2025內科主治醫(yī)師考試仿真模擬題及答案一、單項選擇題（共40題，每題1分，共40分）1.患者男性，65歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及細濕啰音，心率110次/分，律齊，P?亢進，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。最可能的診斷是：A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并肺源性心臟病C.支氣管哮喘急性發(fā)作D.肺炎鏈球菌肺炎答案：B解析：患者有長期咳嗽咳痰（>2年，每年>3個月），活動后氣促（提示氣流受限），符合COPD診斷；雙下肢水腫、P?亢進（肺動脈高壓）、三尖瓣區(qū)收縮期雜音（右心擴大導致三尖瓣關閉不全）為肺心病表現(xiàn)，故為COPD急性加重合并肺心病。2.女性，32歲，心悸、手抖、怕熱、多汗2個月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，可聞及血管雜音，心率115次/分，律齊。實驗室檢查：FT?10.2pmol/L（正常3.16.8），F(xiàn)T?35.5pmol/L（正常1222），TSH0.01mIU/L（正常0.274.2）。最可能的病因是：A.亞急性甲狀腺炎B.橋本甲狀腺炎C.Graves病D.甲狀腺高功能腺瘤答案：C解析：青年女性，高代謝癥狀（心悸、怕熱、體重下降），甲狀腺腫大伴血管雜音（提示血流豐富），實驗室示TSH降低、FT?/FT?升高，符合Graves病典型表現(xiàn)。亞甲炎多有上感史、甲狀腺疼痛；橋本甲亢期多有甲狀腺質地硬；高功能腺瘤多為單結節(jié)。3.男性，50歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時，向左肩放射，伴惡心、嘔吐。查體：BP100/60mmHg，心率95次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V?V?導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV。首選的治療措施是：A.口服硝酸甘油B.靜脈注射呋塞米C.急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）D.皮下注射低分子肝素答案：C解析：患者突發(fā)胸痛>30分鐘，心電圖ST段抬高（前壁），符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。STEMI的首要治療是盡早開通罪犯血管，急診PCI為首選（起病12小時內）。4.女性，45歲，反復上腹痛3年，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，空腹時明顯，進食后緩解。近2周腹痛加重，伴反酸、噯氣。胃鏡檢查：胃竇小彎側可見一0.8cm×0.6cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫，底部覆白苔。該潰瘍的最可能分型是：A.復合性潰瘍B.幽門管潰瘍C.十二指腸球部潰瘍D.胃潰瘍答案：D解析：患者上腹痛特點為“秋冬季節(jié)發(fā)作，空腹痛，進食緩解”，但胃鏡提示胃竇小彎側潰瘍，故為胃潰瘍。十二指腸潰瘍多為饑餓痛、夜間痛，進食后緩解；復合性潰瘍指胃和十二指腸同時存在潰瘍；幽門管潰瘍易出現(xiàn)嘔吐、梗阻。5.男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，近3個月腹脹、尿少。查體：肝病面容，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+）。實驗室檢查：ALT85U/L，AST102U/L，白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，HBVDNA5×10?IU/ml。最關鍵的治療措施是：A.限制鈉水攝入B.口服螺內酯+呋塞米C.恩替卡韋抗病毒治療D.腹腔穿刺放腹水答案：C解析：患者為乙肝后肝硬化失代償期（腹水、低白蛋白、門脈高壓），HBVDNA仍高復制（>10?），病毒活動是肝硬化進展的核心因素，需長期抗病毒治療（如恩替卡韋），其他措施（利尿、限鈉）為對癥支持。6.女性，28歲，發(fā)熱、咽痛3天，隨后出現(xiàn)肉眼血尿1天。查體：BP130/80mmHg，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大。實驗室檢查：尿蛋白（++），尿紅細胞滿視野（變形紅細胞85%），血肌酐85μmol/L（正常）。最可能的診斷是：A.急性鏈球菌感染后腎小球腎炎B.IgA腎病C.急進性腎小球腎炎D.過敏性紫癜性腎炎答案：B解析：上呼吸道感染（咽痛）后數小時至3天內出現(xiàn)肉眼血尿（“同步血尿”），尿紅細胞以變形為主（腎小球源性），血肌酐正常，符合IgA腎病典型表現(xiàn)。急性腎炎多為感染后13周發(fā)??；急進性腎炎多有腎功能急劇惡化；紫癜性腎炎多有皮膚紫癜。7.男性，70歲，帕金森病病史5年，長期服用左旋多巴/卡比多巴，近1個月出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”（藥效持續(xù)時間縮短）。下列調整用藥的措施中，最有效的是：A.增加左旋多巴單次劑量B.減少用藥間隔時間C.