簡介山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師碩士生導師山西省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員中華醫(yī)學會心血管病分會高血壓學組委員中國高血壓聯(lián)盟常務理事山西省老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會主任委員中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會常務委員中華預防醫(yī)學會循證專業(yè)委員會委員山西省心血管防治辦公室副主任《中華高血壓雜志》編委《中國循證心血管醫(yī)學雜志》編委從事臨床醫(yī)學工作40余年第一頁，共四十四頁。難治性高血壓的定義難治性高血壓（頑固性高血壓）（resistanthypertensionRH）在改善生活方式的基礎上，應用了足劑量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。第二頁，共四十四頁。RH關注要點RH診斷流程RH治療流程主要內(nèi)容第三頁，共四十四頁。RH關注要點RH診斷流程RH治療流程主要內(nèi)容第四頁，共四十四頁。RH關注要點一.RH影響因素二.識別和排除假性RH三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH四.降壓治療中的問題第五頁，共四十四頁。

一.RH影響因素

生理因素年齡、高齡家族史

生活因素高鹽攝入肥胖大量飲酒長期吸煙長期焦慮、緊張、疼痛睡眠障礙

第六頁，共四十四頁。

一.RH影響因素

藥物因素長期服用升高血壓的藥物如非甾體類藥物、激素、避孕藥等現(xiàn)服用降壓藥物劑量？時間？合理聯(lián)合？

疾病因素左室肥厚慢性腎病糖尿病老年單純收縮期高血壓

第七頁，共四十四頁。二.識別和排除假性RH1.血壓測量方法不準確常用的三種血壓測量方法：a.診室血壓測量；b.家庭自測血壓；c.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)。第八頁，共四十四頁。a.診室血壓測量:

坐位、非同日測量3次以上血壓；血壓未達標時，建議同時測量雙側上臂血壓；

當兩側血壓相差20mmHg以上時，建議增加雙側下肢血壓的測量。在此基礎上，建議進行進行家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣效應、了解血壓特殊形態(tài).二.識別和排除假性RH第九頁，共四十四頁。

b.家庭自測血壓：

建議新診斷高血壓患者連續(xù)2周；

血壓波動明顯的患者連續(xù)3-7d；

早晚2次、每次3遍，計算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時）診斷標準：家庭自測≥135/85mmHg可診斷；自測血壓表選擇：建議采用上臂式肱動脈全自動血壓表（應通過相關認證）建議患者把全自動血壓表帶到診室，以便檢查患者的測量技術及儀器的準確性。二.識別和排除假性RH第十頁，共四十四頁。c.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標準：全天（24小時）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時監(jiān)測的有效次數(shù)達85%以上為有效檢測。不適宜人群：肥胖者臂圍＞40cm，嚴重失眠，長期夜班者。二.識別和排除假性RH第十一頁，共四十四頁。2.依從性差二.識別和排除假性RH第十二頁，共四十四頁。65%的患者對降壓達標持不關注或無所謂態(tài)度第十三頁，共四十四頁?；颊哒J知中缺失的環(huán)節(jié)：

沒有認識到高血壓與嚴重結局相關第十四頁，共四十四頁。2.依從性差依從性差是多因素問題，應最大限度的提高依從性

處方盡量簡單，選擇長效藥物

增加隨訪頻率，掌握波動規(guī)律

學會自我管理，主動記錄血壓二.識別和排除假性RH第十五頁，共四十四頁。二.識別和排除假性RH3.服用影響血壓的藥物

非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：非甾體類抗炎藥，包括阿司匹林，選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑；

擬交感胺類藥物興奮劑

興奮劑

口服避孕藥

糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素

促紅細胞生成素

天然甘草

中藥成分（麻黃）第十六頁，共四十四頁。二.識別和排除假性RH4.不良生活方式未改善

高鹽

肥胖

大量飲酒、長期吸煙

持續(xù)焦慮抑郁

睡眠障礙第十七頁，共四十四頁。二.識別和排除假性RH5.降壓治療不充分藥物用量不足聯(lián)合方案不合理未使用利尿劑第十八頁，共四十四頁。

睡眠呼吸暫停綜合征；

原發(fā)性醛固酮增多癥；

腎實質(zhì)??；

腎血管性高血壓；

嗜鉻細胞瘤精神心理因素

三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH第十九頁，共四十四頁。常用于繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查內(nèi)容：

