護(hù)理工作記錄規(guī)范及范本一、護(hù)理工作記錄的重要性護(hù)理工作記錄是護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是醫(yī)療護(hù)理文件的核心組成部分。其價(jià)值體現(xiàn)在三個(gè)層面：（一）法律與規(guī)范依據(jù)根據(jù)《護(hù)士條例》《醫(yī)療護(hù)理文件書寫規(guī)范》等要求，護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛中界定責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)。例如，患者因輸液反應(yīng)引發(fā)爭(zhēng)議時(shí)，完整的輸液時(shí)間、藥物名稱、患者反應(yīng)及處理記錄可直接證明護(hù)理操作的合規(guī)性。（二）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的載體通過(guò)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，護(hù)理團(tuán)隊(duì)可回溯護(hù)理過(guò)程，分析問題（如壓瘡預(yù)防措施是否有效、患者對(duì)健康教育的接受度），從而優(yōu)化護(hù)理方案。（三）醫(yī)護(hù)患溝通的重要工具護(hù)理記錄是醫(yī)生了解患者護(hù)理細(xì)節(jié)的主要途徑（如患者對(duì)藥物的耐受情況、飲食攝入情況），也是患者及家屬獲取護(hù)理信息的重要渠道（如出院指導(dǎo)的書面依據(jù)）。二、護(hù)理工作記錄的核心規(guī)范（一）基本原則：六“性”要求1.客觀性：以事實(shí)為依據(jù)，記錄患者的主訴、體征及護(hù)理操作，避免主觀判斷。例如，應(yīng)寫“患者訴‘頭痛，呈脹痛，能忍受’”，而非“患者頭痛很嚴(yán)重”。2.真實(shí)性：記錄內(nèi)容必須與實(shí)際護(hù)理行為一致，不得偽造或篡改。如未執(zhí)行的醫(yī)囑不得記錄為“已執(zhí)行”。3.準(zhǔn)確性：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、數(shù)值（如體溫36.5℃、血壓120/80mmHg），避免模糊表述（如“患者有點(diǎn)發(fā)燒”應(yīng)改為“患者體溫37.8℃”）。4.及時(shí)性：護(hù)理操作完成后30分鐘內(nèi)記錄，病情變化時(shí)立即記錄（如患者突然出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)在處理的同時(shí)或處理后立即記錄）。5.完整性：涵蓋患者從入院到出院的全流程護(hù)理內(nèi)容，不得遺漏關(guān)鍵信息（如過(guò)敏史、特殊用藥的觀察）。6.規(guī)范性：遵循醫(yī)院規(guī)定的記錄格式（如電子病歷模板、手寫記錄的字跡清晰），使用24小時(shí)制時(shí)間（如14:30而非下午2:30）。（二）內(nèi)容規(guī)范：應(yīng)記什么？護(hù)理記錄的內(nèi)容需圍繞“患者需求”與“護(hù)理行為”展開，核心包括：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、診斷（如“患者張三，男，70歲，住院號(hào)____，床號(hào)302，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期”）。2.護(hù)理評(píng)估：入院時(shí)的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、自理能力（如ADL評(píng)分80分，部分自理）、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（如Braden評(píng)分12分，中度風(fēng)險(xiǎn)）、營(yíng)養(yǎng)狀況（如體重55kg，BMI19.8）等。3.護(hù)理措施：執(zhí)行的醫(yī)囑（如“遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入治療，指導(dǎo)患者藥粉深入深部氣道，屏氣10秒后漱口”）、基礎(chǔ)護(hù)理（如“晨晚間護(hù)理：協(xié)助患者洗臉、刷牙，整理床單位”）、專科護(hù)理（如“胸腔閉式引流護(hù)理：觀察引流液顏色為淡紅色，量約50ml，水柱波動(dòng)正?！