2025年醫(yī)院不良事件管理制度一、總則（一）目的為了有效收集、報(bào)告、分析和處理醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的不良事件，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者及員工的生命安全與合法權(quán)益，特制定本。（二）定義醫(yī)院不良事件是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括但不限于醫(yī)療差錯(cuò)、護(hù)理失誤、醫(yī)院感染、跌倒、墜床、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障、藥品不良反應(yīng)、火災(zāi)、盜竊等影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的事件。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。二、不良事件分級(jí)與分類（一）分級(jí)根據(jù)不良事件造成的后果嚴(yán)重程度，將不良事件分為四個(gè)等級(jí)：1.一級(jí)不良事件（警告事件）：指導(dǎo)致患者死亡、永久性功能喪失的事件。2.二級(jí)不良事件（不良后果事件）：指導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重傷害，但未造成死亡或永久性功能喪失的事件，如嚴(yán)重的并發(fā)癥、殘疾等。3.三級(jí)不良事件（未造成后果事件）：指有錯(cuò)誤發(fā)生，但未對(duì)患者造成任何傷害，或雖有傷害但未達(dá)到嚴(yán)重程度的事件。4.四級(jí)不良事件（隱患事件）：指由于不經(jīng)意或及時(shí)的介入行為，未使錯(cuò)誤發(fā)生在患者身上的事件。（二）分類1.醫(yī)療相關(guān)不良事件-診斷治療失誤：包括誤診、漏診、治療方案錯(cuò)誤、手術(shù)操作失誤等。-藥品不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤：如藥品過敏反應(yīng)、用藥劑量錯(cuò)誤、用藥途徑錯(cuò)誤等。-輸血不良反應(yīng)及輸血錯(cuò)誤：如溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、血型不符等。-醫(yī)院感染：包括交叉感染、醫(yī)源性感染等。2.護(hù)理相關(guān)不良事件-跌倒、墜床：患者在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生跌倒或墜床導(dǎo)致受傷。-壓瘡：因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡。-管路滑脫：如導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管等管路意外滑脫。3.醫(yī)療器械相關(guān)不良事件-器械故障：醫(yī)療器械出現(xiàn)故障影響正常使用。-器械使用不當(dāng)：因操作人員使用不當(dāng)導(dǎo)致患者受到傷害。4.公共設(shè)施相關(guān)不良事件-火災(zāi)：醫(yī)院內(nèi)發(fā)生火災(zāi)事故。-水電故障：如停水、停電、漏電等影響醫(yī)療工作正常開展的事件。-電梯故障：電梯運(yùn)行出現(xiàn)故障導(dǎo)致患者或員工被困等情況。5.治安相關(guān)不良事件-盜竊：醫(yī)院內(nèi)發(fā)生財(cái)物被盜事件。-暴力事件：包括患者與患者之間、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的暴力沖突。三、不良事件報(bào)告（一）報(bào)告原則1.主動(dòng)報(bào)告原則：全體工作人員有義務(wù)主動(dòng)報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的不良事件，不得隱瞞或漏報(bào)。2.及時(shí)報(bào)告原則：發(fā)生不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告，以便及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，減少損失和影響。3.真實(shí)準(zhǔn)確原則：報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛報(bào)、瞞報(bào)或篡改。（二）報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)不良事件后-現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，以保障患者的生命安全和身體健康。同時(shí)，及時(shí)向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。-科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，了解事件的發(fā)生經(jīng)過、原因和目前的處理情況。2.填寫報(bào)告表格-事件發(fā)生科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為24小時(shí)內(nèi)）填寫《醫(yī)院不良事件報(bào)告表》。報(bào)告表內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件經(jīng)過、造成的后果、初步原因分析等。3.報(bào)告途徑-網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：醫(yī)院應(yīng)建立不良事件報(bào)告信息系統(tǒng)，科室可通過該系統(tǒng)進(jìn)行在線報(bào)告。-書面報(bào)告：對(duì)于不具備網(wǎng)絡(luò)報(bào)告條件的科室，可填寫紙質(zhì)報(bào)告表，交至醫(yī)院指定的管理部門。-緊急報(bào)告：對(duì)于一級(jí)、二級(jí)不良事件，科室應(yīng)在事件發(fā)生后立即電話報(bào)告醫(yī)院管理部門，隨后補(bǔ)報(bào)書面報(bào)告。（三）報(bào)告激勵(lì)機(jī)制1.為鼓勵(lì)工作人員積極報(bào)告不良事件，醫(yī)院設(shè)立不良事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度。對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件的科室和個(gè)人，給予一定的精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)于因主動(dòng)報(bào)告不良事件而避免了嚴(yán)重后果發(fā)生的科室和個(gè)人，給予重獎(jiǎng)。3.對(duì)于隱瞞、漏報(bào)不良事件的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，將給予嚴(yán)肅批評(píng)和相應(yīng)的處罰。四、不良事件的調(diào)查與分析（一）調(diào)查組織1.醫(yī)院成立不良事件調(diào)查小組，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)部門、設(shè)備管理部門等相關(guān)人員組成。2.對(duì)于不同類型的不良事件，可根據(jù)需要邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家參與調(diào)查。（二）調(diào)查內(nèi)容1.事件發(fā)生的經(jīng)過，包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、事件的具體情況等。2.事件造成的后果，如患者的傷害程度、對(duì)醫(yī)療工作的影響等。3.事件發(fā)生的原因，包括直接原因和間接原因。直接原因是指導(dǎo)致事件發(fā)生的直接因素，如操作失誤、設(shè)備故障等；間接原因是指影響事件發(fā)生的潛在因素，如管理制度不完善、人員培訓(xùn)不足等。4.事件發(fā)生科室及相關(guān)人員的處理措施是否得當(dāng)。