護理工作記錄規(guī)范及范本一、護理工作記錄的重要性護理工作記錄是護理人員對患者護理過程的客觀記錄，是醫(yī)療護理文件的核心組成部分。其價值體現(xiàn)在三個層面：（一）法律與規(guī)范依據(jù)根據(jù)《護士條例》《醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范》等要求，護理記錄是醫(yī)療糾紛中界定責任的關(guān)鍵證據(jù)。例如，患者因輸液反應引發(fā)爭議時，完整的輸液時間、藥物名稱、患者反應及處理記錄可直接證明護理操作的合規(guī)性。（二）護理質(zhì)量持續(xù)改進的載體通過記錄患者的病情變化、護理措施及效果，護理團隊可回溯護理過程，分析問題（如壓瘡預防措施是否有效、患者對健康教育的接受度），從而優(yōu)化護理方案。（三）醫(yī)護患溝通的重要工具護理記錄是醫(yī)生了解患者護理細節(jié)的主要途徑（如患者對藥物的耐受情況、飲食攝入情況），也是患者及家屬獲取護理信息的重要渠道（如出院指導的書面依據(jù)）。二、護理工作記錄的核心規(guī)范（一）基本原則：六“性”要求1.客觀性：以事實為依據(jù)，記錄患者的主訴、體征及護理操作，避免主觀判斷。例如，應寫“患者訴‘頭痛，呈脹痛，能忍受’”，而非“患者頭痛很嚴重”。2.真實性：記錄內(nèi)容必須與實際護理行為一致，不得偽造或篡改。如未執(zhí)行的醫(yī)囑不得記錄為“已執(zhí)行”。3.準確性：使用準確的醫(yī)學術(shù)語、數(shù)值（如體溫36.5℃、血壓120/80mmHg），避免模糊表述（如“患者有點發(fā)燒”應改為“患者體溫37.8℃”）。4.及時性：護理操作完成后30分鐘內(nèi)記錄，病情變化時立即記錄（如患者突然出現(xiàn)呼吸困難，應在處理的同時或處理后立即記錄）。5.完整性：涵蓋患者從入院到出院的全流程護理內(nèi)容，不得遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史、特殊用藥的觀察）。6.規(guī)范性：遵循醫(yī)院規(guī)定的記錄格式（如電子病歷模板、手寫記錄的字跡清晰），使用24小時制時間（如14:30而非下午2:30）。（二）內(nèi)容規(guī)范：應記什么？護理記錄的內(nèi)容需圍繞“患者需求”與“護理行為”展開，核心包括：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷（如“患者張三，男，70歲，住院號____，床號302，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期”）。2.護理評估：入院時的生命體征、意識狀態(tài)、自理能力（如ADL評分80分，部分自理）、壓瘡風險（如Braden評分12分，中度風險）、營養(yǎng)狀況（如體重55kg，BMI19.8）等。3.護理措施：執(zhí)行的醫(yī)囑（如“遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇氣霧劑吸入治療，指導患者藥粉深入深部氣道，屏氣10秒后漱口”）、基礎(chǔ)護理（如“晨晚間護理：協(xié)助患者洗臉、刷牙，整理床單位”）、?？谱o理（如“胸腔閉式引流護理：觀察引流液顏色為淡紅色，量約50ml，水柱波動正?！保?。4.病情觀察：患者的癥狀（如“咳嗽較前減輕，痰量減少至每日10ml，呈白色黏痰”）、體征（如“呼吸頻率由22次/分降至18次/分，血氧飽和度由92%升至96%”）、心理狀態(tài)（如“患者因擔心病情反復，情緒焦慮，給予心理疏導后情緒緩解”）。5.患者反應：護理操作后的患者感受（如“靜脈穿刺后患者訴局部無疼痛”）、藥物不良反應（如“給予青霉素輸液后10分鐘，患者出現(xiàn)皮疹，立即停止輸液，通知醫(yī)生，給予氯雷他定口服，30分鐘后皮疹消退”）。6.溝通與教育：與患者及家屬的溝通內(nèi)容（如“向患者家屬講解慢性阻塞性肺疾病的長期氧療注意事項：低流量吸氧2L/min，每日15小時以上”）、患者及家屬的反饋（如“家屬表示理解，能復述氧療方法”）。7.特殊情況：患者的異常情況（如“患者夜間自行拔除胃管，立即報告醫(yī)生，重新置管并固定，向患者及家屬強調(diào)管道重要性”）、交接班重點（如“患者今日需做胸部CT檢查，已告知家屬陪同”）。（三）格式規(guī)范：怎么記才標準？1.結(jié)構(gòu)化記錄：使用醫(yī)院統(tǒng)一的護理記錄單（如電子病歷中的“護理記錄”模塊），按項目填寫（如“生命體征”“護理措施”“病情觀察”等），避免隨意書寫。2.術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學術(shù)語（如“主訴”“現(xiàn)病史”“醫(yī)囑執(zhí)行”），避免口語化（如“打針”應改為“靜脈穿刺”，“吃藥”應改為“口服藥物”）。3.時間格式：采用24小時制（如“08:00”“16:30”），記錄護理操作的具體時間（如“09:00給予生理鹽水250ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注”）。