保?.病情觀察：患者的癥狀（如“咳嗽較前減輕，痰量減少至每日10ml，呈白色黏痰”）、體征（如“呼吸頻率由22次/分降至18次/分，血氧飽和度由92%升至96%”）、心理狀態(tài)（如“患者因擔(dān)心病情反復(fù)，情緒焦慮，給予心理疏導(dǎo)后情緒緩解”）。5.患者反應(yīng)：護(hù)理操作后的患者感受（如“靜脈穿刺后患者訴局部無(wú)疼痛”）、藥物不良反應(yīng)（如“給予青霉素輸液后10分鐘，患者出現(xiàn)皮疹，立即停止輸液，通知醫(yī)生，給予氯雷他定口服，30分鐘后皮疹消退”）。6.溝通與教育：與患者及家屬的溝通內(nèi)容（如“向患者家屬講解慢性阻塞性肺疾病的長(zhǎng)期氧療注意事項(xiàng)：低流量吸氧2L/min，每日15小時(shí)以上”）、患者及家屬的反饋（如“家屬表示理解，能復(fù)述氧療方法”）。7.特殊情況：患者的異常情況（如“患者夜間自行拔除胃管，立即報(bào)告醫(yī)生，重新置管并固定，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)管道重要性”）、交接班重點(diǎn)（如“患者今日需做胸部CT檢查，已告知家屬陪同”）。（三）格式規(guī)范：怎么記才標(biāo)準(zhǔn)？1.結(jié)構(gòu)化記錄：使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理記錄單（如電子病歷中的“護(hù)理記錄”模塊），按項(xiàng)目填寫（如“生命體征”“護(hù)理措施”“病情觀察”等），避免隨意書寫。2.術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“主訴”“現(xiàn)病史”“醫(yī)囑執(zhí)行”），避免口語(yǔ)化（如“打針”應(yīng)改為“靜脈穿刺”，“吃藥”應(yīng)改為“口服藥物”）。3.時(shí)間格式：采用24小時(shí)制（如“08:00”“16:30”），記錄護(hù)理操作的具體時(shí)間（如“09:00給予生理鹽水250ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注”）。4.簽名規(guī)范：記錄完成后，簽署護(hù)理人員全名及職稱（如“護(hù)士：王五（護(hù)師）”），電子記錄需使用電子簽名。5.修改規(guī)范：如需修改記錄，應(yīng)使用紅筆在原記錄上劃線（保持原內(nèi)容可辨），標(biāo)注修改時(shí)間及修改人（如“____10:30修改人：趙六”），不得涂抹或撕毀記錄。（四）常見誤區(qū)：應(yīng)避免的錯(cuò)誤1.主觀判斷：如“患者肯定是因?yàn)闆]按時(shí)吃藥才病情加重”（應(yīng)改為“患者訴昨日未服用降壓藥，今日血壓升至150/95mmHg”）。2.遺漏關(guān)鍵信息：如未記錄患者的過(guò)敏史（如“患者對(duì)青霉素過(guò)敏”），導(dǎo)致后續(xù)用藥風(fēng)險(xiǎn)。3.重復(fù)記錄：如護(hù)理記錄中重復(fù)書寫醫(yī)囑內(nèi)容（如“遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服”已在醫(yī)囑單中記錄，護(hù)理記錄無(wú)需再寫）。4.模糊表述：如“患者情況好轉(zhuǎn)”（應(yīng)改為“患者咳嗽減輕，痰量減少，呼吸頻率恢復(fù)正?！保?。5.延遲記錄：如“昨日的護(hù)理操作今日才記錄”，易導(dǎo)致記憶偏差，影響記錄真實(shí)性。三、護(hù)理工作記錄范本示例（一）入院護(hù)理記錄患者信息：李紅，女，60歲，住院號(hào)____，床號(hào)401，診斷：2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變。入院時(shí)間：____09:00主訴：“多飲、多尿、多食10年，雙下肢麻木1個(gè)月”?，F(xiàn)病史：患者10年前確診2型糖尿病，長(zhǎng)期口服二甲雙胍治療，血糖控制不佳（空腹血糖約8-10mmol/L），1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢麻木，呈對(duì)稱性，未予重視，今日來(lái)院就診。既往史：高血壓病史5年，服用硝苯地平控釋片治療，血壓控制在130/85mmHg左右；無(wú)藥物過(guò)敏史。