加用多巴胺受體激動劑（如普拉克索）D.加用抗膽堿能藥（如苯海索）答案：C解析：“劑末現(xiàn)象”是左旋多巴長期治療的常見并發(fā)癥，機制為多巴胺受體敏感性下降。加用多巴胺受體激動劑可直接刺激受體，延長藥效，減少左旋多巴用量波動，是首選調整方案。8.女性，35歲，反復口腔潰瘍、外陰潰瘍1年，伴右眼視力下降2個月。查體：口腔頰黏膜可見2處潰瘍，會陰部可見1處潰瘍，右眼球結膜充血，角膜后沉著物（+）。最可能的診斷是：A.白塞病B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.復發(fā)性阿弗他潰瘍D.干燥綜合征答案：A解析：白塞病診斷標準為復發(fā)性口腔潰瘍（必備）+以下2項：外陰潰瘍、眼炎（葡萄膜炎、視網膜炎等）、皮膚病變（結節(jié)紅斑等）、針刺反應陽性?；颊叻峡谇粷?外陰潰瘍+眼炎，故診斷白塞病。9.男性，55歲，大量飲酒后突發(fā)上腹痛6小時，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T38.5℃，BP90/60mmHg，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛（+），腸鳴音消失。血淀粉酶1200U/L（正常<100），血鈣1.8mmol/L（正常2.12.5）。最可能的嚴重并發(fā)癥是：A.急性腎功能衰竭B.胰腺假性囊腫C.腹腔間隔室綜合征D.感染性休克答案：D解析：患者為急性重癥胰腺炎（血淀粉酶顯著升高，血鈣<2.0mmol/L提示重癥），出現(xiàn)低血壓（BP90/60mmHg）、高熱、腹膜刺激征，考慮感染性休克（胰腺壞死組織繼發(fā)感染，釋放毒素導致）。10.女性，65歲，頭暈、乏力3個月，面色蒼白。查體：鞏膜無黃染，舌乳頭萎縮，指甲無凹陷。實驗室檢查：Hb75g/L，MCV115fl，MCH38pg，MCHC340g/L，網織紅細胞1.2%。最可能的病因是：A.缺鐵性貧血B.再生障礙性貧血C.巨幼細胞貧血D.溶血性貧血答案：C解析：大細胞性貧血（MCV>100fl），結合舌乳頭萎縮（維生素B??缺乏導致舌炎），考慮巨幼細胞貧血（葉酸或維生素B??缺乏）。缺鐵性貧血為小細胞低色素（MCV<80fl）；再障為全血細胞減少，網織紅降低；溶血性貧血網織紅升高。二、多項選擇題（共15題，每題2分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于急性左心衰竭典型臨床表現(xiàn)的是：A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咳粉紅色泡沫痰C.雙下肢凹陷性水腫D.端坐呼吸E.頸靜脈怒張答案：ABD解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難；雙下肢水腫、頸靜脈怒張為右心衰表現(xiàn)。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補液（第1小時10002000ml）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.早期補堿（pH<7.1）D.補鉀（見尿補鉀或治療前血鉀正常即補）E.糾正誘因（如感染）答案：ABDE解析：DKA治療：①補液是關鍵，第1小時快速補10002000ml；②小劑量胰島素（0.1U/kg/h）持續(xù)靜滴；③補鉀（即使血鉀正常，因酸中毒糾正后鉀向細胞內轉移，需早期補）；④補堿僅在pH<7.1或HCO??<5mmol/L時使用；⑤積極尋找并控制誘因（如感染）。3.肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)包括：A.脾大伴脾功能亢進B.食管胃底靜脈曲張C.腹水D.肝掌、蜘蛛痣E.腹壁靜脈曲張答案：ABCE解析：門脈高壓三大表現(xiàn)：脾大（脾亢）、側支循環(huán)建立（食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴張）、腹水。肝掌、蜘蛛痣為肝功能減退表現(xiàn)（雌激素滅活減少）。4.下列關于肺炎鏈球菌肺炎的描述，正確的是：A.多見于青壯年，起病前常有受涼、疲勞史B.典型痰液為鐵銹色C.胸部X線多表現(xiàn)為肺葉或肺段實變D.治療首選大環(huán)內酯類抗生素E.可并發(fā)感染性休克（中毒性肺炎）答案：ABCE解析：肺炎鏈球菌肺炎治療首選青霉素G，對青霉素過敏者可用頭孢類或呼吸喹諾酮類；大環(huán)內酯類（如阿奇霉素）為支原體肺炎首選。其余選項均正確。5.慢性腎臟?。–KD）患者出現(xiàn)高鉀血癥的處理措施包括：A.10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈推注（對抗鉀對心肌的毒性）B.50%葡萄糖液50ml+胰島素10U靜脈注射（促進鉀向細胞內轉移）C.口服或灌腸陽離子交換樹脂（如聚磺苯乙烯）D.緊急血液透析（血鉀>6.5mmol/L或有心電圖改變）E.限制鉀攝入（每日<2g）答案：ABCDE解析：高鉀血癥處理需多環(huán)節(jié)：①鈣劑拮抗心肌毒性；②胰島素+葡萄糖促進鉀內流；③陽離子交換樹脂促進腸道排鉀；④嚴重者透析；⑤長期限鉀。6.下列屬于類風濕關節(jié)炎（RA）關節(jié)外表現(xiàn)的是：A.類風濕結節(jié)B.肺間質纖維化C.干燥綜合征（繼發(fā)性）D.心包炎E.