2025年酒精性肝病大病歷書寫范文一、一般資料姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)右上腹隱痛伴乏力、納差[X]年，加重[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性發(fā)作，程度較輕，可忍受，不向他處放射，伴乏力、納差，進食量較前減少約[X]％，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，未予重視及診治。此后上述癥狀時有發(fā)作，未規(guī)律治療。近[X]個月來，患者自覺右上腹隱痛癥狀加重，發(fā)作頻率增加，由原來每月發(fā)作[X]次增至每周發(fā)作[X]次，乏力、納差癥狀亦較前明顯，體重較前下降約[X]kg。無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便，無少尿、下肢水腫。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“酒精性肝病待查”收入院。自起病以來，患者精神欠佳，睡眠一般，大便正常，小便色黃。四、既往史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史有長期大量飲酒史，每日飲用白酒約[X]ml（折合酒精量約[X]g），已持續(xù)[X]年。吸煙[X]年，每日約[X]支。否認(rèn)毒物、藥物接觸史，否認(rèn)冶游史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。6.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。7.腹部腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下[X]cm可觸及，質(zhì)韌，邊緣鈍，表面光滑，無結(jié)節(jié)，有輕壓痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)：6.5×10?/L紅細(xì)胞計數(shù)：4.5×1012/L血紅蛋白：130g/L血小板計數(shù)：180×10?/L2.肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：120U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：180U/L總膽紅素：25μmol/L直接膽紅素：10μmol/L間接膽紅素：15μmol/L白蛋白：38g/L球蛋白：25g/L白球比：1.523.凝血功能凝血酶原時間（PT）：13秒活化部分凝血活酶時間（APTT）：35秒纖維蛋白原（FIB）：2.5g/L4.血脂總膽固醇：5.5mmol/L甘油三酯：2.0mmol/L高密度脂蛋白膽固醇：1.2mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：3.0mmol/L5.肝炎病毒標(biāo)志物乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗-HBc）、丙肝抗體（抗-HCV）均陰性。6.自身抗體抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）均陰性。7.腹部超聲肝臟體積增大，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)血管紋理欠清晰，考慮酒精性肝病可能。8.肝臟CT肝臟密度減低，肝內(nèi)血管走行正常，符合酒精性肝病表現(xiàn)。十、初步診斷酒精性肝病十一、診斷依據(jù)1.病史：患者有長期大量飲酒史，每日飲用白酒約[X]ml（折合酒精量約[X]g），已持續(xù)[X]年。2.癥狀：反復(fù)右上腹隱痛伴乏力、納差[X]年，加重[X]個月。3.體征：右上腹輕壓痛，肝肋下[X]cm可觸及，質(zhì)韌，邊緣鈍，表面光滑，無結(jié)節(jié)，有輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性。4.實驗室及輔助檢查：肝功能異常，ALT、AST升高，腹部超聲及CT提示酒精性肝病表現(xiàn)。十二、鑒別診斷1.病毒性肝炎：患者無病毒性肝炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，可排除。2.自身免疫性肝病：自身抗體均陰性，可排除。3.藥物性肝損傷：患者無明確藥物使用史，可排除。十三、診療計劃1.一般治療囑患者嚴(yán)格戒酒，給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補充維生素B、C、K及葉酸。注意休息，避免勞累。2.藥物治療（1）保肝藥物：給予多烯磷脂酰膽堿膠囊，每次2粒，每日3次，口服，以修復(fù)受損的肝細(xì)胞。（2）抗氧化劑：給予水飛薊賓膠囊，每次2粒，每日3次，口服，以減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。（3）降低血脂藥物：給予阿托伐他汀鈣片，每次20mg，每晚1次，口服，以降低血脂，減少肝臟脂肪沉積。3.定期復(fù)查定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲等，以評估治療效果及病情變化。十四、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)右上腹隱痛伴乏力、納差[X]年，加重[X]個月”入院?；颊哂虚L期大量飲酒史，每日飲用白酒約[X]ml（折合酒精量約[X]g），已持續(xù)[X]年。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右上腹輕壓痛，肝肋下[X]cm可觸及，質(zhì)韌，邊緣鈍，表面光滑，無結(jié)節(jié)，有輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性。實驗室及輔助檢查提示肝功能異常，ALT、AST升高，腹部超聲及CT提示酒精性肝病表現(xiàn)。初步診斷：酒精性肝病。診斷依據(jù)：1.長期大量飲酒史。2.右上腹隱痛、乏力、納差等臨床表現(xiàn)。3.肝臟體征及實驗室檢查結(jié)果支持。鑒別診斷：1.病毒性肝炎：患者無病毒性肝炎相關(guān)臨床表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，可排除。2.自身免疫性肝?。鹤陨砜贵w均陰性，可排除。3.藥物性肝損傷：患者無明確藥物使用史，可排除。診療計劃：1.一般治療：嚴(yán)格戒酒，給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，補充維生素，注意休息。2.藥物治療：給予多烯磷脂酰膽堿膠囊、水飛薊賓膠囊、阿托伐他汀鈣片等藥物治療。3.定期復(fù)查：定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲等。日常病程記錄[具體日期1][具體時間1]患者入院第2天，一般情況可，仍感右上腹隱痛，程度較前稍減輕，乏力、納差癥狀改善不明顯。今日繼續(xù)給予保肝、抗氧化、降脂等藥物治療，密切觀察患者病情變化。[具體日期2][具體時間2]患者入院第5天，訴右上腹隱痛較前明顯減輕，乏力、納差癥狀有所改善。復(fù)查肝功能：ALT較前下降至90U/L，AST下降至150U/L，總膽紅素、白蛋白等指標(biāo)無明顯變化。繼續(xù)目前治療方案，加強營養(yǎng)支持。[具體日期3][具體時間3]患者入院第10天，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右上腹隱痛基本消失，乏力、納差癥狀明顯改善。復(fù)查腹部超聲：肝臟體積較前縮小，實質(zhì)回聲較前均勻。繼續(xù)鞏固治療，告知患者出院后仍需嚴(yán)格戒酒，定期復(fù)查。[具體日期4][具體時間4]患者入院第14天，病情穩(wěn)定，無不適癥狀。復(fù)查肝功能：ALT、AST基本恢復(fù)正常，總膽紅素正常?；颊咭蟪鲈海?jīng)上級醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑：1.嚴(yán)格戒酒，避免食用辛辣、油膩食物。2.繼續(xù)服用保肝藥物1個月，定期復(fù)查肝功能、腹部超聲。3.注意休息，避免勞累，適當(dāng)進行體育鍛煉。十五、出院小結(jié)[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)右上腹隱痛伴乏力、納差[X]年，加重[X]個