糖尿病腎病腹膜透析查房一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，于2025年7月15日因“糖尿病腎病V期，維持性腹膜透析2年，腹脹、腹痛3天”入院。患者有25年2型糖尿病病史，長期口服格列美脲、二甲雙胍等藥物，血糖控制不佳。10年前發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白升高，診斷為糖尿病腎病，5年前進(jìn)入腎功能不全期，2年前因血肌酐持續(xù)升高（當(dāng)時血肌酐890μmol/L）開始行腹膜透析治療，采用持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）方案，每日交換4次，每次使用1.5%葡萄糖腹膜透析液2000ml，夜間保留8小時。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性腹痛，疼痛程度中等，無放射痛，伴有惡心，未嘔吐，肛門排氣、排便減少。腹膜透析液引出液渾濁，呈淡黃色，較前明顯增多，每日超濾量由原來的800-1000ml降至300-500ml。為進(jìn)一步診治入院。（三）既往史除糖尿病及糖尿病腎病外，患者有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg。無冠心病、腦血管病等其他慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（四）體格檢查T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，身高165cm，體重60kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹有壓痛，以臍周為著，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，2次/分。雙下肢無水腫。腹膜透析管出口處無紅腫、滲液。（五）輔助檢查血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：血肌酐980μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸480μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，鉀4.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.8mmol/L，白蛋白30g/L，總蛋白55g/L。尿液檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿白細(xì)胞（+）。腹膜透析液檢查：外觀渾濁，白細(xì)胞計數(shù)500個/μl，中性粒細(xì)胞百分比75%，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果待回報。影像學(xué)檢查：腹部平片示腸管輕度擴(kuò)張，未見氣液平面。腹部B超示腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，深度約5cm，雙腎萎縮，實質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。（六）病情評估患者目前處于糖尿病腎病V期，維持性腹膜透析治療中，此次因出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹膜透析液渾濁，考慮并發(fā)腹膜感染。同時存在貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等情況，血壓控制尚可，血糖控制不佳。二、護(hù)理問題與診斷（一）感染相關(guān)問題腹膜感染：與腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染、無菌操作不嚴(yán)格等有關(guān)，患者出現(xiàn)腹膜透析液渾濁、腹痛、發(fā)熱，腹膜透析液白細(xì)胞計數(shù)升高。導(dǎo)管出口處感染風(fēng)險：患者長期留置腹膜透析導(dǎo)管，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生導(dǎo)管出口處感染。（二）營養(yǎng)與代謝問題營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與糖尿病腎病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)丟失、食欲下降、腹膜透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失等有關(guān)，患者白蛋白、總蛋白水平降低。血糖過高：與糖尿病病史、胰島素使用不當(dāng)、飲食控制不佳等有關(guān)，患者空腹血糖及餐后血糖均高于正常范圍。貧血：與腎臟功能衰竭導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素合成減少、鐵攝入不足、慢性失血等有關(guān)，患者血紅蛋白水平降低。（三）舒適度與功能問題急性疼痛（腹痛）：與腹膜感染、腹腔內(nèi)壓力增高有關(guān)，患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛。腹脹：與腹膜感染導(dǎo)致的腹腔積液增多、腸功能紊亂有關(guān)，患者腹膨隆，移動性濁音陽性?；顒訜o耐力：與貧血、營養(yǎng)不良、感染等有關(guān)，患者可能出現(xiàn)乏力、活動能力下降。（四）液體平衡問題體液過多：與腹膜透析超濾量減少、水鈉攝入過多有關(guān)，患者腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)，腹脹明顯。電解質(zhì)紊亂：與腎功能衰竭、腹膜透析等有關(guān)，患者存在鈣磷代謝紊亂等情況。（五）心理與社會問題焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、治療效果不佳、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。知識缺乏：與對糖尿病腎病腹膜透析的護(hù)理知識、并發(fā)癥預(yù)防知識了解不足有關(guān)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）感染控制計劃與目標(biāo)計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)腹膜透析液的觀察與處理，遵醫(yī)囑使用抗生素，做好導(dǎo)管護(hù)理。目標(biāo)：72小時內(nèi)腹膜透析液澄清，腹痛、腹脹癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常；住院期間導(dǎo)管出口處無感染發(fā)生。