腕管綜合征答案：ABCDE解析：RA關節(jié)外表現(xiàn)包括：皮下結節(jié)（類風濕結節(jié)）、肺（間質纖維化、胸膜炎）、心臟（心包炎）、神經系統(tǒng)（腕管綜合征）、繼發(fā)性干燥綜合征等。三、案例分析題（共5題，每題6分，共30分。每個案例下設34個問題，需結合臨床思維分析）案例1男性，68歲，COPD病史15年，近3天受涼后咳嗽、咳痰加重（黃膿痰），氣促明顯，夜間不能平臥。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音及散在哮鳴音，心率105次/分，律齊，P?>A?，雙下肢輕度水腫。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。問題1：該患者目前的酸堿失衡類型是？問題2：最關鍵的治療措施是什么？問題3：若患者出現(xiàn)意識模糊，應首先考慮何種并發(fā)癥？答案：問題1：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒？不，正確應為呼吸性酸中毒（pH<7.35，PaCO?>45mmHg），HCO??代償性升高（慢性呼酸時HCO??=24+0.35×ΔPaCO?±5.58，ΔPaCO?=6840=28，預計HCO??=24+0.35×28=33.8，實際32mmol/L，在代償范圍內，故為單純慢性呼吸性酸中毒）。問題2：控制感染（選用覆蓋革蘭陰性桿菌的抗生素，如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）+低流量吸氧（12L/min）+無創(chuàng)正壓通氣（改善通氣，降低CO?潴留）。問題3：肺性腦病（CO?潴留加重導致中樞神經系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為意識模糊、嗜睡甚至昏迷）。案例2女性，42歲，反復上腹痛10年，加重伴嘔血2小時。10年來上腹痛多在餐后1小時出現(xiàn)，持續(xù)12小時緩解，秋冬季節(jié)好發(fā)。2小時前嘔吐鮮血約300ml，伴頭暈、乏力。查體：P110次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：Hb85g/L，大便隱血（+++）。問題1：最可能的診斷及出血原因？問題2：首選的確診檢查是什么？何時進行？問題3：首要的治療措施是什么？答案：問題1：胃潰瘍并上消化道出血。依據：慢性周期性上腹痛（餐后痛，符合胃潰瘍特點），嘔鮮血、Hb下降，大便隱血陽性。問題2：急診胃鏡檢查（出血后2448小時內），可明確出血部位（胃竇/胃角潰瘍）及判斷是否繼續(xù)出血。問題3：補充血容量（快速輸注晶體液+膠體液，必要時輸紅細胞懸液），維持生命體征穩(wěn)定；同時靜脈使用質子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合。案例3男性，50歲，因“多飲、多尿1個月，意識障礙2小時”急診入院。1個月前無誘因出現(xiàn)口渴、每日飲水約4000ml，尿量與之相當，未診治。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應。查體：T36.5℃，P105次/分，BP85/50mmHg，深大呼吸，呼氣有爛蘋果味，皮膚干燥，彈性差。實驗室檢查：隨機血糖35mmol/L，血酮體（+），血pH7.05，HCO??8mmol/L，血鈉145mmol/L，血鉀4.0mmol/L。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：需與哪些疾病鑒別（至少2種）？問題3：治療中需特別注意的關鍵點是什么？答案：問題1：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）昏迷。依據：高血糖（>13.9mmol/L）、血酮陽性、代謝性酸中毒（pH<7.35，HCO??<18mmol/L）、意識障礙。問題2：高滲高血糖綜合征（HHS，血滲透壓>320mOsm/L，血酮多陰性）、乳酸酸中毒（血乳酸>5mmol/L，無酮癥）、低血糖昏迷（血糖<2.8mmol/L）。問題3：①補液速度：先快后慢（第1小時10002000ml生理鹽水）；②胰島素用量：小劑量持續(xù)靜滴（0.1U/kg/h），避免血糖下降過快導致腦水腫；③補鉀：即使血鉀正常（4.0mmol/L），因酸中毒糾正后鉀向細胞內轉移，需在補液后開始補鉀（每升液體加氯化鉀1.53g）；④監(jiān)測血酮、血糖、電解質及動脈血氣，調整治療。案例4女性，30歲，因“發(fā)熱、關節(jié)痛1周，面部紅斑3天”入院。1周前受涼后發(fā)熱（T38.5℃），伴雙腕、膝關節(jié)腫痛，無晨僵。3天前面部出現(xiàn)蝶形紅斑，日曬后加重。查體：面部紅斑，口腔頰黏膜可見2處潰瘍，雙腕、膝關節(jié)腫脹壓痛，無畸形。實驗室檢查：血常規(guī)WBC3.2×10?/L，Hb105g/L，PLT85×10?/L；尿常規(guī)蛋白（++），紅細胞15/HP；抗核抗體（ANA）1:1000（+），抗雙鏈DNA抗體（+），補體C30.4g/L（正常0.81.5）。問題1：最可能的診斷是什么？診斷依據有哪些？問題2：為明確腎臟受累程度，需進一步做哪項檢查？問題3：首選的治療藥物是什么？答案：問題1：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。診斷依據（符合ACR/SLICC標準中的多項）：①面部蝶形紅斑；