護(hù)理評(píng)估：體溫36.2℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓135/88mmHg；意識(shí)清楚，精神可；雙下肢皮膚感覺減退，麻木感明顯；ADL評(píng)分90分（輕度依賴）；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分18分（無(wú)風(fēng)險(xiǎn)）；空腹血糖9.2mmol/L。護(hù)理計(jì)劃：①監(jiān)測(cè)血糖（空腹、餐后2小時(shí)）；②給予糖尿病飲食指導(dǎo)；③遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；④指導(dǎo)患者雙下肢保暖，避免受傷；⑤心理疏導(dǎo)，緩解患者對(duì)并發(fā)癥的焦慮。（二）住院期間日常護(hù)理記錄時(shí)間：____10:00護(hù)理措施：①晨晚間護(hù)理：協(xié)助患者洗臉、刷牙，整理床單位；②血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖8.5mmol/L，記錄并告知醫(yī)生；③飲食指導(dǎo)：向患者講解糖尿病飲食原則（如控制主食量、避免高糖食物），患者表示理解；④藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予二甲雙胍腸溶片0.5g口服，患者按時(shí)服用。病情觀察：患者訴雙下肢麻木感較昨日減輕，無(wú)其他不適；精神狀態(tài)良好，能主動(dòng)配合護(hù)理。（三）病情變化專項(xiàng)記錄時(shí)間：____14:30病情變化：患者突然出現(xiàn)頭暈、心悸，測(cè)血壓110/70mmHg，脈搏100次/分，血糖3.8mmol/L（低血糖）。處理措施：①立即給予50%葡萄糖注射液20ml口服；②通知醫(yī)生；③監(jiān)測(cè)血糖：15:00血糖升至5.6mmol/L，患者頭暈、心悸癥狀緩解；④向患者及家屬講解低血糖的誘因（如未按時(shí)進(jìn)食、藥物過(guò)量）及處理方法（如立即服用糖塊）。醫(yī)生反饋：醫(yī)生查看患者后，調(diào)整二甲雙胍劑量為0.5g，每日2次。（四）出院護(hù)理記錄出院時(shí)間：____10:00出院時(shí)病情：患者雙下肢麻木感明顯減輕，空腹血糖控制在7.0-7.5mmol/L，血壓130/85mmHg；精神狀態(tài)良好，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)。出院指導(dǎo)：①藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍腸溶片0.5g，每日2次，甲鈷胺片0.5mg，每日3次；②飲食：遵循糖尿病飲食原則，定時(shí)定量進(jìn)餐；③運(yùn)動(dòng)：適量運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），避免勞累；④監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血糖1-2次，如有頭暈、心悸等低血糖癥狀，立即服用糖塊并就醫(yī)；⑤隨訪：出院后1個(gè)月到內(nèi)分泌科門診復(fù)查?；颊呒凹覍俜答仯夯颊呒凹覍俦硎纠斫獬鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，能復(fù)述藥物服用方法及低血糖處理措施。四、實(shí)用技巧：提升記錄質(zhì)量與效率（一）及時(shí)記錄：避免“回憶式”記錄護(hù)理操作完成后，立即在護(hù)理記錄單上簡(jiǎn)要記錄（如“10:00輸液完成，患者無(wú)不適”），避免下班后集中回憶，減少遺漏或錯(cuò)誤。（二）結(jié)構(gòu)化模板：規(guī)范與效率的平衡使用醫(yī)院電子病歷中的護(hù)理記錄模板（如“入院護(hù)理記錄模板”“日常護(hù)理記錄模板”），按項(xiàng)目填寫，節(jié)省時(shí)間；但需根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整，避免照搬模板（如患者有特殊過(guò)敏史，需在模板中添加）。（三）法律意識(shí)：規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)記錄患者的主訴（如“患者訴‘胸痛’”）而非自己的判斷（如“患者胸痛”）；記錄護(hù)理措施的執(zhí)行情況（如“已告知患者禁止下床活動(dòng)”）及患者的反饋（如“患者表示配合”）；遇到異常情況（如患者自行拔除管道），立