分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少。（二）針對有體液不足的風險護理計劃：監(jiān)測患兒生命體征、出入量，遵醫(yī)囑補充液體，觀察嘔吐情況。護理目標：72小時內患兒體液維持平衡，無脫水表現（如口唇濕潤、尿量正常等）。（三）針對營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，必要時給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。護理目標：1周內患兒體重不再下降，血清白蛋白水平恢復至正常范圍。（四）針對焦慮與恐懼護理計劃：與患兒及家長建立良好的護患關系，進行心理疏導，提供疾病相關信息和支持。護理目標：3天內患兒情緒穩(wěn)定，能配合治療護理；家長焦慮情緒減輕，能積極參與患兒的護理。（五）針對潛在并發(fā)癥：腦疝護理計劃：密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征變化，遵醫(yī)囑使用降顱壓藥物，避免誘發(fā)腦疝的因素。護理目標：住院期間患兒不發(fā)生腦疝。（六）針對知識缺乏護理計劃：向家長講解疾病相關知識、護理要點、治療方案及預后，解答家長疑問。護理目標：1周內家長能復述疾病相關知識及護理要點，掌握基本的護理方法。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理密切觀察：使用FLACC量表每4小時評估患兒疼痛程度，記錄疼痛發(fā)作的時間、部位、性質、持續(xù)時間及伴隨癥狀。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液降低顱內壓，緩解頭痛，每次50ml，每6小時一次，快速靜脈滴注。當患兒疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液，每次5ml（含布洛芬100mg），每6-8小時一次口服。用藥后觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適、皮疹等。非藥物止痛：保持病室安靜、舒適，光線柔和，減少刺激。協助患兒取舒適體位，如半坐臥位，以減輕顱內壓。通過講故事、玩玩具、看動畫片等方式轉移患兒注意力，緩解疼痛。（二）體液平衡維持監(jiān)測出入量：準確記錄患兒24小時出入量，包括嘔吐量、飲水量、進食量、尿量等。每小時觀察患兒尿量，若尿量＜0.5ml/（kg?h），及時報告醫(yī)生。補充液體：遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，根據患兒體重及出入量情況調整補液速度和量，避免補液過多或過少。嘔吐護理：患兒嘔吐時，協助其取側臥位，防止嘔吐物誤吸引起窒息。嘔吐后及時清理口腔及面部，保持清潔舒適。觀察嘔吐物的顏色、性質、量，如有異常及時報告醫(yī)生。（三）營養(yǎng)支持護理飲食指導：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。少量多餐，避免進食過飽。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患兒體重一次，定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。營養(yǎng)支持：若患兒進食量持續(xù)減少，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如小兒氨基酸型腸內營養(yǎng)劑）口服或鼻飼，每次50-100ml，每日4-6次。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳等。（四）心理護理患兒心理護理：主動與患兒溝通交流，使用簡單易懂的語言，給予關心和安慰。允許患兒表達自己的情緒，如哭鬧時給予擁抱和撫摸。在進行治療護理操作前，向患兒解釋操作的目的、過程和可能的感受，減輕其恐懼感。鼓勵患兒參與游戲、繪畫等活動，保持愉快的心情。家長心理護理：耐心傾聽家長的訴說，理解其焦慮和擔憂。向家長介紹疾病的治療進展、成功案例，增強其治療信心。指導家長如何安撫患兒，參與患兒的護理，如喂食、協助翻身等，讓家長感受到自己的價值。定期與家長溝通，及時反饋患兒的病情變化。（五）并發(fā)癥預防與護理病情觀察：密切觀察患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征，每小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患兒有無煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識改變，有無瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失等情況。