國家工業(yè)遺產申請書

遺產名稱:

申請單位:

所屬地區(qū):

申報日期:年月日

工業(yè)和信息化部印制

填寫須知

1.填寫本申請書應確保所填資料真實準確。

2.本申請書需用黑色筆書寫或電子方式填寫，要求字跡

清楚。

3.申請單位填寫遺產所有權人。

4.申請聲明末尾務請申請單位法人代表簽名，并加蓋單

位公章。

5.“工業(yè)類別”參考《國民經(jīng)濟行業(yè)分類代碼索引》填

寫代碼，精確到中類（如：水泥、石灰和石膏制造業(yè)，則填

寫C301,涉及工業(yè)類別較多的，可逐項填寫）。

6.本申請書所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。

7.所填事項中涉及授權、委托、批準、獲獎、知識產權

及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項，需附相關佐證材料。

一、國家工業(yè)遺產申報項目推薦表

申請單位

遺產名稱

遺產地址

工業(yè)類別建成年代

部門名徐

申請單位遺

產相關管理負責人

部門情況

聯(lián)系方式（固話）（手機）

遺產核心物項

（1.廠房、車間、作坊、礦場、倉庫、碼頭橋梁道路等生產儲運設施，與工業(yè)

相關的其他生活服務設施及構筑物等；

2.代表性機器設備、生產工具、辦公用具、生活用具、歷史檔案、商標徽章及

文獻、手稿、影像錄音、圖書資料等。）

（以上內容需附相關圖片材料，要求詳見第五部分附件圖片（一）核心物項）

區(qū)域范圍

（遺產本體及周圍劃定實施保護的區(qū)域）

遺產所在地人民政府意見（央企下屬企業(yè)可不填比欄）

（加蓋公章）

年月日

省級工業(yè)和信息化主管部門、有關中央企業(yè)集團公司總部意見

（加蓋公章）

年月日

備注（如推薦的遺產項目涉及保密或敏感內容的需作脫密處理）

二、遺產項目價值描述

（-）歷史價值（遺產項目的建成年代、發(fā)展歷程；在

中國工業(yè)發(fā)展進程或行業(yè)發(fā)展中的地位和作用；與特定人物

及事件關系等）

（-）科技價值（遺產項目在當時社會生產條件下的行

業(yè)影響力、技術水平等典型特征；推動技術變革、行業(yè)發(fā)展

進程中的重要性、創(chuàng)新性及獨特性；對當時形成崇尚科學技

術的人文社會環(huán)境的貢獻等）

（三）社會價值（遺產項目當時的管理制度及管理模式

的主要特點和創(chuàng)新性；對當時社會經(jīng)濟發(fā)展的影響力；所反

映的時代特性和社會風貌；對當時就業(yè)或社會福利的貢獻和

作用；社區(qū)或企業(yè)對其具有的社會認同和歸屬感）

（四）藝術價值（遺產項目生產、生活設施與周邊環(huán)境

所構成的工業(yè)景觀的體量、造型、材質、色彩等工業(yè)美學品

質；規(guī)劃、設計、工程對特定時期工業(yè)風貌的影響；對工業(yè)

審美發(fā)展的貢獻）

三、遺產項目保護利用工作基礎

（一）遺產項目保存現(xiàn)狀（歷次維修、改造情況；核心

物項的完整程度，重建、修復及保存狀況；相關檔案記錄）

（-）遺產項目管理制度（本地政府、相關部門及申報

單位已出臺的涉及工業(yè)遺產保護的有關法律法規(guī)、政策、標

準以及資金、項目支持等情況）

（三）保護利用工作成效（相關工作機制情況；相關保

護利用政策措施次行情況及效果；保護利用的社會和經(jīng)濟效

益）

四、遺產項目保護利用工作計劃

申報國家工業(yè)遺產需編制保護利用工作計劃。計劃應包

括但不限于以下內容：3-5年內工業(yè)遺產項目保護利用的指

導思想、主要原則、目標和任務、工作機制、相關保障措施

等。

五、附件圖片

（一）核心物項

紙質版申報書應包含遺產項目核心物項的現(xiàn)狀與歷史

對比照片，并附保存現(xiàn)狀年代信息、物項歷史名稱和現(xiàn)狀名

稱等說明。

（二）產權證明材料

紙質版申報書應包含能證明遺產所有權歸屬的證明材

料。

（三）其他證明材料

紙質版申報書可包含其他證明材料。主要指與遺產項目

相關的重要歷史文獻、書面材料；工業(yè)景觀、產品、工具、

文化活動以及保護利用活動場景，并附文字說明；能證明其

價值的所獲得的榮譽、獎勵、認證、科學研究成果證明以及

其他資料。

以上電子版圖片需統(tǒng)一編號，jpg格式，像素不低于

350dpio

六、視頻資料（U盤）

為了真實展現(xiàn)遺產項目的整體概況，所包含核心物項