2017年8月護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范主要匯報(bào)內(nèi)容一、護(hù)理文書書寫的基本要求二、護(hù)理記錄中的常見問題三、護(hù)理文件中的法律責(zé)任主要匯報(bào)內(nèi)容一、護(hù)理文書書寫的基本要求二、護(hù)理記錄中的常見什么是護(hù)理文書？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）什么是護(hù)理文書？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的★提高書寫質(zhì)量

★規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的怎樣書寫護(hù)理文書怎樣書寫護(hù)理文書一、護(hù)理文書書寫的基本要求一、護(hù)理文書書寫的基本要求客觀A真實(shí)B準(zhǔn)確C及時(shí)D完整E規(guī)范F一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求客觀A真實(shí)B準(zhǔn)確C及時(shí)D完整E規(guī)范F一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求

護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用黑色中性筆。使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在其右上方或在原處書寫修改內(nèi)容及簽名，每頁修改不得超過三處，每處不超過5個(gè)字。

刮、粘、

涂親們需注意:書寫文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用黑色中性筆一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯記錄者的合法身份

試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字、

誰負(fù)責(zé)記錄者的合法身份一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求明確權(quán)限和職1護(hù)理查體的客觀性2書寫內(nèi)容的完整性3書寫時(shí)間的及時(shí)性5文字表述的準(zhǔn)確性6病情觀察的動(dòng)態(tài)性7護(hù)理措施的專科性一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求48護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性護(hù)理記錄書寫的原則：掌握“做什么寫什么”的原則1護(hù)理查體的客觀性2書寫內(nèi)容的完整性3書寫時(shí)間的及時(shí)性5文字體溫單：體溫單項(xiàng)目：楣欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求體溫單：體溫單項(xiàng)目：一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求體溫單體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。體溫單體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單：

體溫曲線用藍(lán)黑、碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單：

體溫曲線用藍(lán)黑、碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋體溫單：

如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。復(fù)試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時(shí)，均應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)右上方用紅筆寫上“√”

。

體溫單：

如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體體溫單：常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。體溫單：常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00體溫單：脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。體溫單：脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線體溫單：短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

體溫單：短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人體溫單：呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫?，不寫次數(shù)。體溫單：呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨體溫單：應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。大便失禁者，用“*”表示。人工肛門用“☆”表示。體溫單：應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)體溫單：

3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E自行排便一次，灌腸后又排便一次

。體溫單：體溫單：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫24h總量。

血壓、體重的記錄：血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單：

一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)

★臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名，護(hù)士無需簽名。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求★臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。②簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時(shí)填寫并維護(hù)。④非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄：護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄：護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照1.生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。2.病人入院時(shí)，護(hù)士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時(shí)間，藥物治療記錄時(shí)間必須同醫(yī)囑。3.病情欄前面的所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在護(hù)理記錄中不要重復(fù)記錄。護(hù)理記錄單：一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求1.生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。護(hù)理記首次護(hù)理記錄：簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒評(píng)估分值皮膚情況（壓瘡評(píng)估分值）入院后病情一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求首次護(hù)理記錄：簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）一、客觀病情記錄：如為“病人的主觀感受”，必須注明“患者訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。T.P.R.BP，一般不單一記錄，而是集體出現(xiàn)；注意填寫的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求客觀病情記錄：如為“病人的主觀感受”，必須注明“患者訴…”能量化的盡量量化，

如：不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫值；

心慌要記錄脈搏或心率；

呼吸急促或困難要記錄生命體征等。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求能量化的盡量量化，一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求不要用模糊不清的詞或概念如：夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說明。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求不要用模糊不清的詞或概念一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題：患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題：患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)只有醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫告知患者…….護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予（或執(zhí)行）二級(jí)護(hù)理。改飲食治療也是一樣一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求只有醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫告知患者…….一、護(hù)理文書書手術(shù)前護(hù)理記錄：擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化等一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求手術(shù)前護(hù)理記錄：擬行手術(shù)名稱一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求手術(shù)后護(hù)理記錄：麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷（與術(shù)前有較大區(qū)別的）患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)、病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求手術(shù)后護(hù)理記錄：麻醉方法、手術(shù)方法一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本死亡護(hù)理記錄：是指對(duì)死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，動(dòng)態(tài)反映患者病情演變的過程，如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間—“經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時(shí)幾分”一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求死亡護(hù)理記錄：是指對(duì)死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄病重(病危)患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。病情欄內(nèi)客觀記錄患者24小時(shí)病情變化、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求病重(病危)患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危每班記錄患者的病情，病情變化隨時(shí)記錄，詳細(xì)記錄體溫、脈搏、血壓、疼痛評(píng)估等生命體征，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重（病危）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映的特點(diǎn)。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求每班記錄患者的病情，病情變化隨時(shí)記錄，詳細(xì)記錄體溫、脈搏、血二、護(hù)理記錄中的常見問題二、護(hù)理記錄中的常見問題二、護(hù)理記錄中的常見問題時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化二、護(hù)理記錄中的常見問題時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。二、護(hù)理記錄中的常見問題采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)模糊不清。?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對(duì)性護(hù)理措施、未及時(shí)落實(shí)并記錄實(shí)際效果。二、護(hù)理記錄中的常見問題醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)三、護(hù)理文件中的法律責(zé)任問題三、護(hù)理文件中的法律責(zé)任問題①對(duì)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作為直接證據(jù)、原始證據(jù)。②為了應(yīng)付檢查或彌補(bǔ)差錯(cuò)、缺點(diǎn)，重新抄寫或更改醫(yī)療護(hù)理文件，破壞了其原始性及真實(shí)性。三、護(hù)理文件中的法律責(zé)任問題①對(duì)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作為直接證據(jù)、原③護(hù)理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與病歷醫(yī)囑單上簽字時(shí)間不相符。④在非搶救時(shí)間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。⑤對(duì)某些檢查、治療中患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，護(hù)士未明確告知等。三、護(hù)理文件中的法律責(zé)任問題③護(hù)理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與病歷醫(yī)囑單上簽字時(shí)間不相符。三、護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！沒有被記錄即沒有發(fā)生！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每將最好的服務(wù)送給病人；將最完整的記錄留給自己。將最好的服務(wù)送給病人；THANKYOU謝謝大家THANKYOU謝謝大家2017年8月護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范主要匯報(bào)內(nèi)容一、護(hù)理文書書寫的基本要求二、護(hù)理記錄中的常見問題三、護(hù)理文件中的法律責(zé)任主要匯報(bào)內(nèi)容一、護(hù)理文書書寫的基本要求二、護(hù)理記錄中的常見什么是護(hù)理文書？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。包括：體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）什么是護(hù)理文書？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的★提高書寫質(zhì)量