降顱壓護理：嚴格遵醫(yī)囑使用甘露醇等降顱壓藥物，保證藥物按時、按量輸入，滴注速度要快（30分鐘內滴完），注意觀察藥物有無外滲，如有外滲及時處理，防止組織壞死。避免誘發(fā)因素：保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧、咳嗽、用力排便等，防止顱內壓突然增高。指導患兒養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，每次5ml，每日一次。（六）健康指導疾病知識指導：向家長講解小兒顱內轉移瘤的病因、臨床表現、治療方法及預后，讓家長對疾病有全面的了解。護理要點指導：指導家長如何觀察患兒的病情變化，如頭痛、嘔吐、意識等情況；如何協助患兒進行飲食、休息和活動；如何做好口腔、皮膚護理，預防感染。治療配合指導：向家長介紹化療、放療等治療方法的作用、副作用及注意事項，指導家長如何配合治療，如化療期間注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、脫發(fā)等副作用，及時告知醫(yī)護人員。復診指導：告知家長患兒出院后要定期復診，一般出院后1個月、3個月、6個月各復診一次，復查頭顱MRI、胸部CT、血常規(guī)、血生化等檢查，如有不適及時就診。五、效果評價與數據分析（一）疼痛護理效果經過護理干預，患兒疼痛情況明顯改善。干預前，患兒疼痛評分（FLACC量表）平均為5分，每日疼痛發(fā)作5-6次；干預后24小時，疼痛評分平均降至2分，每日疼痛發(fā)作1-2次。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（二）體液平衡維持效果干預72小時后，患兒未出現脫水表現，口唇濕潤，尿量正常（每日尿量約800-1000ml），出入量基本平衡。血電解質檢查結果正常，鈉138mmol/L，鉀4.2mmol/L，氯100mmol/L。（三）營養(yǎng)支持效果1周后，患兒體重未再下降，維持在20kg。血清白蛋白水平升至36g/L，恢復至正常范圍。血紅蛋白128g/L，較入院時有所升高。（四）心理護理效果3天后，患兒情緒穩(wěn)定，能主動配合治療護理操作，如靜脈穿刺時不再劇烈哭鬧。家長焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表，HAMA）由入院時的25分降至10分，焦慮情緒明顯減輕，能積極參與患兒的護理。（五）并發(fā)癥預防效果住院期間，患兒未發(fā)生腦疝等并發(fā)癥。意識始終清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)。（六）知識掌握效果1周后，通過提問的方式對家長進行知識掌握情況評估，家長能復述疾病相關知識及護理要點，如正確描述顱內轉移瘤的常見癥狀、甘露醇的使用注意事項等，掌握了基本的護理方法，如如何觀察患兒嘔吐情況、如何協助患兒進食等。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理方面，采用藥物與非藥物相結合的方法，有效緩解了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度。同時，密切觀察疼痛變化，及時調整護理措施，取得了良好的效果。心理護理方面，注重與患兒及家長的溝通交流，根據不同對象采取不同的心理疏導方法，有效減輕了患兒及家長的焦慮恐懼情緒，提高了治療護理的配合度。并發(fā)癥預防方面，嚴密觀察病情變化，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑使用降顱壓藥物，避免了誘發(fā)因素，成功預防了腦疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足營養(yǎng)支持方面，雖然患兒的營養(yǎng)狀況得到了改善，但在飲食計劃的制定和執(zhí)行過程中，未能充分考慮患兒的口味偏好，導致患兒的進食積極性不高。健康指導方面，雖然家長掌握了一定的疾病知識和護理要點，但在指導的深度和廣度上還存在不足，如對化療副作用的應對措施講解不夠詳細。護理記錄方面，部分護理記錄不夠及時、準確、完整，如疼痛評估的記錄有時不夠規(guī)范，未能詳細記錄疼痛緩解的具體情況。（三）改進措施與建議營養(yǎng)支持改進：在制定飲食計劃時，加強與患兒及家長的溝通，了解患兒的口味偏好，制定個性化的飲食方案。同時，增加食物的種類和花樣，提高患兒的進食興趣。定期評估飲食計劃的執(zhí)行效果，及時調整。健康指導改進：加強健康指導的培訓，提高護士的專業(yè)水平。根據家長的文化程度和接受能力，采用多樣化的指導方式，如發(fā)放圖文并茂的宣傳資料、進行示范操作等。增加健