血常規(guī)、血糖、血脂、腎功、血鉀；尿常規(guī)、尿鉀、尿鈉；

頸動脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查；

計算體重指數(shù)（BMI）、腎小球濾過率等。

三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH第二十頁，共四十四頁。對懷疑有繼發(fā)性高血壓進行相應的?？茩z查：

腎動脈超聲和CT;

腎上腺CT；

血漿醛固酮、腎素及其比值的測定；

醛固酮抑制或激發(fā)試驗；

血、尿兒茶酚胺測定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤；

皮質(zhì)醇節(jié)律和地塞米松抑制試驗；

呼吸睡眠監(jiān)測；

必要時對患者進行精神心理評估。

三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH第二十一頁，共四十四頁。四.降壓治療中的問題

1.不良生活方式是否矯治2.抗高血壓藥物是否足量3.聯(lián)合降壓是否合理4.利尿劑使用是否充分5.降壓療程是否足夠第二十二頁，共四十四頁。1.矯治不良生活方式

減輕體重：BMI≤24kg/m2;

適度酒精攝入：男性<2杯/d（紅酒<300ml，啤酒<600ml）,女性減半;

限鹽：<6g/d;

高纖維、低脂飲食；

增加體力活動：每日進行50%最大耗氧量強度有氧運動至少30min，且每周盡量多的天數(shù)進行體力活動；

減輕精神壓力，保持心理平衡。第二十三頁，共四十四頁。JuliusS,JClinHypetens2004,6:10-17.ACT研究中，13220例的高血壓患者，平均基線血壓157/95mmHg，采用雅施達4mg/天單藥治療，觀察6周，如果血壓控制不理想，換成雅施達8mg/天，再觀察6周2.抗高血壓藥物是否足量雅施達8mg較4mg進一步顯著降壓第二十四頁，共四十四頁。硝苯地平控釋片30mg治療輕中度高血壓，74%的患者達標未達標的患者加量至60mg治療，51%的患者進一步達標1700例輕中度高血壓患者接受硝苯地平控釋片30mg治療，若未達標，則第3或6周時，可加量至60mg，隨訪20周，達標定義DBP<90mmHg.ClinicalTherapeuticsVol.19,No.,1997患者百分比（%）FOCUS研究進一步證實了足量降壓的意義第二十五頁，共四十四頁。26近年來的大型臨床研究不斷提升

長效CCB在降壓治療中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿劑CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.Β-阻滯劑+利尿劑CCB+ACEIvs.ACEI+利尿劑P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中風險冠心病或心梗風險P=0.0003風險降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.第二十六頁，共四十四頁。27不同劑量苯磺酸左旋氨氯地平對高血壓患者血壓

及大動脈彈性功能和頸動脈粥樣斑塊的影響入選者給予單純苯磺酸左旋氨氯地平治療，療程12周綜上所述，苯磺酸左旋氨氯地平不僅劑量加倍后血壓達標率更佳，而且對血管內(nèi)皮具有保護作用2013年今日藥學

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院510515肱動脈內(nèi)皮依賴性舒展功能：頸動脈內(nèi)中膜厚度；頸動脈粥樣斑塊；脈搏波傳導速度；硬度指數(shù)；增大指數(shù)；壓力-應變彈性系數(shù)；順應性Ac。第二十七頁，共四十四頁。28長效CCB降24h血壓優(yōu)于其他藥物長效CCB心血管獲益證據(jù)明確長效CCB

降低IMT

降低卒中風險證據(jù)明確長效CCB高鈉攝入對療效無影響高鈉抑制RAS活性中國高血壓患者的特點，需要有針對性的降壓方案第二十八頁，共四十四頁。29高效平穩(wěn)長效安全是氨氯地平的有效成分，劑量減半，療效相當t1/2為49.6h，T/P比值85%SI(平滑指數(shù))為0.88不良反應發(fā)生率較絡活喜、波依定和拜新同顯著減少，每日花費節(jié)省超過40%施慧達