（三）調(diào)查方法1.查閱相關(guān)資料，如病歷、護(hù)理記錄、設(shè)備使用記錄等。2.詢問當(dāng)事人和相關(guān)證人，了解事件的真實(shí)情況。3.現(xiàn)場(chǎng)勘查，查看事件發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，檢查設(shè)備、設(shè)施等情況。4.數(shù)據(jù)分析，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，查找事件發(fā)生的規(guī)律和趨勢(shì)。（四）原因分析1.運(yùn)用科學(xué)的分析方法，如魚骨圖、根本原因分析法（RCA）等，對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行深入分析。2.找出導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，而不僅僅是表面原因。根本原因是指那些能夠通過采取措施加以改變或消除的因素。3.分析原因時(shí)，應(yīng)從人員、設(shè)備、材料、方法、環(huán)境等多個(gè)方面進(jìn)行全面考慮。（五）調(diào)查期限一般情況下，調(diào)查小組應(yīng)在接到報(bào)告后的7個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查，并提交調(diào)查報(bào)告。對(duì)于復(fù)雜的不良事件，調(diào)查期限可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過15個(gè)工作日。五、不良事件的處理與改進(jìn)（一）處理措施1.對(duì)患者的處理-根據(jù)患者的傷害程度，及時(shí)采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，以減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。-向患者及家屬做好解釋和溝通工作，爭(zhēng)取患者及家屬的理解和配合。2.對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理-根據(jù)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。-對(duì)于因工作失誤導(dǎo)致不良事件發(fā)生的責(zé)任人，給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分等相應(yīng)的處理。-對(duì)于故意隱瞞、漏報(bào)不良事件的責(zé)任人，給予加重處罰。3.對(duì)科室的處理-對(duì)于不良事件發(fā)生較多的科室，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和管理。-要求科室針對(duì)不良事件進(jìn)行整改，制定切實(shí)可行的整改措施，并限期整改。-對(duì)科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。（二）改進(jìn)措施1.完善管理制度-根據(jù)不良事件調(diào)查分析結(jié)果，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度進(jìn)行全面梳理，找出存在的漏洞和不足之處。-針對(duì)存在的問題，及時(shí)修訂和完善相關(guān)管理制度，如醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、藥品管理、設(shè)備管理等制度。2.加強(qiáng)人員培訓(xùn)-針對(duì)不良事件暴露出的人員素質(zhì)問題，開展有針對(duì)性的培訓(xùn)工作。-培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、技能操作、職業(yè)道德、法律法規(guī)等方面。-定期組織考核，確保培訓(xùn)效果。3.優(yōu)化工作流程-對(duì)容易發(fā)生不良事件的工作流程進(jìn)行優(yōu)化，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高工作效率和質(zhì)量。-建立工作流程的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決流程中存在的問題。4.改善設(shè)備設(shè)施-對(duì)存在安全隱患的設(shè)備設(shè)施進(jìn)行及時(shí)維修和更新。-加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)和管理，確保其正常運(yùn)行。-引進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備設(shè)施，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。（三）持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.建立不良事件持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)制，定期對(duì)不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。2.評(píng)估改進(jìn)措施的實(shí)施效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問題和隱患。3.根據(jù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估結(jié)果，不斷調(diào)整和完善改進(jìn)措施，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。六、不良事件的信息管理與保密（一）信息管理1.醫(yī)院應(yīng)建立不良事件信息數(shù)據(jù)庫，對(duì)不良事件的報(bào)告、調(diào)查、處理等信息進(jìn)行集中管理。2.定期對(duì)不良事件信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告，為醫(yī)院的管理決策提供依據(jù)。3.按照相關(guān)規(guī)定，向上級(jí)主管部門報(bào)送不良事件信息。（二）保密原則1.對(duì)不良事件涉及的患者和工作人員的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得泄露。2.在調(diào)查和處理不良事件過程中，相關(guān)人員應(yīng)遵守保密規(guī)定，不得將調(diào)查情況和處理結(jié)果隨意傳播。3.對(duì)于涉及醫(yī)院商業(yè)秘密和技術(shù)秘密的不良事件信息，應(yīng)采取相應(yīng)的保密措施，防止信息泄露。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立不良事件監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)不良事件管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對(duì)各科室的不良事件報(bào)告、調(diào)查、處理等工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.接受患者及社會(huì)各界的監(jiān)督，對(duì)患者及社會(huì)反映的不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查和處理。（二）考核辦法1.將不良事件管理工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，作為科室和個(gè)人年度考核的重要內(nèi)容。2.考核內(nèi)容包括不良事件報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，調(diào)查處理的規(guī)范性，整改措施的落實(shí)情況等。3.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的