（二）營養(yǎng)與代謝改善計劃與目標(biāo)計劃：制定個性化飲食方案，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，調(diào)整胰島素用量，監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑使用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等糾正貧血。目標(biāo)：住院期間白蛋白水平上升至32g/L以上，血紅蛋白上升至100g/L以上；空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。（三）舒適度提升計劃與目標(biāo)計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，采取舒適體位，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。目標(biāo)：患者腹痛評分（VAS）降至3分以下，腹脹癥狀明顯減輕，腸鳴音恢復(fù)正常（4-5次/分）。（四）液體與電解質(zhì)平衡計劃與目標(biāo)計劃：監(jiān)測腹膜透析超濾量，調(diào)整透析液濃度和交換次數(shù)，控制水鈉攝入，定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時糾正電解質(zhì)紊亂。目標(biāo)：每日超濾量恢復(fù)至800ml以上，腹腔內(nèi)液性暗區(qū)深度減少至2cm以下；電解質(zhì)水平維持在正常范圍內(nèi)。（五）心理與社會支持計劃與目標(biāo)計劃：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，開展健康教育，指導(dǎo)患者及家屬掌握相關(guān)護(hù)理知識和技能。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬能正確描述腹膜透析的注意事項及并發(fā)癥的預(yù)防措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染控制干預(yù)措施腹膜感染護(hù)理：密切觀察腹膜透析液的顏色、性狀、量及透明度，每班次記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行腹膜透析液交換時，戴無菌手套，消毒透析管接口，避免污染。遵醫(yī)囑留取腹膜透析液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素加入腹膜透析液中進(jìn)行腹腔內(nèi)灌注，首次給予負(fù)荷劑量，之后按常規(guī)劑量每袋透析液加入抗生素，連續(xù)使用10-14天。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。觀察腹痛、腹脹癥狀的變化，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。導(dǎo)管護(hù)理：每日觀察腹膜透析導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液、出血等情況，保持出口處清潔干燥。每周更換導(dǎo)管出口處敷料2次，更換敷料時嚴(yán)格無菌操作，先用生理鹽水清洗出口處，再用碘伏消毒，最后覆蓋無菌敷料。指導(dǎo)患者避免牽拉、扭曲導(dǎo)管，洗澡時采用淋浴，并用防水敷料保護(hù)導(dǎo)管出口處。（二）營養(yǎng)與代謝干預(yù)措施飲食護(hù)理：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食方案，根據(jù)患者的體重、活動量、透析方式等計算每日所需熱量和蛋白質(zhì)攝入量，熱量按35kcal/（kg?d）計算，蛋白質(zhì)按1.2-1.3g/（kg?d）計算，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等。控制碳水化合物的攝入，根據(jù)血糖情況調(diào)整主食量，避免食用高糖食物。限制脂肪攝入，減少動物脂肪和膽固醇的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入，如植物油、魚油等。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，但注意避免高鉀、高磷食物，如香蕉、橙子、動物內(nèi)臟等。記錄患者每日進(jìn)食量，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次。血糖控制：監(jiān)測血糖變化，每日測量空腹血糖和三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，胰島素采用皮下注射，嚴(yán)格掌握注射時間和劑量。指導(dǎo)患者正確使用胰島素注射筆，掌握注射部位的輪換方法，避免在同一部位反復(fù)注射。告知患者低血糖的癥狀及處理方法，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀時，立即口服葡萄糖或含糖食物，并及時報告醫(yī)生。貧血糾正：遵醫(yī)囑給予促紅細(xì)胞生成素皮下注射，每周3次，同時補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸，定期監(jiān)測血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白等指標(biāo)。指導(dǎo)患者增加含鐵豐富的食物攝入，如動物肝臟、瘦肉、菠菜等。（三）舒適度提升干預(yù)措施疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分，記錄疼痛評分結(jié)果。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。協(xié)助患者采取舒適體位，如半臥位或側(cè)臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。進(jìn)行腹部按摩，順時針方向輕輕按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹和腹痛。腹脹護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上翻身、床邊活動等，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥物，如莫沙必利、多潘立酮等，觀察藥物療效。必要時進(jìn)行肛管排氣或胃腸減壓，緩解腹脹癥狀。（四）液體與電解質(zhì)平衡干預(yù)措施腹膜透析護(hù)理：密切監(jiān)測腹膜透析超濾量，準(zhǔn)確記錄每次透析液的入量和出量，計算超濾量，每日總結(jié)一次。