五大降壓特點—CCB的優(yōu)化選擇聯(lián)合用藥兼容性好

可與其它四類降壓藥聯(lián)用，有效控制高血壓合并其它危險因素第二十九頁，共四十四頁。3.聯(lián)合降壓是否合理

指南強調(diào)：

選用適當?shù)穆?lián)合方案，能夠針對血壓升高的多種機制進行控制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。

第三十頁，共四十四頁。合理聯(lián)合明顯優(yōu)于單藥加量第三十一頁，共四十四頁。2008澳大利亞指南推薦

基于目前的證據(jù)，RASI＋CCB是最有效的聯(lián)合治療選擇其他常用的聯(lián)合治療還包括RASI＋HTZ第三十二頁，共四十四頁。《2013ESH/ESC動脈高血壓管理指南》第三十三頁，共四十四頁。4.利尿劑使用是否充分?？圃\所一致認為：頑固性高血壓的治療抵抗部分與缺乏或沒有充分利用利尿劑治療有關。第三十四頁，共四十四頁。4.利尿劑使用是否充分考慮到頑固性高血壓的血容量可能會增加，若有噻嗪類藥物的用藥史，阿米洛利的使用會增加治療效果。第三十五頁，共四十四頁。4.利尿劑使用是否充分

阿米洛利（amiloride）上皮鈉通道(ENaC)阻滯劑，間接阻斷醛固酮。Eide等評價阿米洛利對頑固性高血壓的療效，在原有降壓治（有一個利尿劑）的基礎上，再每日加阿米洛利2.5mg的血壓反應。入選38例患者,所有患者基礎水平腎素活性抑制，治療2周，平均血壓下降31±31/15±11mmHg；其中26例用雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑）,收縮壓/舒張壓進一步下降11/4mmHg。Eide:JHypertens.2004，22:2217-2226.第三十六頁，共四十四頁。降壓達標的療程指南強調(diào)：大多數(shù)高血壓患者應根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平，但并非越快越好。中國高血壓防治指南2010年修訂版第三十七頁，共四十四頁。降壓達標的療程

降壓治療，療程要夠；

每日測量血壓，每周隨訪一次；

一月為一療程。第三十八頁，共四十四頁。RH關注要點RH診斷流程RH治療流程主要內(nèi)容第三十九頁，共四十四頁。OBP符合RH診斷標準RH的診斷流程>3種足劑量足療程合理聯(lián)合降壓藥物（包括利尿劑），血壓仍達標排除假性RH

a.血壓測量方法？b.HBP和ABPM白大衣效應？c.治療依從性?d.不良生活方式？e.服用影響血壓的藥物？a.睡眠呼吸綜合征？b.原發(fā)性醛固酮增多癥？c.腎實質(zhì)性高血壓？d.腎血管性高血壓？e.嗜鉻細胞瘤f.心理因素？真性RH鑒別繼發(fā)性改善生活方式選擇調(diào)整適用藥物療效評估是否介入第四十頁，共四十四頁。RH關注要點RH診斷流程RH治療流程主要內(nèi)容第四十一頁，共四十四頁。難治性高血壓

RH的藥物治療流程停用影響血壓的藥物血壓達標？是繼續(xù)目前治療否使用噻嗪類利尿劑？否CCB+RASI+利尿劑（可耐受量）繼續(xù)目前治療是否+醛固酮拮抗劑血壓達標？血壓達標是繼續(xù)目前治療否按照個體情況心率快+α、β受體阻滯劑或β受體阻滯劑心率慢+α受體阻滯劑否+中樞神經(jīng)拮抗劑是繼續(xù)目前治療血壓達標否轉至高血壓?？圃\治（評估藥物治療的合理性、依從性、評估繼發(fā)性高血壓）是繼續(xù)目前治療血壓達標否判斷鈉攝入量（24小時尿鈉）>12g/d，CCB或利尿劑加量6-12g/d，2