2025年膀胱彭出病歷書寫范文患者基本信息：姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：已婚入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]一、主訴發(fā)現(xiàn)陰道腫物脫出[X]年，加重[X]月。二、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有腫物脫出，初始腫物較小，于久站、勞累、咳嗽或用力屏氣時脫出，平臥休息后可自行回納，無尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血尿等不適，未予重視及診治。近[X]個月來，自覺腫物脫出較前明顯增大，脫出后不能自行回納，需用手還納，且伴有尿頻、排尿不盡感，每次尿量減少，夜尿[X]次，無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“膀胱膨出”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，食欲正常，大便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認重大外傷、手術(shù)史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按計劃進行。四、個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體年月日]，月經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。婚育史：[X-0-0-X]，足月順產(chǎn)[X]次，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史，分娩過程順利，產(chǎn)后恢復(fù)良好。五、家族史父母健在，否認家族性遺傳病史及傳染病史。六、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動均等，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。3.婦科檢查外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛分布正常。陰道：通暢，黏膜光滑，可見一腫物自陰道前壁膨出，腫物大小約[長×寬×高]cm，表面黏膜無破潰、出血，觸之柔軟，邊界清，無壓痛，用力屏氣時腫物明顯增大。宮頸：光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛。子宮：前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度好，無壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。七、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。尿常規(guī)：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿潛血陰性，白細胞2-3/HP，紅細胞0-1/HP。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。傳染病四項：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，艾滋病抗體陰性。2.影像學(xué)檢查盆腔超聲：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜線清晰，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。膀胱壁光滑，連續(xù)性好，未見占位性病變。膀胱造影：膀胱呈梨形，位置正常，膀胱頸部及尿道未見狹窄，造影劑充盈良好，未見造影劑外漏。盆底磁共振成像（MRI）：提示膀胱膨出，膀胱頸及尿道下移，盆底肌肉及筋膜松弛。八、初步診斷膀胱膨出（[具體分度]）九、診斷依據(jù)1.患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有多次順產(chǎn)史。2.臨床表現(xiàn)為陰道腫物脫出，伴有尿頻、排尿不盡感。3.婦科檢查可見陰道前壁腫物膨出，用力屏氣時腫物增大。4.輔助檢查提示膀胱膨出，盆底肌肉及筋膜松弛。十、鑒別診斷1.子宮脫垂子宮脫垂時宮頸及宮體可脫出陰道口外，而膀胱膨出主要是陰道前壁腫物膨出，一般無宮頸及宮體脫出。婦科檢查及盆腔超聲可鑒別。2.陰道壁囊腫陰道壁囊腫一般為單個或多個圓形或橢圓形腫物，邊界清，表面光滑，無明顯的膨出感，與膀胱膨出的臨床表現(xiàn)不同。超聲檢查可明確診斷。3.尿道肉阜尿道肉阜多位于尿道口，表現(xiàn)為尿道口腫物，可伴有疼痛、出血等癥狀，而膀胱膨出的腫物位于陰道前壁，一般無尿道口腫物。婦科檢查可鑒別。十一、診療計劃1.完善相關(guān)檢查進一步完善心電圖、胸部X線等檢查，評估患者心肺功能，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。2.保守治療患者目前膀胱膨出為[具體分度]，可先試行保守治療。指導(dǎo)患者進行盆底肌肉鍛煉，即凱格爾運動，囑患者收縮肛門及陰道肌肉，每次收縮持續(xù)3秒以上，然后放松，連續(xù)做15-30分鐘，每日進行2-3次。同時，避免久站、勞累、咳嗽等增加腹壓的因素，保持大便通暢。3.手術(shù)治療若保守治療效果不佳，或患者癥狀逐漸加重，影響生活質(zhì)量，則考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇陰道前壁修補術(shù)，以加強盆底支持結(jié)構(gòu)，緩解膀胱膨出癥狀。術(shù)前向患者及家屬詳細交代手術(shù)風(fēng)險及注意事項，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)后處理術(shù)后給予抗感染、止血等對癥治療，密切觀察患者生命體征、陰道出血情況及排尿情況。保持外陰清潔，定期更換敷料。鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者繼續(xù)進行盆底肌肉鍛煉，以鞏固手術(shù)效果。十二、病程記錄[具體日期1]今日患者入院，完善相關(guān)檢查。生命體征平穩(wěn)，一般情況可。婦科檢查明確為膀胱膨出。向患者及家屬詳細解釋病情，告知目前可先試行保守治療，介紹了盆底肌肉鍛煉的方法及注意事項，患者及家屬表示理解并愿意配合治療。已開具盆底肌肉鍛煉的醫(yī)囑，囑患者按時進行鍛煉。[具體日期2]患者已完成心電圖、胸部X線等檢查，結(jié)果均未見明顯異常。繼續(xù)指導(dǎo)患者進行盆底肌肉鍛煉，患者表示已掌握鍛煉方法，但自覺鍛煉效果不明顯，仍有陰道腫物脫出及尿頻癥狀?？紤]患者保守治療時間較短，囑其繼續(xù)堅持鍛煉，觀察癥狀變化。[具體日期3]患者經(jīng)過[X]天的盆底肌肉鍛煉，自覺癥狀稍有改善，陰道腫物脫出程度較前減輕，尿頻次數(shù)減少。繼續(xù)鼓勵患者堅持鍛煉，定期復(fù)查。[具體日期4]患者保守治療[X]周后，癥狀改善不明顯，陰道腫物脫出仍較明顯，尿頻、排尿不盡感仍存在。組織科內(nèi)討論，結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果，考慮患者膀胱膨出程度較重，保守治療效果不佳，建議行手術(shù)治療。向患者及家屬詳細解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及注意事項，患者及家屬經(jīng)過慎重考慮后，同意手術(shù)治療。已完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明日行陰道前壁修補術(shù)。[具體日期5]在腰硬聯(lián)合麻醉下行陰道前壁修補術(shù)。術(shù)中見陰道前壁明顯膨出，膀胱頸及尿道下移，盆底肌肉及筋膜松弛。分離陰道前壁與膀胱間隙，修剪多余的陰道黏膜，將膀胱頸及尿道復(fù)位，縫合加固盆底肌肉及筋膜。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，術(shù)后安返病房。給予抗感染、止血等對癥治療，密切觀察患者生命體征、陰道出血情況及排尿情況。[具體日期6]患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，陰道少量血性分泌物，無腹痛、腹脹，排尿通暢。鼓勵患者床上翻身活動，促進胃腸功能恢復(fù)。繼續(xù)給予抗感染、止血等治療。[具體日期7]患者術(shù)后第二天，陰道血性分泌物減少，已排氣，可進流食。指導(dǎo)患者下床活動，活動后無頭暈、乏力等不適。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。[具體日期8]患者術(shù)后第三天，陰道無明顯出血，傷口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊唢嬍场⑺呖?，排尿正常。繼續(xù)觀察病情變化，加強營養(yǎng)支持。[具體日期9]患者術(shù)后一周，傷口拆線，愈合良好。陰道腫物已消失，尿頻、排尿不盡感明顯改善。向患者及家屬交代出院注意事項，囑其注意休息，避免重體力勞動，保持外陰清潔，定期復(fù)查?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч麧M意，辦理出院手續(xù)。[具體日期10，出院后復(fù)查日期]患者來院復(fù)查，一般情況良好，無陰道腫物脫出，無尿頻、尿急、尿痛等不適。婦科檢查見陰道前壁傷口愈合良好，盆底支持結(jié)構(gòu)較前明顯改善。囑患者繼