根據(jù)超濾量情況，遵醫(yī)囑調(diào)整透析液濃度和交換次數(shù)，如超濾量減少時，可增加2.5%或4.25%葡萄糖腹膜透析液的使用次數(shù)。觀察患者的水腫情況，每日測量腹圍，記錄水腫程度的變化。水鈉控制：指導(dǎo)患者控制水的攝入，每日飲水量根據(jù)前一天的尿量和超濾量計算，一般為前一天尿量加超濾量再加500ml。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3-5g，避免食用咸菜、腌制品等高鈉食物。電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，每周復(fù)查血生化一次，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，如補(bǔ)鈣、降磷等。指導(dǎo)患者避免食用高鉀、高磷食物，如出現(xiàn)高鉀血癥時，遵醫(yī)囑給予降鉀藥物，如聚苯乙烯磺酸鈉散等。（五）心理與社會支持干預(yù)措施心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通交流，傾聽其訴說，了解其心理需求和顧慮。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況，幫助患者正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)治療信心。鼓勵患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和支持。健康教育：向患者及家屬講解腹膜透析的操作方法、注意事項、無菌技術(shù)要求等，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_進(jìn)行腹膜透析操作。指導(dǎo)患者及家屬觀察腹膜透析液的顏色、性狀、量及透明度，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。告知患者及家屬飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者合理安排飲食，避免食用高糖、高鉀、高磷食物。向患者及家屬介紹糖尿病、高血壓的自我管理知識，如血糖、血壓的監(jiān)測方法、藥物的使用方法及注意事項等。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運動，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按時到醫(yī)院復(fù)查，以便及時調(diào)整治療方案。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）感染控制效果評價體溫變化：入院時體溫37.8℃，經(jīng)過治療和護(hù)理，第2天體溫降至37.2℃，第3天體溫恢復(fù)正常（36.5℃），之后持續(xù)維持正常。腹膜透析液變化：入院時腹膜透析液渾濁，白細(xì)胞計數(shù)500個/μl，中性粒細(xì)胞百分比75%。治療3天后，腹膜透析液逐漸澄清，白細(xì)胞計數(shù)降至100個/μl，中性粒細(xì)胞百分比降至30%。7天后，腹膜透析液完全澄清，白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常（<50個/μl），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。腹痛、腹脹癥狀：入院時患者腹痛VAS評分為6分，腹脹明顯。治療2天后，腹痛VAS評分降至3分，腹脹癥狀減輕。5天后，腹痛癥狀基本消失，腹脹明顯緩解。導(dǎo)管出口處：住院期間導(dǎo)管出口處無紅腫、滲液等感染跡象。（二）營養(yǎng)與代謝改善效果評價營養(yǎng)指標(biāo)：入院時白蛋白30g/L，總蛋白55g/L。經(jīng)過飲食調(diào)整和營養(yǎng)支持，住院10天后，白蛋白升至33g/L，總蛋白升至58g/L。血糖控制：入院時空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L。調(diào)整胰島素用量并加強(qiáng)飲食控制后，空腹血糖逐漸降至7.5-8.0mmol/L，餐后2小時血糖降至9.0-10.0mmol/L。貧血糾正：入院時血紅蛋白95g/L。經(jīng)過使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療，住院2周后，血紅蛋白升至102g/L。（三）舒適度提升效果評價疼痛評分：入院時腹痛VAS評分為6分，治療5天后降至0分，患者未再訴腹痛。腹脹與腸鳴音：入院時腹膨隆，腸鳴音2次/分。治療3天后，腹膨隆減輕，腸鳴音恢復(fù)至3次/分。7天后，腹脹基本消失，腸鳴音恢復(fù)正常（4-5次/分）。（四）液體與電解質(zhì)平衡效果評價超濾量與腹圍：入院時每日超濾量300-500ml，腹圍90cm。調(diào)整透析液濃度和交換次數(shù)后，第3天超濾量升至600-800ml，腹圍降至88cm。1周后，超濾量恢復(fù)至800-1000ml，腹圍降至85cm。腹部B超復(fù)查示腹腔內(nèi)液性暗區(qū)深度降至1.5cm。電解質(zhì)水平：入院時鈣2.1mmol/L，磷1.8mmol/L。經(jīng)過治療和護(hù)理，住院2周后，鈣升至2.2mmol/L，磷降至1.6mmol/L，其他電解質(zhì)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（五）心理與社會支持效果評價焦慮情緒：通過心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病的治療有了信心。知識掌握程度：出院前對患者及家屬進(jìn)行健康教育知識考核，患者及家屬能正確描述腹膜透析的注意事項及并發(fā)癥的預(yù)防措施，考核合格率為100%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思感染控制方面：雖然此次患者腹膜感染得到及時控制，但在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，患者及家屬在腹膜透析操作時的無菌觀念仍有待加強(qiáng)，如有時未嚴(yán)格按照無菌操作流程進(jìn)行導(dǎo)管接口消毒。此外，對腹膜透析液的觀察不夠細(xì)致，未能在早期發(fā)現(xiàn)透析液的細(xì)微變化。營養(yǎng)支持方面：患者由于長期患病，食欲較差，對飲食治療的依從性不高，未能嚴(yán)格按照飲食方案進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)指標(biāo)改善較慢。在與患者溝通飲食問題時，未能充分考慮患者的飲食習(xí)慣和口味，飲食方案的個性化程度不夠。血糖控制方面：患者血糖波