★規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)目的怎樣書寫護(hù)理文書怎樣書寫護(hù)理文書一、護(hù)理文書書寫的基本要求一、護(hù)理文書書寫的基本要求客觀A真實(shí)B準(zhǔn)確C及時(shí)D完整E規(guī)范F一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求客觀A真實(shí)B準(zhǔn)確C及時(shí)D完整E規(guī)范F一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求

護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用黑色中性筆。使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在其右上方或在原處書寫修改內(nèi)容及簽名，每頁修改不得超過三處，每處不超過5個(gè)字。

刮、粘、

涂親們需注意:書寫文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用黑色中性筆一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯記錄者的合法身份

試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字、

誰負(fù)責(zé)記錄者的合法身份一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求明確權(quán)限和職1護(hù)理查體的客觀性2書寫內(nèi)容的完整性3書寫時(shí)間的及時(shí)性5文字表述的準(zhǔn)確性6病情觀察的動(dòng)態(tài)性7護(hù)理措施的?？菩砸?、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求48護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性護(hù)理記錄書寫的原則：掌握“做什么寫什么”的原則1護(hù)理查體的客觀性2書寫內(nèi)容的完整性3書寫時(shí)間的及時(shí)性5文字體溫單：體溫單項(xiàng)目：楣欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求體溫單：體溫單項(xiàng)目：一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求體溫單體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。體溫單體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。體溫單患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單：

體溫曲線用藍(lán)黑、碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單：

體溫曲線用藍(lán)黑、碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋體溫單：

如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。復(fù)試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時(shí)，均應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)右上方用紅筆寫上“√”

。

體溫單：

如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體體溫單：常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。體溫單：常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00體溫單：脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。體溫單：脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線體溫單：短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

體溫單：短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人體溫單：呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫?，不寫次數(shù)。體溫單：呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨體溫單：應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。大便失禁者，用“*”表示。人工肛門用“☆”表示。體溫單：應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)體溫單：

3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E自行排便一次，灌腸后又排便一次

。體溫單：體溫單：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫24h總量。

血壓、體重的記錄：血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單：

一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。長(zhǎng)

★臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名，護(hù)士無需簽名。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求★臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“?、倥R時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。②簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí)，與護(hù)理記錄要吻合。③皮試結(jié)果及時(shí)填寫并維護(hù)。④非搶救時(shí)間，不得執(zhí)行開頭醫(yī)囑。⑤有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求①臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄：護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求護(hù)理記錄：護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照1.生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。2.病人入院時(shí)，護(hù)士據(jù)病情立即采取的措施可同入院時(shí)間，藥物治療記錄時(shí)間必須同醫(yī)囑。3.病情欄前面的所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在護(hù)理記錄中不要重復(fù)記錄。護(hù)理記錄單：一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求1.生命體征要記錄完整，病人主訴要與醫(yī)生病歷首程一致。護(hù)理記首次護(hù)理記錄：簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒評(píng)估分值皮膚情況（壓瘡評(píng)估分值）入院后病情一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求首次護(hù)理記錄：簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽性癥狀和體征）一、客觀病情記錄：如為“病人的主觀感受”，必須注明“患者訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。T.P.R.BP，一般不單一記錄，而是集體出現(xiàn)；注意填寫的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求客觀病情記錄：如為“病人的主觀感受”，必須注明“患者訴…”能量化的盡量量化，

如：不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫值；

心慌要記錄脈搏或心率；

呼吸急促或困難要記錄生命體征等。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求能量化的盡量量化，一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求不要用模糊不清的詞或概念如：夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說明。一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求不要用模糊不清的詞或概念一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題：患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題：患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)只有醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫告知患者…….護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予（或執(zhí)行）二級(jí)護(hù)理。改飲食治療也是一樣一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求只有醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫告知患者…….一、護(hù)理文書書手術(shù)前護(hù)理記錄：擬行手術(shù)名稱病情和心理狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化等一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求手術(shù)前護(hù)理記錄：擬行手術(shù)名稱一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求手術(shù)后護(hù)理記錄：麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷（與術(shù)前有較大區(qū)別的）患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)、病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求手術(shù)后護(hù)理記錄：麻醉方法、手術(shù)方法一、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本死亡護(hù)理記錄：是指對(duì)死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，動(dòng)態(tài)反映患者病情演變的過程，如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。應(yīng)重點(diǎn)敘