2025年婦科慢性宮頸炎門診病歷書寫范文一、一般項(xiàng)目患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]就診日期：[具體日期]二、主訴反復(fù)白帶增多伴腰骶部疼痛[X]年。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]開始出現(xiàn)白帶增多，呈乳白色黏液狀，有時(shí)為淡黃色膿性，偶有血性白帶。同時(shí)伴有腰骶部疼痛，勞累后或經(jīng)期加重，疼痛程度不一，有時(shí)為隱痛，有時(shí)為墜脹感。曾自行購買外用洗液清洗，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近[X]個(gè)月來，上述癥狀加重，白帶量明顯增多，且伴有異味，故來我院門診就診。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無外地長期居住史，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。婚育史：[結(jié)婚次數(shù)]婚，[生育胎數(shù)]育，順產(chǎn)[順產(chǎn)胎數(shù)]次，人流[人流次數(shù)]次，末次分娩時(shí)間[具體日期]，末次人流時(shí)間[具體日期]。六、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。七、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：118/76mmHg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。2.全身檢查-皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。-耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。3.婦科檢查-外陰：發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛分布正常，皮膚黏膜無破損及潰瘍。-陰道：通暢，黏膜充血，有大量淡黃色膿性分泌物，量多，有異味。-宮頸：肥大，呈糜爛樣改變，約占宮頸面積的2/3，表面可見多個(gè)納氏囊腫，觸之易出血，宮頸外口可見息肉樣贅生物，約0.5cm×0.6cm大小，質(zhì)地較脆。-子宮：前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度好，無壓痛。-附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。八、輔助檢查1.白帶常規(guī)檢查-清潔度：Ⅳ度-白細(xì)胞：+++-滴蟲：陰性-霉菌：陰性-線索細(xì)胞：陰性-胺試驗(yàn)：陰性2.宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）-結(jié)果提示：未見上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞（NILM），炎癥細(xì)胞遮蓋率70%。3.人乳頭瘤病毒（HPV）檢測-高危型HPV檢測：陰性4.陰道鏡檢查-宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)可見醋酸白色上皮，邊界清晰，碘試驗(yàn)部分區(qū)域不著色。5.宮頸活檢-取材部位：宮頸3、6、9、12點(diǎn)處。-病理結(jié)果：慢性宮頸炎，部分區(qū)域可見宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級（CINⅠ）。九、診斷1.慢性宮頸炎-宮頸糜爛樣改變（中度）-宮頸納氏囊腫-宮頸息肉-宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級（CINⅠ）2.陰道炎十、鑒別診斷1.子宮頸癌子宮頸癌也可出現(xiàn)白帶增多、接觸性出血等癥狀，與慢性宮頸炎相似。但子宮頸癌患者的宮頸多表現(xiàn)為菜花狀、潰瘍狀等形態(tài)改變，質(zhì)地硬，觸之易出血。通過宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測及宮頸活檢等檢查可進(jìn)行鑒別。該患者TCT未見上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞，HPV檢測陰性，宮頸活檢結(jié)果為慢性宮頸炎伴CINⅠ，故可排除子宮頸癌。2.宮頸結(jié)核宮頸結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，白帶增多，呈膿性或血性，宮頸外觀可表現(xiàn)為潰瘍、糜爛等。通過結(jié)核菌素試驗(yàn)、宮頸活檢等檢查可進(jìn)行鑒別。該患者無結(jié)核中毒癥狀，宮頸活檢未提示結(jié)核病變，故可排除宮頸結(jié)核。3.淋病奈瑟菌性宮頸炎淋病奈瑟菌性宮頸炎主要表現(xiàn)為膿性白帶增多，伴有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀。通過分泌物涂片及培養(yǎng)查找淋病奈瑟菌可進(jìn)行鑒別。該患者白帶常規(guī)未提示淋病奈瑟菌感染，故可排除淋病奈瑟菌性宮頸炎。十一、治療方案1.藥物治療-陰道局部用藥：-給予保婦康栓，每晚1粒，陰道深部給藥，連續(xù)使用14天。保婦康栓具有行氣破瘀、生肌止痛的作用，可促進(jìn)宮頸糜爛面的愈合，減輕炎癥反應(yīng)。-同時(shí)使用潔爾陰洗液，每晚清洗外陰，保持外陰清潔。-口服藥物：-抗宮炎片，每次6片，每日3次，連續(xù)服用2周?？箤m炎片具有清熱祛濕、化瘀止帶的功效，可改善白帶增多等癥狀。2.物理治療-待藥物治療炎癥控制后，建議患者行物理治療。考慮患者宮頸糜爛樣改變?yōu)橹卸?，且伴有宮頸納氏囊腫及CINⅠ，可選擇冷凍治療。冷凍治療是利用制冷劑產(chǎn)生低溫，使病變組織凍結(jié)、壞死、脫落，以達(dá)到治療目的。一般在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行，治療后需注意保持外陰清潔，避免性生活及盆浴2個(gè)月。3.手術(shù)治療-對于宮頸息肉，建議在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行息肉摘除術(shù)。手術(shù)時(shí)用血管鉗夾住息肉蒂部，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，即可將息肉摘除。摘除的息肉應(yīng)送病理檢查，以排除惡變可能。4.定期復(fù)查-告知患者治療期間應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免性生活。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括婦科檢查、白帶常規(guī)、TCT等，以觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。十二、病情告知向患者詳細(xì)解釋病情，告知其慢性宮頸炎是一種常見的婦科疾病，目前診斷明確，病情相對較輕，但需要積極治療，否則可能會導(dǎo)致病情加重，甚至引起不孕等并發(fā)癥。向患者說明治療方案的選擇依據(jù)及治療過程中的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性?；颊弑硎纠斫獠∏榧爸委煼桨?，愿意積極配合治療。十三、隨訪計(jì)劃1.治療后1個(gè)月電話隨訪，了解患者用藥后癥狀改善情況，有無不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)查。2.治療后3個(gè)月門診隨訪，進(jìn)行婦科檢查、白帶常規(guī)等檢查，評估治療效果，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。3.治療后6個(gè)月門診隨訪，復(fù)查TCT及HPV，了解宮頸病變的轉(zhuǎn)歸情況，如病情穩(wěn)定，可適當(dāng)延