4.簽名規(guī)范：記錄完成后，簽署護理人員全名及職稱（如“護士：王五（護師）”），電子記錄需使用電子簽名。5.修改規(guī)范：如需修改記錄，應使用紅筆在原記錄上劃線（保持原內(nèi)容可辨），標注修改時間及修改人（如“____10:30修改人：趙六”），不得涂抹或撕毀記錄。（四）常見誤區(qū)：應避免的錯誤1.主觀判斷：如“患者肯定是因為沒按時吃藥才病情加重”（應改為“患者訴昨日未服用降壓藥，今日血壓升至150/95mmHg”）。2.遺漏關(guān)鍵信息：如未記錄患者的過敏史（如“患者對青霉素過敏”），導致后續(xù)用藥風險。3.重復記錄：如護理記錄中重復書寫醫(yī)囑內(nèi)容（如“遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服”已在醫(yī)囑單中記錄，護理記錄無需再寫）。4.模糊表述：如“患者情況好轉(zhuǎn)”（應改為“患者咳嗽減輕，痰量減少，呼吸頻率恢復正?！保?。5.延遲記錄：如“昨日的護理操作今日才記錄”，易導致記憶偏差，影響記錄真實性。三、護理工作記錄范本示例（一）入院護理記錄患者信息：李紅，女，60歲，住院號____，床號401，診斷：2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變。入院時間：____09:00主訴：“多飲、多尿、多食10年，雙下肢麻木1個月”?，F(xiàn)病史：患者10年前確診2型糖尿病，長期口服二甲雙胍治療，血糖控制不佳（空腹血糖約8-10mmol/L），1個月前出現(xiàn)雙下肢麻木，呈對稱性，未予重視，今日來院就診。既往史：高血壓病史5年，服用硝苯地平控釋片治療，血壓控制在130/85mmHg左右；無藥物過敏史。護理評估：體溫36.2℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓135/88mmHg；意識清楚，精神可；雙下肢皮膚感覺減退，麻木感明顯；ADL評分90分（輕度依賴）；壓瘡風險Braden評分18分（無風險）；空腹血糖9.2mmol/L。護理計劃：①監(jiān)測血糖（空腹、餐后2小時）；②給予糖尿病飲食指導；③遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)；④指導患者雙下肢保暖，避免受傷；⑤心理疏導，緩解患者對并發(fā)癥的焦慮。（二）住院期間日常護理記錄時間：____10:00護理措施：①晨晚間護理：協(xié)助患者洗臉、刷牙，整理床單位；②血糖監(jiān)測：空腹血糖8.5mmol/L，記錄并告知醫(yī)生；③飲食指導：向患者講解糖尿病飲食原則（如控制主食量、避免高糖食物），患者表示理解；④藥物護理：遵醫(yī)囑給予二甲雙胍腸溶片0.5g口服，患者按時服用。病情觀察：患者訴雙下肢麻木感較昨日減輕，無其他不適；精神狀態(tài)良好，能主動配合護理。（三）病情變化專項記錄時間：____14:30病情變化：患者突然出現(xiàn)頭暈、心悸，測血壓110/70mmHg，脈搏100次/分，血糖3.8mmol/L（低血糖）。處理措施：①立即給予50%葡萄糖注射液20ml口服；②通知醫(yī)生；③監(jiān)測血糖：15:00血糖升至5.6mmol/L，患者頭暈、心悸癥狀緩解；④向患者及家屬講解低血糖的誘因（如未按時進食、藥物過量）及處理方法（如立即服用糖塊）。醫(yī)生反饋：醫(yī)生查看患者后，調(diào)整二甲雙胍劑量為0.5g，每日2次。（四）出院護理記錄出院時間：____10:00出院時病情：患者雙下肢麻木感明顯減輕，空腹血糖控制在7.0-7.5mmol/L，血壓130/85mmHg；精神狀態(tài)良好，能獨立完成日常生活活動。出院指導：①藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍腸溶片0.5g，每日2次，甲鈷胺片0.5mg，每日3次；②飲食：遵循糖尿病飲食原則，定時定量進餐；③運動：適量運動（如散步、太極拳），避免勞累；④監(jiān)測：每周監(jiān)測血糖1-2次，如有頭暈、心悸等低血糖癥狀，立即服用糖塊并就醫(yī)；⑤隨訪：出院后1個月到內(nèi)分泌科門診復查?；颊呒凹覍俜答仯夯颊呒凹覍俦硎纠斫獬鲈褐笇?nèi)容，能復述藥物服用方法及低血糖處理措施。四、實用技巧：提升記錄質(zhì)量與效率（一）及時記錄：避免“回憶式”記錄護理操作完成后，立即在護理記錄單上簡要記錄（如“10:00輸液完成，患者無不適”），避免下班后集中回憶，減少遺漏或錯誤。（二）結(jié)構(gòu)化模板：規(guī)范與效率的平衡使用醫(yī)院電子病歷中的護理記錄模板（如“入院護理記錄模板”“日常護理記錄模板”），按項目填寫，節(jié)省時間；但需根據(jù)患者實際情況調(diào)整，避免照搬模板（如患者有特殊過敏史，需在模板中添加）。（三）法律意識：規(guī)避潛在風險記錄患者的主訴（如“患者訴‘胸痛’”）而非自己的判斷（如“患者胸痛”）；記錄護理措施的執(zhí)行情況（如“已告知患者禁止下床活動”）及患者的反饋（如“患者表示配合”）；遇到異常情況（如患者自行拔除管道），立