腎結(jié)石體外碎石個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，42歲，已婚，育有一子，職業(yè)為貨車司機(jī)，日常工作需長(zhǎng)時(shí)間久坐駕駛，飲食不規(guī)律，飲水量較少。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史及藥物過敏史。家族中無(wú)腎結(jié)石遺傳病史。（二）病情描述患者于2025年3月10日凌晨3點(diǎn)左右，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。發(fā)病后患者自行服用“布洛芬緩釋膠囊”1粒，疼痛未緩解，遂于當(dāng)日清晨7點(diǎn)前往我院急診就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，輾轉(zhuǎn)體位。右側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛，右側(cè)腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。腸鳴音正常，4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿比重1.020，pH值5.5，紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。影像學(xué)檢查泌尿系B超：右腎集合系統(tǒng)分離約1.8cm，右腎中盞可見一大小約1.2cm×0.9cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8cm，中下段顯示不清。腹部平片（KUB）：右腎區(qū)可見一大小約1.1cm×0.8cm的高密度影，邊界清晰。靜脈腎盂造影（IVP）：右腎中盞充盈缺損，右側(cè)輸尿管上段顯影，中下段因結(jié)石梗阻未顯影，左腎及輸尿管顯影正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)?；颊咧髟V右側(cè)腰腹部劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為8分，呈陣發(fā)性發(fā)作。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與尿路梗阻、尿液潴留有關(guān)?；颊吣虺Ｒ?guī)檢查顯示紅細(xì)胞（++），尿路梗阻易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，增加感染幾率。（三）知識(shí)缺乏與對(duì)腎結(jié)石疾病相關(guān)知識(shí)、體外碎石治療過程及術(shù)后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。患者為貨車司機(jī)，日常對(duì)健康知識(shí)關(guān)注較少，入院后多次詢問治療方法及預(yù)后。（四）焦慮與疼痛劇烈、擔(dān)心治療效果及疾病預(yù)后有關(guān)?；颊咭蛱弁措y以忍受，且對(duì)體外碎石治療缺乏了解，表現(xiàn)出煩躁、不安，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥：石街形成、腎絞痛復(fù)發(fā)、出血體外碎石后，結(jié)石碎片排出過程中可能在輸尿管內(nèi)堆積形成石街；碎石刺激尿路黏膜可能再次引發(fā)腎絞痛；碎石過程可能損傷尿路黏膜導(dǎo)致出血。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如舒適體位、放松訓(xùn)練等；密切觀察疼痛變化情況。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分（NRS）降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少。（二）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化；觀察尿液顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)尿液排出。目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），尿常規(guī)檢查白細(xì)胞無(wú)異常，無(wú)感染癥狀出現(xiàn)。（三）健康宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：向患者講解腎結(jié)石的病因、形成機(jī)制、體外碎石治療的原理、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動(dòng)及復(fù)查相關(guān)注意事項(xiàng)。目標(biāo)：患者能復(fù)述腎結(jié)石及體外碎石相關(guān)知識(shí)，掌握術(shù)后自我護(hù)理要點(diǎn)，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。（四）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說，給予心理支持；向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：術(shù)后密切觀察患者尿液顏色、性質(zhì)，有無(wú)碎石排出；觀察患者腰腹部疼痛情況，有無(wú)異常疼痛；指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)碎石排出，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。目標(biāo)：患者未出現(xiàn)石街形成、腎絞痛復(fù)發(fā)及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)疼痛劇烈，NRS評(píng)分8分，立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，30分鐘后評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至4分。協(xié)助患者取舒適體位，左側(cè)臥位，避免右側(cè)腰部受壓。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10分鐘，每2小時(shí)一次。完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸部X線等術(shù)前相關(guān)檢查，確保無(wú)手術(shù)禁忌證。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者交流，耐心傾聽其對(duì)疼痛的感受及擔(dān)憂，向患者介紹體外碎石治療的安全性和有效性，舉例說明我院類似病例的成功治療情況，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬陪伴，給予患者情感支持。術(shù)前宣教：向患者及家屬講解體外碎石的操作過程、術(shù)前準(zhǔn)備（如術(shù)前4小時(shí)禁食禁水）、術(shù)中配合要點(diǎn)（如保持體位不動(dòng)）及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，讓患者做好心理準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天晚給予患者口服緩瀉劑（乳果糖口服溶液30ml），術(shù)前2小時(shí)清潔灌腸，以減少腸道內(nèi)氣體和糞便，提高碎石效果，避免腸道損傷。（二）術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者取俯臥位，調(diào)整體位使結(jié)石定位準(zhǔn)確，告知患者術(shù)中保持體位穩(wěn)定的重要性，避免移動(dòng)影響碎石定位。密切觀察患者生命體征變化，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，同時(shí)觀察患者面色、表情，詢問其有無(wú)不適，如出現(xiàn)疼痛加劇、心慌、胸悶等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。與操作醫(yī)生密切配合，及時(shí)調(diào)整儀器參數(shù)，確保碎石過程順利進(jìn)行。此次體外碎石共沖擊2000次，能量設(shè)置為12kV。（三）術(shù)后護(hù)理病情觀察：術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征一次，連續(xù)監(jiān)測(cè)6小時(shí)，患者生命體征均平穩(wěn)。觀察患者腰腹部疼痛情況，術(shù)后2小時(shí)患者出現(xiàn)輕微腰部酸脹，NRS評(píng)分2分，未給予特殊處理，自行緩解。尿液觀察：指導(dǎo)患者每次排尿時(shí)收集尿液于專用容器中，觀察尿液顏色、性質(zhì)，有無(wú)碎石排出。術(shù)后第1天患者尿液呈淡紅色，第2天尿液顏色恢復(fù)正常。于術(shù)后第1天收集到細(xì)小碎石顆粒，約0.5g。活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如散步，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間久坐。鼓勵(lì)患者進(jìn)行跳躍運(yùn)動(dòng)，如跳繩（每次10分鐘，每天3次），以促進(jìn)碎石排出。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在2500-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，促進(jìn)碎石排出。飲食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物，減少高鈣、高草酸食物的攝入，如牛奶、豆制品、菠菜、草莓等。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者口服排石顆粒（每次1袋，每日3次）、左氧氟沙星片（每次0.5g，每日1次）預(yù)防感染。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)石街形成的跡象，如腰腹部疼痛加劇、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。術(shù)后第3天復(fù)查泌尿系B超，未見石街形成。觀察患者有無(wú)出血情況，如尿液顏色加深、出現(xiàn)血塊等，患者未出現(xiàn)明顯出血。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)通過對(duì)患者疼痛評(píng)分的監(jiān)測(cè)，評(píng)估疼痛管理效果?；颊呷朐簳r(shí)NRS評(píng)分8分，經(jīng)肌內(nèi)注射止痛藥物及非藥物護(hù)理干預(yù)后，30分鐘NRS評(píng)分降至4分；術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)輕微腰部酸脹，NRS評(píng)分2分；術(shù)后24小時(shí)NRS評(píng)分0分，疼痛未再發(fā)作。疼痛管理效果顯著，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間每日監(jiān)測(cè)患者體溫，均在36-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱情況。術(shù)后第3天復(fù)查尿常規(guī)，結(jié)果顯示紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-），各項(xiàng)指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)感染癥狀，感染預(yù)防措施有效。（三）健康宣教效果評(píng)價(jià)通過問卷調(diào)查及口頭提問的方式評(píng)估患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度。患者能準(zhǔn)確復(fù)述腎結(jié)石的病因、體外碎石治療的原理及術(shù)后注意事項(xiàng)，如每日飲水量、飲食禁忌、活動(dòng)要求等，掌握程度達(dá)90%以上，健康宣教達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）心理狀態(tài)評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)及出院前進(jìn)行評(píng)分。入院時(shí)患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院前SAS評(píng)分40分（無(wú)焦慮），患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能積極面對(duì)疾病。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)術(shù)后第3天復(fù)查泌尿系B超，顯示右腎中盞結(jié)石消失，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張減輕，內(nèi)徑約0.5cm，無(wú)石街形成?；颊呶闯霈F(xiàn)腎絞痛復(fù)發(fā)及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，并發(fā)癥預(yù)防措施有效。（六）數(shù)據(jù)分析飲水量：患者住院期間每日飲水量記錄如下：術(shù)后第1天2600ml，第2天2800ml，第3天3000ml，均達(dá)到目標(biāo)飲水量。排尿量：術(shù)后第1天排尿量2200ml，第2天2500ml，第3天2800ml，尿量隨飲水量增加而增加，有助于碎石排出。碎石排出量：術(shù)后第1天排出碎石約0.5g，第2天排出碎石約0.3g，第3天未再排出碎石，說明碎石已基本排出。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，快速緩解患者疼痛，提高患者舒適度。健康宣教形式多樣，通過口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，使患者易于理解和接受，提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取有效干預(yù)措施，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在不足患者為貨車司機(jī)，由于職業(yè)特點(diǎn)，術(shù)后隨訪難度較大，可能影響對(duì)患者遠(yuǎn)期康復(fù)情況的了解。在飲食指導(dǎo)方面，雖然告知患者避免高鈣、高草酸食物，但未根據(jù)患者的飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案，患者的依從性可能受到一定影響。對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)不夠具體，如跳躍運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率等，患者可能因掌握不當(dāng)而影響碎石排出效果。（三）改進(jìn)措施針對(duì)患者職業(yè)特點(diǎn)，建立多種隨訪方式，如電話隨訪、微信隨訪等，定期了解患者康復(fù)情況，及時(shí)給予指導(dǎo)。同時(shí)，為患者提供詳細(xì)的隨訪計(jì)劃表，明確隨訪時(shí)間和內(nèi)容，提高患者的隨訪依從性。制定個(gè)性化飲食方案，在了解患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，為其列出具體的宜食和忌食食物清單，并提供一些簡(jiǎn)